楊璇等

[摘要] 目的 評價多巴胺和去甲腎上腺素對感染性休克患者肝腎功能的影響，為選擇血管活性藥物提供科學(xué)依據(jù)。 方法 選取2013年1月～2014年6月收治的182例感染性休克患者，隨機分為多巴胺（DA）組102例和去甲腎上腺素（NE）組80例，比較兩組患者24 h尿量、肌酐清除率（CCr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血氨（NH3）、總膽紅素（TBiL）等肝腎功能相關(guān)指標。 結(jié)果 兩組治療后24 h的尿量多于治療前（P<0.05），CCr及BUN高于治療前（P<0.05），且DA組改善較NE組明顯（P<0.05）。兩組治療后24 h的ALT、NH3及TBiL均低于治療前（P<0.05），且DA組改善較NE組明顯（P<0.05）。 結(jié)論 DA和NE均能在短期內(nèi)改善感染性休克患者的肝腎功能，DA效果優(yōu)于NE，DA和NE對后期預(yù)后的影響有待進一步研究。

[關(guān)鍵詞] 多巴胺；去甲腎上腺素；感染性休克；肝功；腎功

[中圖分類號] R631+.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）11（c）-0052-04

[Abstract] Objective To evaluate influnce of dopamine and noradrenaline on liver and kidney function of patients with infectious shock and provide foundation for use of vasoactive agent. Methods 182 patients with infectious shock treated from February 2013 to June 2014 were selected and randomly divided into dopamine（DA）group（102 cases）and noradrenaline（NE）group（80 cases）.Liver and kidney function indexes including 24 hours urine volume，CCr，BUN，ALT，NH3，TBiL in two groups were compared. Results 24 hours urine volume in two groups after treatment was more than that before treatment respectively（P<0.05），CCr and BUN in two groups after treatment was higher than that before treatment respectively（P<0.05），DA group improved obviously compared with NE group（P<0.05）.ALT，NH3 and TBiL in two groups after treatment of 24 hours was lower than that before treatment respectively（P<0.05），DA group improved obviously compared with NE group（P<0.05）. Conclusion DA and NE can improve the function of liver and kidney of infected patients with shock in the short term，the effect of DA is better than NE，Long-term effects of DA and NE on liver and kidney function need further study.

[Key words] Dopamine；Noradrenaline；Infectious shock；Liver function；Kidney function

微生物及其毒素引起的嚴重感染，通過影響微循環(huán)導(dǎo)致的組織細胞缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭的臨床綜合征，稱為感染性休克（infectious shock，IS）。作為感染的嚴重并發(fā)癥，IS有較高的發(fā)病率和病死率，早期血管活性藥物的應(yīng)用是治療IS的重要手段，而其中去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）是應(yīng)用最廣泛的兩種。當(dāng)前臨床上普遍認為NE在促進血流動力、改善微循環(huán)、維持血壓方面效果優(yōu)于DA，更適用于IS患者[1]。隨著IS研究的深入，對血管活性藥物的選擇越來越慎重，有研究認為DA和NE會加重休克患者肝臟、腎臟缺血，而柳國強等[2]認為NE和DA能改善休克患者的肝腎功能。本研究主要評價NE和DA對休克患者肝腎功能的影響，為選擇血管活性藥物提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月～2014年6月收治的182例IS患者，男性151例，女性31例，平均年齡（40.1±13.2）歲，平均體重（67.2±12.8） kg，平均基礎(chǔ)收縮壓（78.2±10.6） mm Hg，平均尿量（166.0±108.0） ml/min，所有患者均依據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會感染性休克臨床診斷標準》診斷。將所有患者分為兩組，其中DA組102例，男81例，女21例，平均年齡（38.6±10.5）歲，平均體重（65.8±10.4） kg，平均基礎(chǔ)收縮壓（77.2±11.0） mm Hg，平均尿量（165.3±95.2） ml/min；NE組80例，男70例，女10例，平均年齡（41.4±12.6）歲，平均體重（68.1±9.6） kg，平均基礎(chǔ)收縮壓（80.2±9.6） mm Hg，平均尿量（167.3±101.2） ml/min。納入標準：①有明確的感染灶和致病菌；②有全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)；③感染性血象，出現(xiàn)體溫>38.5℃或<35.0℃；④出現(xiàn)組織循環(huán)障礙，如尿量<0.5 ml/（h·kg）；⑤收縮壓<90 mm Hg或舒張壓<60 mm Hg。排除標準：①已使用過NE或DA等血管活性藥物或其他影響循環(huán)系統(tǒng)藥物；②有NE和DA過敏史；③患有如嚴重貧血、低血壓等其他嚴重基礎(chǔ)疾病。兩組的性別、年齡、體重等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

