中耳膽脂瘤開放式改良乳突根治術(shù)后不干耳的治療

王 進(jìn)，何 躍，文麗麗

·臨床論著·

中耳膽脂瘤開放式改良乳突根治術(shù)后不干耳的治療

王 進(jìn)，何 躍，文麗麗

目的 總結(jié)中耳膽脂瘤開放式改良乳突根治術(shù)后不干耳的治療體會。方法 回顧性分析2008年1月～2012年12月66例中耳膽脂瘤患者的臨床資料，男36耳，女30耳，年齡9～54歲，均行開放式改良乳突根治術(shù)，以術(shù)耳干耳時(shí)間為標(biāo)志，對術(shù)腔的轉(zhuǎn)歸預(yù)后進(jìn)行隨訪。結(jié)果 54耳術(shù)后1個(gè)月內(nèi)干耳，術(shù)腔上皮化。余12耳術(shù)腔反復(fù)長肉芽、流膿，經(jīng)刮除肉芽、地塞米松磷酸鈉注射液反復(fù)灌洗術(shù)腔、氯霉素地塞米松紗條換藥，2個(gè)月內(nèi)干耳，術(shù)腔上皮化。此12例患者年齡在16～33歲，而其余54例極少數(shù)位于該年齡段。結(jié)論 開放式改良乳突根治術(shù)后不干耳主要發(fā)生于青年中耳膽脂瘤患者，其實(shí)質(zhì)為肉芽生長型，肉芽刮除及預(yù)防對干耳很重要。

中耳；膽脂瘤；乳突根治術(shù)；不干耳；預(yù)后

中耳膽脂瘤為臨床常見疾病，耳流膿、聽力下降及鼓膜穿孔為其特點(diǎn)，依據(jù)病變擴(kuò)展范圍，患者可出現(xiàn)面癱、迷路炎、耳后骨膜下膿腫以及腦膜炎、硬膜下膿腫、腦膿腫等顱內(nèi)外并發(fā)癥。手術(shù)干預(yù)可阻止病變發(fā)展進(jìn)程，干耳以及最大程度的聽力重建為手術(shù)最終目的。既往我科對該類患者行改良乳突根治術(shù)后術(shù)耳仍然長期流膿，其原因主要在于術(shù)者對耳科解剖不熟悉，面神經(jīng)嵴太高引流不暢，上鼓室前隱窩以及后鼓室未打開致使病灶殘留所致。但筆者發(fā)現(xiàn)，即使標(biāo)準(zhǔn)開放式改良乳突根治術(shù)(上鼓室前隱窩以及后鼓室打開，面神經(jīng)嵴很低)后仍然可能存在術(shù)后長期流膿者，本研究對此進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2008年1月～2012年12月本科收治中耳膽脂瘤手術(shù)患者66耳，其中男36耳，女30耳，年齡9～54歲；鼓膜緊張部大穿孔10耳，松弛部穿孔32耳，緊張部后上邊緣性穿孔24耳；外耳道頂壁下塌6耳，后壁下塌4耳。純音測聽均為混合性耳聾，骨導(dǎo)500～2000 HZ平均40～45 dB,氣骨導(dǎo)差25～30 dB。術(shù)前出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中面癱3耳，感音神經(jīng)聾2耳。顳骨CT示52耳病變位于上鼓室、后鼓室、鼓竇及乳突，14耳病變還累及中鼓室。66耳中，5耳外半規(guī)管被膽脂瘤侵蝕。所有病例手術(shù)均由同一術(shù)者完成，采用標(biāo)準(zhǔn)開放式改良乳突根治術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻，耳內(nèi)徑路，切開皮膚、皮下，向前直至外耳道后壁，向上暴露顳肌及筋膜、耳上肌，電刀沿顳線及骨性外耳道口后壁切開，向上向后向前剝離，充分暴露乳突骨質(zhì)、篩區(qū)、外耳道前上棘，沿2點(diǎn)至8點(diǎn)(左耳)或11點(diǎn)至4點(diǎn)(右耳)位切開外耳道后壁皮膚，暴露鼓膜，向前掀起耳道鼓膜瓣，進(jìn)入鼓室，見鼓索神經(jīng)(必要時(shí)可切斷)，暴露錘骨柄、中鼓室病變，磨開鼓竇、上鼓室外側(cè)壁，并沿著病變向前暴露砧骨短突、錘砧關(guān)節(jié)、錘骨頭及上鼓室前隱窩；向后磨開乳突，向上至中顱窩底。病變范圍廣、聽骨不能保留的，則斷骨橋，磨低面神經(jīng)嵴，清除病灶，顳肌筋膜或軟骨覆蓋上中鼓室及鼓竇外側(cè)，與乳突腔隔開，顳肌筋膜內(nèi)置殘余鼓膜內(nèi)側(cè)，覆蓋軟骨上。明膠海綿、碘紡紗條填塞術(shù)腔。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后7 d開始換藥，均采用氯霉素地塞米松紗條每日換藥。

