丁 楠 王 芳，＊ 簡啟亮 王沛麗

1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（730030）；2.甘肅省康泰醫(yī)院

近年來，女性不孕癥的發(fā)病率逐年升高，已引起了各國學(xué)者的廣泛關(guān)注，其發(fā)病率因國家、民族和地區(qū)的不同存在一定的差異，我國女性不孕癥的發(fā)病率為7%～10%［1］。雖然引起女性不孕癥的原因各不相同，但解脲支原體（Uu）和沙眼衣原體（Ct）作為導(dǎo)致女性不孕的常見病原體，其引發(fā)的泌尿生殖系感染極易導(dǎo)致尿道炎、慢性宮頸炎、絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、繼發(fā)性流產(chǎn)等常見疾?。?］，進(jìn)而致使女性不孕癥的發(fā)生，所以探討兩者感染與女性不孕癥的相關(guān)性具有重要的臨床意義。雖然許多學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，但在臨床工作過程中，尋找女性不孕癥病因時(shí)是否需要對(duì)Uu和Ct感染進(jìn)行排查尚存在很多分歧。為了明確Uu和Ct感染與女性不孕的相關(guān)性，本研究對(duì)國內(nèi)外發(fā)表過的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，旨在為臨床的診治提供客觀證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入的文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究。①試驗(yàn)組為不孕婦女，原發(fā)性不孕為排除男方原因引起的不孕后，未避孕性生活至少1年未妊娠者［1］；繼發(fā)性不孕為生育或流產(chǎn)≥1年，正常性生活未避孕而1年未孕者；排除先天性生殖道畸形、內(nèi)分泌因素、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位等非感染性因素。對(duì)照組為正常生育的女性。②試驗(yàn)組與對(duì)照組有明確的年齡階段限制。③文獻(xiàn)的內(nèi)容既包括Uu感染，又包括Ct感染，且這兩個(gè)指標(biāo)在同一篇文獻(xiàn)中同時(shí)檢測(cè)。④對(duì)兩者的感染具有相同的檢測(cè)方法，都采用PCR試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。⑤檢測(cè)標(biāo)本均來源于女性宮頸分泌物。⑥結(jié)果中有OR值或通過數(shù)據(jù)可以計(jì)算出OR值。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表或文獻(xiàn)質(zhì)量較差的論文。②未提供明確的原始數(shù)據(jù)或者原始數(shù)據(jù)不充分。③實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M中得到的數(shù)據(jù)既有Uu和Ct的感染，同時(shí)又有其他病原體的感染，數(shù)據(jù)為幾種病原體混合感染的數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行分離。④實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M不孕女性年齡分組過多，無法提取統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。⑤排除綜述或者摘要類文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法及資料提取

1.2.1 檢索方法 對(duì)2000～2014年的中國知網(wǎng)以及維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫和PubMed等外文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面檢索。中文檢索詞選擇女性不孕癥、Uu、Ct，英文檢索詞為infertility、Ureaplasma urealyticum、Chlamydia trachomatis。中文檢索詞將Uu替換成解脲支原體，英文檢索詞將Ureaplasma urealyticum替換成mycoplasma urealyticum進(jìn)行擴(kuò)大檢索，并在互聯(lián)網(wǎng)上查找已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2.2 資料提取 由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)估檢索到的文獻(xiàn)研究質(zhì)量，有不同看法時(shí)雙方協(xié)調(diào)達(dá)成一致，必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)人員進(jìn)行相關(guān)方面的指導(dǎo)。逐篇仔細(xì)閱讀檢索到的研究題目和摘要，把明顯不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行初次剔除；對(duì)相關(guān)性高的文章進(jìn)行全文閱讀，進(jìn)一步剔除初篩后不符合要求或質(zhì)量較差的文獻(xiàn)；再次對(duì)篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)的解讀與分析，嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)確定本研究最終納入文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

meta分析應(yīng)用紐卡斯?fàn)枺滋A量表（NOS）［3］對(duì)所選文獻(xiàn)從病例的選擇、可比性、結(jié)局和暴露3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。此表以☆代表分值，滿分為9顆☆，5～9顆☆為相對(duì)高質(zhì)量的文章［4］。本文采用該表，每個(gè)方面有下設(shè)的若干評(píng)價(jià)條目，當(dāng)下設(shè)的條目符合要求時(shí)以☆表示，其中可比性一項(xiàng)最高可獲得2☆。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.3軟件對(duì)所納入的研究進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。因納入的文獻(xiàn)為分類變量資料，故以比值比（OR）為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算OR合并值及95%CI。