實驗經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，參與患者家屬需簽署知情同意書。NE組采用NE作為血管活性藥物，根據(jù)患者體質(zhì)決定用量，參考標準為2 μg/（kg·min）；DA組采用DA作為血管活性藥物，參考用量為0.02 μg/（kg·min）。兩組患者均輔以抗生素治療及其他支持治療手段，一旦NE和DA最大用量仍無法糾正休克狀態(tài)，加用其他血管活性藥物如腎上腺素和血管加壓素急救，但將患者從研究對象中剔除。

1.3 肝腎功能監(jiān)測

患者留置尿管，保留并記錄患者24 h尿量，同時測定治療前和應(yīng)用血管活性藥物后24 h患者UCr、BCr、CCr、BUN等指標來評價腎功能改善情況，其中CCr計算公式為：CCr=（UCr/BCr）×尿量（ml/min）。治療前和應(yīng)用血管活性藥物后24 h測定患者ALT、NH3、TBiL等指標評價DA和NE對肝功能的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)錄入采用雙錄差錯，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

IS對患者危害較大，是重癥醫(yī)學(xué)科的主要死因，Pande等[3]報道10年間IS病死率為64.8%，且無顯著下降趨勢，發(fā)病危險人群為嚴重感染患者、嬰幼兒、大手術(shù)后等。IS病死患者死因主要為多器官功能衰竭，合并衰竭器官越多，病死率越高。IS導(dǎo)致器官功能衰竭的病理學(xué)基礎(chǔ)尚不明確，有理論認為微生物或產(chǎn)生的毒素等侵入患者循環(huán)系統(tǒng)，激活患者的各種細胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生細胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各種器官，導(dǎo)致器官灌注不足，組織細胞缺血、缺氧，最終造成代謝紊亂、功能障礙[4]。IS早期應(yīng)用血管活性藥物是改善重要臟器灌注、循環(huán)，拮抗組織器官功能衰竭，降低病死率的重要步驟。趙陽等[5]的研究顯示，應(yīng)用血管活性藥物后，IS急性肝腎衰竭進程得到顯著抑制，肝腎功能相關(guān)指標有顯著提升。當(dāng)前DA和NE是臨床最常用的休克升壓的血管活性藥物，但其對臟器微循環(huán)、改善臟器的作用有爭議，本研究通過觀察嚴重IS患者DA、NE應(yīng)用后24 h患者肝腎功能指標的變化，來評價DA和NE對肝腎功能的短期影響。

本研究顯示，應(yīng)用DA治療IS患者24 h后，尿量、CCr、BUN等腎功能相關(guān)指標顯著提高，提示在短期效果中DA能有效改善腎功能。相關(guān)研究認為DA增加尿量和CCr的作用依賴于心排血量的增加，心排血量增加后腎臟灌注改善，尿量增加[6]。顏默磊等[7]研究認為，DA的利尿機制可能與抑制腎小管上皮細胞Na+-K+-ATP酶釋放有關(guān)，減少腎小管對鈉的重吸收，使小管液中的Na+濃度明顯增加，減少水重吸收，從而導(dǎo)致利尿和促進Na+排泄有關(guān)。有研究顯示，小劑量DA應(yīng)用對腎血流的影響可能與腎臟血流重新分布，增加腎皮質(zhì)和內(nèi)髓血流，而減少外髓血流有關(guān)。盡管低劑量DA被廣泛應(yīng)用于增加尿量，但其利尿作用仍有爭議，尿量增加本身并不等同于改善腎功能，對于休克患者過度利尿有可能加重腎灌注不足，這對急性腎衰竭可能有害，因為外髓層是代謝活躍區(qū)，血流減少容易引起缺血，即DA增加利尿的同時也增加髓質(zhì)氧耗[8]。

