孫宇駿，谷茜，路彥鈞，王育

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海市 200127)

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醫(yī)院績效管理工作的實踐與探索

孫宇駿，谷茜，路彥鈞，王育*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海市 200127)

績效管理工作效果直接影響著醫(yī)院員工的工作效率與質(zhì)量，對醫(yī)院的改革發(fā)展起著關(guān)鍵作用。以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院為例,通過醫(yī)院實行績效管理的實踐，運用績效管理的基本理論，揭示醫(yī)院績效管理工作的本質(zhì)特征，并提出改進建議。

績效管理；醫(yī)院；實踐

醫(yī)院績效管理工作直接關(guān)系到醫(yī)院員工工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性，與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標及可持續(xù)性發(fā)展密切相關(guān)，因此醫(yī)院的績效管理工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院近年來積極探索醫(yī)院績效管理，收到明顯成效，也取得了一些經(jīng)驗。筆者以仁濟醫(yī)院為例，對醫(yī)院績效管理的基本理論和實踐進行探討，希望能通過有效的績效管理對醫(yī)院發(fā)展起到一定的推動作用。

1 醫(yī)院績效管理背景及意義

從狹義上理解，績效最終是利潤。從廣義上理解，績效還指有利于利潤產(chǎn)生的因素，包括顧客滿意度，好的工作方法、工作環(huán)境，員工的知識能力等[1]?？冃Ч芾硎枪芾碚吲c員工之間就目標與如何實現(xiàn)目標在達成共識的基礎(chǔ)上，通過激勵和幫助員工取得優(yōu)異的績效從而實現(xiàn)組織目標的管理方法。[2]

從我國的情況來看，醫(yī)院績效管理工作起步較晚，主要經(jīng)歷了三個發(fā)展過程:一是在計劃經(jīng)濟時代，醫(yī)院作為政府全額預(yù)算撥款單位，并不需要考慮績效管理體系的建立，醫(yī)院管理者僅僅具有一些績效的朦朧意識。二是上世紀80年代，在改革開放的浪潮下，衛(wèi)生部提出要“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，對醫(yī)院實行“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”，希望通過市場化手段來調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。至此，醫(yī)院開始了對績效考核的探索。但是其中部分政策的實施助推了醫(yī)院的逐利行為，也影響了醫(yī)院公益性作用的發(fā)揮。本世紀初，在政府號召醫(yī)院回歸公益性的大背景下，醫(yī)院開始引入績效管理，在重視經(jīng)濟效益的同時，強調(diào)對社會效益的評估。

績效管理工作對醫(yī)院發(fā)展起著極其重要的作用。一是可以發(fā)揮“指揮棒”的作用，通過建立特定指標，引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展；二是可以強化質(zhì)量管理，促進醫(yī)療技術(shù)提升；三是可以挖掘員工工作潛能，提高員工工作績效；四是可以有效塑造醫(yī)院文化，使員工認可醫(yī)院發(fā)展目標，擁有個人與醫(yī)院相一致的文化價值觀念。

國內(nèi)外一些醫(yī)院在績效管理方面的成功案例，取得了良好的效果。如美國著名的梅奧醫(yī)院采取360度績效反饋評價員工的表現(xiàn)并作出評估，所有員工包括醫(yī)生在內(nèi)，都要在源于機構(gòu)核心文化價值的原則下接受評估考核。梅奧醫(yī)院的績效管理更注重醫(yī)療技術(shù)的提升，衛(wèi)生服務(wù)的促進與社會效益的創(chuàng)造，這也是梅奧成為并長期保持世界頂尖醫(yī)療中心的原因之一。

仁濟醫(yī)院是一所學(xué)科門類齊全的綜合性三級甲等醫(yī)院。近年來，仁濟醫(yī)院業(yè)務(wù)量實現(xiàn)了快速增長(見表1)。仁濟醫(yī)院“十二五”戰(zhàn)略目標明確為“穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型”?！胺€(wěn)增長”是確保醫(yī)療業(yè)務(wù)的穩(wěn)定增長；“調(diào)結(jié)構(gòu)”，是要加快學(xué)科發(fā)展、中青年人才培養(yǎng)、核心競爭力的提高，提升“仁濟品牌”；“促轉(zhuǎn)型”，是推動醫(yī)院管理科學(xué)化、精細化、專業(yè)化。而績效管理是實現(xiàn)“十二五”戰(zhàn)略目標的重要手段之一。