1.4.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 利用Revman5.3提供的Mantel－Haenszel檢驗(yàn)法對(duì)所納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以I2表示各文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性。一般認(rèn)為I2在0～40%時(shí)表示異質(zhì)性可以忽略不計(jì)，30%～60%時(shí)表示存在一定程度的異質(zhì)性，50%～90%時(shí)說明有較明顯的異質(zhì)性，75%～100%表明異質(zhì)性顯著，需探討異質(zhì)性來源，考慮進(jìn)行亞組分析、meta回歸，甚至放棄 meta分析［5］。

1.4.2 分析模型的選擇 模型的選擇取決于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果和效應(yīng)量變異的理論假設(shè)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且I2＜40%，可認(rèn)為理論效應(yīng)量是固定的，此時(shí)合并效應(yīng)量時(shí)可以選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.1）并且I2＞50%，合并效應(yīng)量時(shí)可采取隨機(jī)效應(yīng)模型［5］。其中隨機(jī)效應(yīng)模型將研究間的變異因子作為校正權(quán)重，雖可信區(qū)間變寬，但其結(jié)果比固定效應(yīng)模型結(jié)果更加穩(wěn)定可靠。

1.4.3 敏感性分析 即通過改變納入標(biāo)準(zhǔn)、排查低質(zhì)量研究或采取不同的統(tǒng)計(jì)方法，觀察meta分析結(jié)果的變化情況，以考察其穩(wěn)定性。若處理后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明敏感性低，結(jié)果可靠；若結(jié)果發(fā)生較大變化，說明敏感性高，結(jié)果的穩(wěn)定性差，此時(shí)提示存在潛在偏倚的因素，需進(jìn)一步分析偏倚的來源，下結(jié)論時(shí)需格外謹(jǐn)慎。

1.4.4 偏倚的控制 當(dāng)研究結(jié)果顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，可以利用RevMam5.3軟件自動(dòng)生成的漏斗圖觀察是否存在偏倚并分析存在偏倚的可能原因。其精度隨樣本量的增加而逐漸增加，其變化范圍隨著精度的增加而逐漸變窄，即小樣本研究精度低，分布在漏斗圖的底部呈對(duì)稱排列，大樣本的研究精度高，分布在漏斗圖的頂部，并且向中間集中［6］。

2 結(jié)果

2.1 檢索

根據(jù)本研究制定的檢索策略共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)181篇，其中英文文獻(xiàn)49篇，中文文獻(xiàn)132篇。通過仔細(xì)閱讀文章題目和摘要，排除其中的139篇文獻(xiàn)，從中篩選出41篇擬納入本次研究。再通過仔細(xì)閱讀相關(guān)度高的文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除了28篇不符合要求的文獻(xiàn)，其中16篇文獻(xiàn)并未完全利用PCR試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，4篇文獻(xiàn)沒有Uu和Ct的混合感染，4篇數(shù)據(jù)無法進(jìn)行分離提取，2篇研究對(duì)象不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，1篇研究目的為其他，1篇為綜述類文獻(xiàn)。最后納入13個(gè)病例對(duì)照研究文獻(xiàn)［7－19］。

2.2 納入研究的特點(diǎn)

13個(gè)納入的研究均為病例對(duì)照研究，合計(jì)女性不孕病例3760例，對(duì)照組病例1199例，文獻(xiàn)為2000～2014年7月之間發(fā)表。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均＞5☆，文獻(xiàn)質(zhì)量可靠。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的具體資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 meta分析

2.3.1 Uu感染與女性不孕的相關(guān)性 單純Uu感染人群的研究顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)df＝12，P＝0.04，I2＝45%，提示各文獻(xiàn)間存在一定程度的異質(zhì)性，故考慮選取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析［5］。各研究結(jié)果OR值合并后為6.41（95%CI：4.85～8.47），提示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)漏斗圖可見各組研究數(shù)據(jù)不完全分布在中心線的兩側(cè)，提示所納入的文獻(xiàn)存在有一定的發(fā)表性偏倚。見圖1。

