馬戈，張秀來，余華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，杭州市 310009）

JCI標準下營養(yǎng)評估工作實踐

馬戈，張秀來*，余華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，杭州市 310009）

營養(yǎng)評估是國際聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）評審重點關(guān)注內(nèi)容。由于其評審準備期間需克服營養(yǎng)評估內(nèi)涵定義不明、評估流程不確定、篩查標準不統(tǒng)一、營養(yǎng)師缺乏、工作落實難度大等五大難點，它又被列為JCI評審標準二十項最難通過條目。為保證營養(yǎng)評估全面達標，醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)專家討論、院外學(xué)習(xí)、文獻分析及院內(nèi)實驗等方法后，采取成立營養(yǎng)支持小組、標準化營養(yǎng)評估流程、明確篩查標準、授權(quán)營養(yǎng)資質(zhì)、開展宣教與督察等工作，在評審工作中成功獲得高分。

營養(yǎng)評估;JCI;評審

營養(yǎng)是醫(yī)療界近年來逐漸關(guān)注的影響患者診治結(jié)果的重要因素。通過早期發(fā)現(xiàn)患者存在的營養(yǎng)問題，及時給予干預(yù)措施，可以進一步促進患者康復(fù)。在國外醫(yī)療行業(yè)中，營養(yǎng)評估已成為診療的常規(guī)工作，很多醫(yī)院管理標準將營養(yǎng)評估納入測量要素。其中，要求最高的被譽為“全球醫(yī)院最高標準”的JCI標準。為切實做好營養(yǎng)評估工作，醫(yī)院參照JCI標準逐步推進營養(yǎng)評估工作，并取得很好的成果，在2013年JCI評審認證中，獲得評審專家的高度肯定并高分通過評審，其工作經(jīng)驗值得與同仁分享。

1 標準出處及難點分析

JCI標準中營養(yǎng)評估的測量條目屬病人評估（AOP）章節(jié)，標準要求將營養(yǎng)評估納入初次評估，由有資質(zhì)的人員制定篩查/評估標準，有資質(zhì)的醫(yī)師對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行評估后給予營養(yǎng)干預(yù)，必要時將病人轉(zhuǎn)診，使其得到進一步評估和治療。

獲取JCI評審標準后，醫(yī)院即成立評審辦公室，下設(shè)各研討小組，著重學(xué)習(xí)、分析評審標準及如何快速、有效開展相關(guān)工作的方法。其中，由營養(yǎng)師、行政人員、臨床醫(yī)師、護理人員以及中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會成員組成的營養(yǎng)研討小組全面負責(zé)營養(yǎng)評估標準的研究。在經(jīng)過反復(fù)學(xué)習(xí)、演練及模擬試驗后，營養(yǎng)研討小組總結(jié)出開展營養(yǎng)評估的五大難點。

1.1 營養(yǎng)評估內(nèi)涵的定義

營養(yǎng)評估涉及兩個概念:營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險。營養(yǎng)不良是指因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響［1－2］。營養(yǎng)風(fēng)險為現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)不利的臨床結(jié)局的機會，是指與營養(yǎng)因素有關(guān)的臨床并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險，與臨床結(jié)局密切相關(guān)［3－4］。營養(yǎng)不良是患者現(xiàn)有的營養(yǎng)狀況，而營養(yǎng)風(fēng)險是指評估現(xiàn)況及對未來治療影響，二者所指階段不同，評估意義也不同。因此，在營養(yǎng)評估工作開展之前，必須明確JCI標準中營養(yǎng)評估的具體含義，是指評估患者營養(yǎng)不良狀況，還是探討預(yù)后結(jié)果的營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2 評估流程的確定

評估流程是開展營養(yǎng)評估工作的指導(dǎo)框架，框架搭建得是否科學(xué)、與評審標準是否契合，直接關(guān)系到營養(yǎng)評估得分的高低。但遺憾的是，JCI評審標準對此并無詳細說明，僅要求營養(yǎng)評估包含初次評估和再次評估，至于如何啟動初次評估、初次評估后是否啟動營養(yǎng)干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)怎樣實施、再次評估應(yīng)如何落實、初次評估與再次評估有何區(qū)別等問題均無詳細說明。因此，構(gòu)建完全契合JCI評審標準的評估流程，成為開展營養(yǎng)評估工作的難點之一。