表1 仁濟醫(yī)院2007年-2012年業(yè)務(wù)量 萬人

2 醫(yī)院績效管理工作的實踐

在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，實行醫(yī)院內(nèi)部績效管理是一項重要舉措。上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心對醫(yī)院提出的“雙控、雙降”中控制人員經(jīng)費增長的要求，以及“十二五”規(guī)劃對醫(yī)院轉(zhuǎn)型提升發(fā)展的目標要求，都迫使醫(yī)院管理層加快醫(yī)院績效管理工作的改革創(chuàng)新，創(chuàng)建有效的管理手段，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作潛能，利用有限的醫(yī)療資源實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值最大化，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員將自身價值的體現(xiàn)與醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展目標相統(tǒng)一。

近年來，仁濟醫(yī)院根據(jù)上海市委、市政府醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體部署和《關(guān)于市級醫(yī)院深化內(nèi)部績效考核和分配制度改革的指導(dǎo)意見》的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，深入分析，積極探索，研究制訂了新的內(nèi)部績效考核和分配方案，并在全院推行實踐。

2.1 在績效管理指導(dǎo)思想上堅持做到“四個始終”

績效管理工作系統(tǒng)性強，涉及面廣，既要考核人力效率，又要注重醫(yī)療質(zhì)量，既是一個需要全院上下不斷統(tǒng)一思想的過程，也是一個不斷破舊立新的過程。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子把績效管理工作作為推動醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的戰(zhàn)略重點，在實施過程中做到“四個始終”。一是始終貫徹“以人為本”。充分尊重醫(yī)療全過程各環(huán)節(jié)每個人的需求，使激勵機制適用有效，能夠起到充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作潛能的作用，促使所有醫(yī)護人員樹立為患者服務(wù)的宗旨意識，急病人之所急，為病人之所需，緩解和解決醫(yī)療過程中出現(xiàn)的具體問題和醫(yī)患矛盾。二是始終堅持“統(tǒng)籌兼顧”。尊重和兼顧不同科室的特點與要求，協(xié)調(diào)好業(yè)務(wù)、技術(shù)、創(chuàng)新、人才各個維度關(guān)系，強化分類指導(dǎo)，重視分類管理，建立并實施“醫(yī)院、科室、人才”并重的分級分類績效考核評價體系。三是始終強調(diào)“系統(tǒng)聯(lián)動”。運用系統(tǒng)論的方法，通過整合聯(lián)動，消除短板，促進板塊均衡，推動醫(yī)院創(chuàng)新驅(qū)動，轉(zhuǎn)型發(fā)展。四是始終追求“量化精確”。借助醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)平臺，將醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難易、成本控制、群眾滿意度等考核指標進行細化和量化，走出了一條“數(shù)據(jù)化管理，精細化核算”的改革之路，保證了績效考核和分配方案的合理性、適用性、科學(xué)性。

2.2 積極探索并借鑒采用以資源為基礎(chǔ)的相對價值評估體系

現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)為探索新型績效考核方法的大數(shù)據(jù)處理提供了可能，而大數(shù)據(jù)處理能夠為績效管理提供更具有針對性的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)監(jiān)控和趨勢分析，使得績效管理更加精確，如RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale ，以資源為基礎(chǔ)的相對價值評估)評估系統(tǒng)[3]。RBRVS由美國哈佛大學(xué)研究提出，1992年在美國實施成功后，目前已成為在美國較為流行的績效評價方案。

2.2.1 RBRVS的評估項目主要由醫(yī)生的工作量、醫(yī)療服務(wù)項目所需成本和責(zé)任成本三部分組成。其工作量貢獻計算確定了四項原則：一是必須為醫(yī)生親自操作的項目，藥品和材料完全扣除；二是風(fēng)險性及技術(shù)性含量高的項目，分配計獎比例高，反之則低；三是單位工作量耗費人力價值多的項目，分配計獎比例高，反之則低；四是醫(yī)生只判讀不親自操作的項目，分配計獎比例低。