2.3.2 Ct感染與女性不孕癥的相關(guān)性 單純Ct感染時(shí)異質(zhì)性檢驗(yàn) Chi2＝15.22，df＝12，P＝0.23（P＞0.1），I2＝21%（I2＜40%），因此采用固定效應(yīng)模型來分析。OR值合并后為6.76［95%CI（5.33，8.58），P＜0.001］，提示試驗(yàn)組和對(duì)照組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漏斗圖顯示13組數(shù)據(jù)圍繞中心線大致對(duì)稱排列，表明雖有一定的發(fā)表性偏倚，但偏倚不明顯，對(duì)合并效應(yīng)量的影響可以忽略。見圖2。

圖1 單純Uu感染與女性不孕相關(guān)性的比較

圖2 單純Ct感染與女性不孕癥相關(guān)性的比較

2.3.3 Uu合并Ct感染與女性不孕癥的相關(guān)性Uu合并Ct感染時(shí)異質(zhì)性檢驗(yàn)：Chi2＝15.88，df＝12，P＝0.20（P＞0.1），I2＝24%（I2＜40%），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示OR值合并后為10.74（95%CI：6.87～16.81），提示試驗(yàn)組和對(duì)照組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Uu合并Ct感染時(shí)與女性不孕癥有更高的相關(guān)性。從漏斗圖中可以看到13組數(shù)據(jù)沒有沿中心線對(duì)稱排列，散布在中心線的兩側(cè)，說明所納入的研究存在發(fā)表性偏倚。見圖3。

圖3 Uu合并Ct感染對(duì)女性不孕癥相關(guān)性的比較

3 討論

Uu是一類沒有細(xì)胞壁的原核微生物，它通常在人體的泌尿生殖系統(tǒng)中寄生著，當(dāng)人體免疫機(jī)制受損低下時(shí)，引起泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生慢性持續(xù)性感染，引起陰道炎、宮頸炎等常見炎癥，繼續(xù)上行感染可引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、附件炎及盆腔炎，即受精的微環(huán)境發(fā)生了不利于妊娠的變化，繼而引起女性不孕［20］。除此，Uu還能夠損傷精子的運(yùn)動(dòng)力，使精子不能夠順利到達(dá)輸卵管形成受精卵［20］。另外，它還可以附著在細(xì)胞的表面，通過特殊結(jié)構(gòu)在宿主細(xì)胞受體上黏附，釋放毒性物質(zhì)，引起細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，使免疫系統(tǒng)激活并干擾胚胎植入，進(jìn)而導(dǎo)致女性不孕［21］。Ct是另外一種常見的特殊病原體，因其發(fā)病隱匿、癥狀不明顯，故常常導(dǎo)致感染遷移，它的反復(fù)感染可引起宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎，造成輸卵管堵塞，從而使輸卵管黏膜發(fā)生粘連，如果持續(xù)感染未得到及時(shí)診治，將可能發(fā)生輸卵管積水，這些都能夠使受精卵無法著床，從而致使婦女無法妊娠［22］。

女性生殖道Uu和Ct感染是女性非淋菌性尿道炎（NGU）的主要病原體，是導(dǎo)致女性不孕的危險(xiǎn)因素，各國學(xué)者對(duì)兩者感染的研究已進(jìn)行很深入的探討。目前，對(duì)于是否有必要在不孕患者中排查Uu和Ct感染尚存在一定的分歧。在臨床診療過程中有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)只常規(guī)排查其中的一種感染，而有些機(jī)構(gòu)認(rèn)為沒有必要排查兩者的感染。本文通過meta分析的方法對(duì)收集的多個(gè)臨床研究進(jìn)行分析和總結(jié)，旨在得到一個(gè)可靠的結(jié)論，為臨床工作提供一定的證據(jù)。通過對(duì)Uu、Ct、（Uu＋Ct）三者的感染與女性不孕癥的meta分析，可以看出，單純Uu感染和單純的Ct感染均與女性不孕癥有較高程度的相關(guān)性，而當(dāng)兩者合并感染時(shí)，引起女性患不孕癥的概率更高，約為正常人群的10.74倍，是引起女性不孕的顯著高危因素。故在臨床工作中，為了更好地尋找女性不孕癥產(chǎn)生的病因，應(yīng)當(dāng)對(duì)Uu、Ct感染加以重視。