1.3 篩查標準的選擇

營養(yǎng)評估的核心是營養(yǎng)篩查，篩查標準的選擇關(guān)系到營養(yǎng)評估的準確性以及營養(yǎng)干預(yù)的及時性和正確性。對于營養(yǎng)篩查，世界各地營養(yǎng)衛(wèi)生研究機構(gòu)已開發(fā)并公布了許多工具和方法，如主觀評定法、微營養(yǎng)評定法、雙能源X線吸收法以及檢驗指標等，可以說各具千秋，各有側(cè)重點。但過多的篩選標準導(dǎo)致:全球研究者們對反映不同人群或住院患者的營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險篩查的“金標準”方案并未達成共識［5］。由此，帶來了備戰(zhàn)JCI評審的核心難題:選擇何種篩查標準才能切實反映患者的營養(yǎng)狀況。

1.4 營養(yǎng)師的缺乏

營養(yǎng)師在我國奇缺的狀況是普遍現(xiàn)象［6］。至今，我國尚未完全建立符合營養(yǎng)健康事業(yè)發(fā)展要求的職業(yè)營養(yǎng)師隊伍。據(jù)文獻［7］顯示，現(xiàn)階段我國營養(yǎng)師總?cè)藬?shù)4000多人，其中醫(yī)院系統(tǒng)有1700多人，真正受過專業(yè)教育具備營養(yǎng)師資格的僅有390多人。以醫(yī)院為例，作為擁有2000張核定床位、3100名員工的三級甲等綜合醫(yī)院，僅有5名營養(yǎng)師。按照JCI要求，若全院開展營養(yǎng)評估及干預(yù)，5名營養(yǎng)師滿足不了8.8萬出院人次（2012年數(shù)據(jù)）的需求。

1.5 評估工作的“寫”“知”“行”統(tǒng)一

JCl突出的特點是精細化管理，檢查關(guān)注的絕非是文件、臺賬，甚至醫(yī)院的硬件建設(shè)，而是注重醫(yī)院的制度建設(shè)、質(zhì)量的持續(xù)改進［8］，以及“寫”“知”“行”的統(tǒng)一。營養(yǎng)評估作為一項新增醫(yī)療工作，涉及人員多、覆蓋面廣，如何在最短時間內(nèi)達到“寫”“知”“行”的統(tǒng)一，確保評審前4個月病歷資料與現(xiàn)場訪查達到JCI評審標準，是準備工作的又一難題。

2 營養(yǎng)評估具體實施

針對醫(yī)院營養(yǎng)研討小組提出的評審難點，醫(yī)院從以下幾方面?zhèn)鋺?zhàn)JCI營養(yǎng)評估評審。

2.1 成立營養(yǎng)支持小組

成立由營養(yǎng)學(xué)專家、營養(yǎng)師、藥師、重點科室醫(yī)護（監(jiān)護室、急診科、胃腸外科、燒傷科等）組成的臨床營養(yǎng)支持小組，對全院營養(yǎng)工作進行協(xié)調(diào)、監(jiān)督，并提供建議。具體職責(zé):為全院臨床科室營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)支持治療提供技術(shù)咨詢與指導(dǎo)，并承擔(dān)相關(guān)會診工作;組織開展對醫(yī)護人員的臨床營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)支持知識教育和培訓(xùn);定期監(jiān)控營養(yǎng)評估流程、開展院內(nèi)臨床營養(yǎng)支持的分析與合理性評價，提出改進意見。

2.2 標準化營養(yǎng)評估流程

結(jié)合JCI要求，參照中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會《腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南》，以及《國際醫(yī)院管理標準（JCI）中國醫(yī)院實踐指南》，制定營養(yǎng)評估標準作業(yè)流程（SOP）——《營養(yǎng)評估與干預(yù)制度》。通過SOP明確適用范圍、參與評估人員、人員職責(zé)、注意事項、使用表單以及營養(yǎng)評估流程。護士對每一位住院病人給予初次評估，初次結(jié)果告知主管醫(yī)師;主管醫(yī)師對每一位住院病人進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查;營養(yǎng)風(fēng)險篩查過程中發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險病人，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人的實際情況及時決定是否實施營養(yǎng)干預(yù);無營養(yǎng)干預(yù)資質(zhì)的醫(yī)師應(yīng)邀請營養(yǎng)科營養(yǎng)（醫(yī)）師或營養(yǎng)支持小組成員會診，對進一步的營養(yǎng)評估提出干預(yù)方案。給予病人營養(yǎng)干預(yù)后7日內(nèi)，主管醫(yī)師或營養(yǎng)醫(yī)師給予再評估。