1.4 隨訪 對患者術(shù)后效果進(jìn)行跟蹤隨訪。每例患者換藥4～5次后出院，予以口服青霉素類抗生素、咽鼓管纖毛活性劑(歐龍馬滴劑-仙璐貝)。每隔3～4 d門診換藥1次。見術(shù)腔光滑較干燥時(shí)，叮囑患者自行將氯霉素地塞米松液滴入術(shù)耳，2次/d，3～4滴/次，每周門診復(fù)查1次。見術(shù)腔干燥上皮化，則停止復(fù)查；見術(shù)腔長紅色肉芽、術(shù)腔潮濕流膿時(shí)，則予以處理。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見 術(shù)前面癱3耳，術(shù)中見膽脂瘤侵蝕面神經(jīng)錐段及水平段，緊貼神經(jīng)表面剝凈膽脂瘤上皮，并磨開面神經(jīng)垂直段骨質(zhì)，地塞米松磷酸鈉注射液浸泡術(shù)腔，顳肌筋膜覆蓋裸露面神經(jīng)。術(shù)前外半規(guī)管骨質(zhì)侵蝕5耳，術(shù)中見膜半規(guī)管暴露，取小塊顳肌填塞。52耳膽脂瘤累及上鼓室、后鼓室、鼓竇、乳突，14耳還累及中鼓室。3例鼓竇天蓋硬腦膜暴露，但未見腦脊液流出。

2.2 術(shù)后隨訪 54耳1個(gè)月內(nèi)干耳、術(shù)腔上皮化。余12耳術(shù)腔反復(fù)長肉芽，經(jīng)刮除肉芽、地塞米松磷酸鈉注射液反復(fù)灌洗、氯霉素地塞米松紗條換藥，口服青霉素類抗生素、咽鼓管纖毛活性劑，2個(gè)月內(nèi)干耳，術(shù)腔上皮化。此12例患者年齡在16～33歲，其余54例患者極少數(shù)位于該年齡段，主要為40歲以上或者兒童和少年。

3 討論

中耳膽脂瘤不同于慢性中耳炎，具有病程長、侵襲性強(qiáng)、破壞廣的特點(diǎn)，患者就診時(shí)均有不同程度的聽力下降，伴或不伴有眩暈，極少數(shù)患者以周圍性面癱[1]、腦膜刺激征就診?；颊咧卸环置谖锍侍厥獾某粑?。顳骨CT[2]提示乳突腔氣房消失、骨質(zhì)硬化、中耳乳突腔被密度均勻的軟組織占據(jù)，聽小骨、外半規(guī)管呈不同程度的破壞，少數(shù)病例面神經(jīng)水平段錐曲段受累、乙狀竇前壁破壞、天蓋骨質(zhì)缺如。