由于在納入文獻(xiàn)時(shí)剔除了較多單一研究的文獻(xiàn)，在一定程度上增加了偏倚的發(fā)生，在單純Uu感染meta分析時(shí)的偏倚可能的原因有：①納入文獻(xiàn)的質(zhì)量存在不同程度的差異；②剔除了較多只有單一感染的研究；③納入文獻(xiàn)中的病例年限和地區(qū)不同。因此需要有更多高質(zhì)量的大樣本相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)結(jié)論進(jìn)行更進(jìn)一步的驗(yàn)證。在（Uu＋Ct）感染meta分析時(shí)偏倚的可能原因：①納入文獻(xiàn)的質(zhì)量參次不齊；②文獻(xiàn)選取病例的年限和地區(qū)不同導(dǎo)致；③各納入文獻(xiàn)病例數(shù)的不同導(dǎo)致Uu和Ct感染的混合數(shù)據(jù)對(duì)分析有一定的影響。此外，由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)偏少且病例數(shù)量較小，存在一定程度的選擇性偏倚和測(cè)量性偏倚。因此期待有更多大樣本的高質(zhì)量相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的分析，為臨床工作提供更加堅(jiān)實(shí)可靠的證據(jù)。

［1］ 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：369.

［2］ Dhawan B，Malhotra N，Sreenivas V，et al.Ureaplasma serovars ＆their antimicrobial susceptibility in patients of infertility ＆genital tract infections［J］.Indian J Med Res.2012，136（6）：991－996.

［3］ Wells GA，Shea B，O＇Connell D，et al.The Newcastle－Ottawa Scale（NOS）for assessing the quality of the quality of nonrandomised studies in meta－analyses［EB／OL］.［2012－06－15］.http：／／www.ohri.ca／programs／clinical＿epidemiology／oxford.asp.

［4］ Stang A.Critical evaluation of the Newcastle－Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta－analyses［J］.Eur J Epidemiol，2010，25（9）：603－605.

［5］ 劉續(xù)保，王素萍.臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：126－132.

［6］ 王家良.循證醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：61－62.

［7］ 林向榮，魏平，陳曉燕.Uu和沙眼衣原體感染與女性不孕癥發(fā)生的相關(guān)性分析［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（4）：440－441.

［8］ 陶真蘭，王雄，陳德和.Uu和沙眼衣原體感染與女性不孕的相關(guān)性［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（9）：1603.

［9］ 許曉清，利慧珍，江光明.沙眼衣原體和Uu對(duì)育齡女性感染情況分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2007，13（3）：287－289.

［10］ 黃朝暉，王豐，劉志輝，等.不孕婦女生殖道沙眼衣原體和Uu的感染分析［J］.江南大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，2（1）：107－109.

［11］ 包珊，楊舒盈.不孕癥婦女感染沙眼衣原體、Uu的臨床分析［J］.中國婦幼保健，2009，24（9）：1247－1248.

［12］ 黃小艷，王亞萍.不孕癥婦女的沙眼衣原體與Uu檢測(cè)［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，31（1）：112－114.

［13］ 陳暖，彭學(xué)宏，李粉蓮.沙眼衣原體和Uu感染與不孕癥的相關(guān)性［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（11）：1937.

［14］ 孫少青.Uu和沙眼衣原體感染與女性不孕的相關(guān)性分析［J］.中國婦幼保健，2009，24（26）：3676－3677.

［15］ 張?zhí)m英，王成瑜.不孕癥婦女Uu、沙眼衣原體感染的臨床分析［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2002，10（12）：744－745.

［16］ 劉余音.Uu及沙眼衣原體感染導(dǎo)致婦女不孕不育的臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（19）：78－79.

［17］ 劉睦宇，何造雄.女性不孕與支原體、衣原體感染的關(guān)系［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2004，10（10）：114－115.

［18］ 駱曉鶯.生殖道Uu和沙眼衣原體感染與女性不孕的相關(guān)性研究［J］.中國基層醫(yī)藥，2010，17，（21）：2887－2888.

［19］ 程細(xì)祥.女性不孕與解脲脲原體和沙眼衣原體感染的相關(guān)性研究［J］.試驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，28（6）：563－564.

［20］ 李麗霞.女性不孕與Uu和沙眼衣原體感染的關(guān)系［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2009，9，（8）：1588.

［21］ 張磊，劉瑾，趙曉嵐.解脲脲原體、抗心磷脂抗體與反復(fù)自然流產(chǎn)間關(guān)系的研究［J］.中國婦幼保健，2010，25（29）：4270－4271.

［22］ 張紅燁，陸金春，黃宇烽.沙眼衣原體熱休克蛋白與女性不孕的研究進(jìn)展［J］.生殖與避孕，2004，24（2）：113－117.