黃順偉等[9]的研究結(jié)果顯示，NE治療IS，不會損害腎功能，甚至可以改善腎功能，大劑量NE雖然可誘發(fā)急性腎衰竭，但NE只有直接注入腎動脈才會導(dǎo)致急性腎衰竭，且誘導(dǎo)急性腎衰竭劑量是普通用量的2倍以上，而臨床劑量的NE靜脈注射并無此作用。根據(jù)藥理學(xué)相關(guān)理論，NE作為α-受體激動劑，在收縮血管升壓的同時增加血管阻力，減少組織灌注，但由于IS患者與人體正常循環(huán)狀態(tài)不同，在休克導(dǎo)致的血管非正常擴張下，NE可通過增加外周循環(huán)阻力升高血壓，從而增加臟器血液循環(huán)來改善臟器功能。王玉華等[10]的研究認為，靜脈注射NE升高血壓，同時通過壓力感受器反射性降低腎交感活性，引起腎血管擴張。動物研究表明，NE對腎血流量的影響還通過引起腎入球小動脈和出球小動脈收縮，其中對后者的影響大于前者，從而提高腎小球灌注壓和有效濾過壓，增加尿量等指標。本研究顯示，在臨床應(yīng)用中，NE仍可用作IS的血管活性藥物，但單獨應(yīng)用NE對腎功能指標的改善不及DA。

與腎功能的改善相類似，DA和NE對IS患者肝功能均有一定的改善作用，各組指標均值變化達到顯著水平，同時DA組指標的變化高于NE組，提示在肝臟功能改善短期效果中，DA效果優(yōu)于NE。相關(guān)研究顯示，DA能增加肝臟血流灌注，糾正肝小竇的缺血、缺氧狀態(tài)，同時能促進腸系膜功能，增加門靜脈回流，從而改善患者肝功能[11]，從短期肝腎功能的改善看，DA效果優(yōu)于NE。在IS患者的治療中，NE在維持血壓方面有更大優(yōu)勢，如一項臨床實驗顯示，在面對在頑固性低血壓，即使充分輸液后DA也很難糾正，實驗中200多例應(yīng)用NE作為血管活性藥物后，結(jié)果顯示NE可有效升高血壓而不引起心功能惡化，0.01～3 μg/（kg·min）劑量的NE可以有效改善大部分休克患者的血流動力學(xué)參數(shù)。黃英姿等[12-14]的研究結(jié)果證實，NE作為強效血管收縮劑，對補液和DA無效的頑固性低血壓依然有效，其認為NE的升壓效果可能與NE增強心功能的同時伴冠狀動脈血流增加促進心肌舒張功能改善，降低心肌耗氧量，對改善休克后衰竭的循環(huán)功能更有益有關(guān)，這種升壓效果可與DA效果相輔，共同改善休克患者的臟器灌注[15-17]。

雖然DA和NE在改善休克患者血流動力學(xué)和肝腎功能的效果方面有細微差異，但DA、NE聯(lián)合應(yīng)用改善IS患者微循環(huán)和肝腎功能比單一應(yīng)用效果更好，一項研究觀測術(shù)前、恢復(fù)自然位、術(shù)畢及術(shù)后24 h，DA聯(lián)合NE治療的IS患者HR、MAP、CR、BUN等指標提升較應(yīng)用單一血管活性藥物顯著[18]。聯(lián)合應(yīng)用的機制可能為：NE和NA在收縮靜脈血管、增加心臟輸出、改善主要臟器灌注方面有協(xié)同作用，從而通過增加腎血漿流量、腎小球濾過率來恢復(fù)腎功能，同時DA和NE聯(lián)合用藥可能增加患者MAP的作用更顯著，且能有效預(yù)防單獨應(yīng)用NE時的負面效應(yīng)[19-20]。由于各種客觀的條件，本研究對DA和NE對IS患者影響觀察時間較短，在后續(xù)研究中考慮增加樣本量和觀測時間，以評價DA和NE對IS患者臟器功能、總死亡率等遠期預(yù)后的影響

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（收稿日期：2014-10-17 本文編輯：李亞聰）

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（收稿日期：2014-10-17 本文編輯：李亞聰）