中耳膽脂瘤手術(shù)目的為干耳，在此基礎(chǔ)上盡可能一期進(jìn)行聽力重建。而術(shù)后不干耳對患者而言可能以為手術(shù)沒做好，而對醫(yī)生而言則應(yīng)明確不干耳原因。開放性乳突根治術(shù)后不干耳原因，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道主要有以下幾種[3]：病變清除不徹底(上鼓室前隱窩沒有打開、后鼓室暴露不充分)；面神經(jīng)嵴磨得不夠低，致引流不充分；外耳道口未成型，通風(fēng)受阻；耳屏耳甲腔軟骨暴露形成軟骨膜炎；換藥時(shí)未遵循無菌措施，將術(shù)腔外細(xì)菌帶至術(shù)腔；換藥時(shí)小紗條殘留，異物感染；換藥時(shí)使用非敏感抗生素[4]。對于以上不干耳原因，可以采取加強(qiáng)顳骨解剖、術(shù)中依據(jù)解剖標(biāo)志清除病灶、磨低面神經(jīng)嵴，剔除可見軟骨、選用氯霉素或新霉素?fù)Q藥、嚴(yán)格無菌操作等措施加以解決。另有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，術(shù)中及術(shù)后耳內(nèi)鏡的應(yīng)用，有利于發(fā)現(xiàn)一些“死角”，如上鼓室前隱窩、后鼓室竇等的病變，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者認(rèn)為結(jié)合顯微鏡應(yīng)用，可值得臨床嘗試。

本研究對66耳行開放式改良乳突根治術(shù)，12耳術(shù)后長期流膿。回顧12耳手術(shù)，均遵循標(biāo)準(zhǔn)開放式改良乳突根治術(shù)原則，乳突輪廓化，術(shù)中打開上鼓室前隱窩、后鼓室，磨除前拱柱，上鼓室前隱窩前壁與外耳道前壁平齊，面神經(jīng)嵴磨得也很低，病灶清除均很徹底，氯霉素地塞米松磷酸鈉紗條無菌換藥，均未發(fā)生耳廓軟骨膜炎，但是術(shù)后這些患者術(shù)腔易長肉芽，長期流膿，反復(fù)刮除反復(fù)長。結(jié)合患者較年輕(16～33歲)，考慮是否與其代謝旺盛相關(guān)，或者這類患者基因構(gòu)型不同于常人，需要臨床進(jìn)一步的驗(yàn)證。盡管如此，臨床以解決問題為主，筆者思考該病與難治性鼻竇炎相似，即經(jīng)過正規(guī)圍手術(shù)期治療及手術(shù)規(guī)范操作，術(shù)后仍然長期鼻腔流膿。依據(jù)這種情況，筆者認(rèn)為該類型中耳炎可稱為“難治性膽脂瘤型中耳炎”。其不干耳原因可能與免疫狀態(tài)、基因構(gòu)型不同有關(guān)，處理以預(yù)防肉芽產(chǎn)生為主。筆者采取刮除肉芽后，每日地塞米松磷酸鈉5 ml浸泡術(shù)腔5 min，氯霉素地塞米松磷酸鈉紗條術(shù)腔換藥，口服青霉素類抗生素、咽鼓管纖毛活性劑，患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)均干耳。

在未來臨床研究中，對“難治性膽脂瘤型中耳炎”患者基因型差異進(jìn)行分析，將更有助于該病進(jìn)一步的認(rèn)識。

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Treatment of wet ear in patients with middle ear cholesteatoma after modified open radical mastoidectomy

Wang Jin,He Yue,Wen Lili

Department of Otolaryngology,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

Objective To summarize the treatment of wet ear in patients with middle ear cholesteatom after modified open radical mastoidectomy.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 66 patients with middle ear cholesteatoma;the patients all underwent modified open radical mastoidectomy during the period from Jan.,2008 to Dec.,2012,of whom there were 36 ears from male and 30 ones from female,and they were from 9 to 54 years old;follow-up was made to the prognosis till their ears turned dry.Results 54 ears of 66 ones turned dry with the epithelization in the operation cavity in a month after the operation.While the left 12 ears had more treatment due to repeated growth of granulation in the operation cavity and pyorrhea,including scrapping,repeated cavity lavage with dexamethasone sodium phosphate injection and dressing changes with gauze of mixed chloramphenicol and dexamethasone;and at last these ears turned dry with epithelization in operation cavity.The 12 ears came from 12 cases who were aged between 16 to 33 years,while other 54 cases were fewer at this age range.Conclusions Wet ear after modified open radical mastoidectomy mainly occurs in young cases with middle ear cholesteatom due to the growth of granulation;it is important to scrip the granulation and to make proper prevention.

middle ear;cholesteatoma;radical mastoidectomy;wet ear;prognosis

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻喉科

R 739.61

A

1004-0188(2014)06-0621-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.016

2013-08-16)