2.3 明確營養(yǎng)篩查標準

營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)評估的核心環(huán)節(jié)。為慎重選取篩查標準，經(jīng)過院內(nèi)專家多次討論、院外學(xué)習(xí)、文獻分析及院內(nèi)實踐后［9］，醫(yī)院決定在傳統(tǒng)指標體格指數(shù)（BMI）基礎(chǔ)上，采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）2002年提出的營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）方法作為篩查標準。

NRS2002是由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會于2002年提出并推薦使用的營養(yǎng)篩查工具，也是迄今為止唯一基于128個隨機對照研究（RCT）循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具［10］，其突出特點是能夠前瞻性地動態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀況的變化。它通過分析患者的年齡和疾病嚴重程度，回顧了解營養(yǎng)狀況受損情況（包括BMI或sALB的測定、近期體重變化和進食變化情況），獲得營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分。與其他營養(yǎng)評定工具相比，具有更高的敏感性和特異性，且操作簡單、方便［3，11－13］。值得一提的是，國內(nèi)營養(yǎng)學(xué)科最高學(xué)術(shù)機構(gòu)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會也推薦使用NRS2002［14］，認為它是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥篩選的有用工具。

2.4 授權(quán)營養(yǎng)資質(zhì)

在研讀評審細則及實地訪查臺灣萬芳醫(yī)院、鄭州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等通過JCI評審的醫(yī)院后，了解到JCI評審委員注重的是政策如何制定以及制定后有無嚴格落實，即政策是可根據(jù)醫(yī)院實際情況予以調(diào)整的。因此，醫(yī)院在制度上明確，在本院工作范圍內(nèi)營養(yǎng)資質(zhì)不局限于營養(yǎng)師，任何經(jīng)過正當培訓(xùn)、考核合格的醫(yī)師均具有營養(yǎng)資質(zhì)。具體屬于醫(yī)院認同的營養(yǎng)資質(zhì)授權(quán)有浙江省醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會委員、醫(yī)院營養(yǎng)支持小組成員、參加過國家及省級腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)繼續(xù)教育或完成醫(yī)院醫(yī)務(wù)部組織腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)知識培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師。

2.5 推動營養(yǎng)評估工作落實

醫(yī)院在明確營養(yǎng)評估流程、營養(yǎng)篩選標準、營養(yǎng)資質(zhì)等問題后，具體從三個方面推進營養(yǎng)評估工作。加強培訓(xùn)，由營養(yǎng)支持小組牽頭，營養(yǎng)師對全院醫(yī)護人員進行集中培訓(xùn)，深入科室進行專項培訓(xùn)，制定營養(yǎng)評估要點手冊發(fā)至每位員工，加強JCI營養(yǎng)評估宣教;修改電子病歷系統(tǒng)，減少醫(yī)護工作量，將營養(yǎng)評估、篩查內(nèi)容增至電子病歷入院評估欄目，醫(yī)護人員僅需點擊選項便可獲得最終評估結(jié)果;成立追蹤（Tracer）小組和病歷審查小組，對實際工作及歸檔病歷進行督查，就營養(yǎng)評估相關(guān)問題進行現(xiàn)場訪查、糾錯，提升員工對營養(yǎng)評估的認識。

3 討論

3.1 “思”“行”的改變是備戰(zhàn)過程中最重要的工作

營養(yǎng)評估工作關(guān)注的是患者營養(yǎng)狀況對后續(xù)治療的影響。雖然通過篩選營養(yǎng)風(fēng)險患者并及時給予營養(yǎng)干預(yù)能有效促進患者預(yù)后，但該項工作在實際實施過程中并非易事。究其原因在于臨床醫(yī)護人員對營養(yǎng)評估理解存在偏頗，僅僅認為是吃飯問題，除了增加日常工作量外，并未對臨床工作帶來顯著影響。因此，如何扭轉(zhuǎn)醫(yī)護人員的思想認識，使其更好地落實標準，成為評審過程的重中之重。為此，醫(yī)院制定階段性營養(yǎng)評估宣教計劃，采取宣傳冊、畫報、網(wǎng)絡(luò)資料、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多種宣教途徑，讓員工了解醫(yī)院的規(guī)章制度要求及工作流程，不斷改變醫(yī)護人員舊的觀念;組建追蹤訪查小組（Tracer）團隊，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶隊，模擬JCI評審檢查流程和追蹤法，對臨床科室反復(fù)進行實地檢查，及時督促臨床科室根據(jù)發(fā)現(xiàn)的薄弱點組織學(xué)習(xí)、不斷改進，強化工作落實。最終確保全院員工從思想上改變對營養(yǎng)評估的看法，并能積極主動參與到營養(yǎng)評估中，在評審過程中真正做到“思”“行”一致的要求。

3.2 醫(yī)護人員的參與是制定營養(yǎng)評估方案的關(guān)鍵

營養(yǎng)評估的實施者是臨床醫(yī)護人員，醫(yī)護人員對評估實施方案的好壞具有最高發(fā)言權(quán)。在制定評估標準、評估流程以及評估方案時，不能僅以營養(yǎng)師及行政人員的意見為主，參考臨床醫(yī)護人員的意見會起到事半功倍的效果。評審準備前期，醫(yī)院曾僅參考評審標準及營養(yǎng)師的意見，采用填寫紙質(zhì)營養(yǎng)評估信息表的方法備戰(zhàn)JCI營養(yǎng)評估，雖然標準快速落實到每一個病區(qū)（紙質(zhì)發(fā)至每個病區(qū)），但很快發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)評估參與度低，評估資料收集與統(tǒng)計困難。主要原因在于方案制定時未考慮臨床實際工作，評估工作與日常工作脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)護人員額外工作量增加。對此，醫(yī)院積極組織座談會，聽取并接納臨床一線人員的意見，在電子病歷系統(tǒng)中嵌入營養(yǎng)評估模塊，填寫入院記錄時隨即勾選完成營養(yǎng)評估。該方法不但最大化降低了醫(yī)護人員的額外工作量，更實現(xiàn)了實時監(jiān)控與統(tǒng)計功能，為日后總結(jié)改進工作提供依據(jù)。

3.3 標準化作業(yè)流程（SOP）的建立促進工作有效開展

JCl突出的特點是精細化管理，用具體、明確、可操作的量化標準，取代籠統(tǒng)、模糊的管理要求，改變經(jīng)驗式的管理模式，將量化標準滲透到病人服務(wù)和管理的各個環(huán)節(jié)。整個評審過程10%左右時間用于文檔檢查，其余主要是通過與員工的直接訪談了解制度/流程在整個醫(yī)院實施的一致性和穩(wěn)定性［8］。如何達到一致性和穩(wěn)定性，標準化作業(yè)流程（SOP）無疑是最好的解決方案。它是在作業(yè)系統(tǒng)調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，將現(xiàn)行作業(yè)方法的每一操作程序和每一動作進行分解，形成一種優(yōu)化作業(yè)程序，達到準確、一致、高效、省力的作業(yè)效果。醫(yī)院通過制定營養(yǎng)評估標準作業(yè)流程——《營養(yǎng)評估與干預(yù)制度》，使員工可以清晰地了解自己的職責(zé)、作業(yè)流程及操作內(nèi)容，不再是盲目從眾或者保持不變。特別是結(jié)合宣教與追蹤訪查后，更能有效促進工作的開展，達到制度/流程在整個醫(yī)院實施的一致性和穩(wěn)定性，切實解決患者存在的營養(yǎng)問題，進一步促進患者早日康復(fù)。

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Practice of Nutrition Assessment under JCI Standards

MA Ge，ZHANG Xiu-lai，YU Hua
（The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou310009，China）

Nutrition assessment is the focus contents of assessment by JCI，listed as the twenty entries which are the most difficult to be passed by JCI because of the 5 big difficulties which are to be overcome in the preparation for assessment:1.unidentified definition of nutrition assessment connotation;2.undetermined assessment process;3.inconsistent screening standards;4.lack of nutritionist;5.big difficulties in carrying out work.To guarantee nutrition assessment fully up to standards，our hospital set up nutrition support group，took the process of standardized nutrition assessment，clarified assessment standards，authorized nutrition qualification，launched propaganda and supervision and achieved high grades in assessment by means of expert discussion within our hospital，study outside our hospital，literature analysis and experiment within our hospital.

nutrition evaluation;Joint Commission International;assessment

R197

A

1672－4232（2014）01－0005－04

10.3969/j.issn.1672－4232.2014.01.002

張秀來（1968－），男，本科，副主任醫(yī)師;研究方向:醫(yī)院管理、麻醉醫(yī)學(xué)。

2013－09－13

2013－10－16

（編輯 于慧清）