2.2.2 RBRVS評估體系的總體優(yōu)勢。RBRVS的指標因素為工作服務(wù)總量、工作難度、風(fēng)險系數(shù)；績效目標主要鼓勵創(chuàng)新和多勞多得。與傳統(tǒng)的結(jié)余法相比較，RVRVS對核算的精細化要求較高，對醫(yī)生的成本控制力強，成本節(jié)約動力優(yōu)于結(jié)余法[4]。RBRVS評估體系在仁濟醫(yī)院探索實施的總體優(yōu)勢如下：一是可以使醫(yī)務(wù)人員獎金與收入脫鉤，在體現(xiàn)多勞多得的基礎(chǔ)上，更加凸顯優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則，從而更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；二是在激勵醫(yī)生主動開展先進性的手術(shù)療法上有明顯作用，能較好地帶動醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，從而更好地凸現(xiàn)三甲醫(yī)院在醫(yī)、教、研方面的整體優(yōu)勢和“仁濟品牌”效應(yīng)；三是對可控成本進行核算，能較好地管控醫(yī)用耗材的使用，從而較好地控制醫(yī)療費用，解決醫(yī)院結(jié)構(gòu)性矛盾，更好地體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。

2.3 醫(yī)院績效管理的主要內(nèi)容

2.3.1 完善內(nèi)部績效考核指標體系，確立核心考核內(nèi)容。圍繞醫(yī)院“十二五”期間“穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型”的整體目標，新的績效考核體系以工作量、病種結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵績效考核評分為核算依據(jù)，鼓勵臨床科室通過業(yè)務(wù)量的增加和病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化來提高科室相應(yīng)的分配收入，從而達到推動醫(yī)院發(fā)展的目的。其中工作量重點考核門急診人次、出院人次和手術(shù)人次；病種結(jié)構(gòu)重點考核重點病種、重點手術(shù)和三四級手術(shù)，真正發(fā)揮績效管理“指揮棒”的作用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員一切以患者為中心，重質(zhì)量、講服務(wù)、控費用，并提高對疑難重癥疾病的處置能力，從而使仁濟醫(yī)院更好地承擔(dān)三級醫(yī)院所應(yīng)承擔(dān)的社會責(zé)任。

2.3.2 完善分類考核，建立關(guān)鍵指標考核評分機制。醫(yī)院按照崗位的責(zé)任、種類與特點，有針對性地制訂了分別適用于臨床和醫(yī)技科室的關(guān)鍵績效指標考核評分機制。臨床醫(yī)療科室重點考核指標：工作量、均次費用、藥占比、醫(yī)用材料費占比、患者滿意度、可控成本占比；臨床醫(yī)技科室重點考核指標：工作量、質(zhì)量安全控制、成本控制、患者滿意度。關(guān)鍵績效考核評分直接與科室獎金分配掛鉤，充分發(fā)揮崗位績效工資的激勵導(dǎo)向作用。通過關(guān)鍵績效指標的考核機制，能進一步調(diào)控和引導(dǎo)臨床科室根據(jù)醫(yī)院整體績效目標進行科室內(nèi)部績效管理，對某些完成情況不理想的指標和科室，尤其要加大考核力度，從而保證醫(yī)院各項重要績效指標的順利完成。當(dāng)然這些績效考核指標不是一成不變的，而應(yīng)隨著醫(yī)院中心工作的變化而作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

2.3.3 科學(xué)測算分析，完善收入分配機制。公立醫(yī)院收入分配改革的重點是切斷與收入掛鉤的分配體系，改變以收支結(jié)余為基數(shù)的分配模式，建立順應(yīng)補償機制和支付改革的全新分配體系，出臺新的《臨床科室績效考核與分配試行方案》能充分體現(xiàn)工作量、病種難易、績效考核與分配結(jié)果的相關(guān)性：比如在工作量相同的前提下，如果病種結(jié)構(gòu)有優(yōu)化，同時關(guān)鍵考核指標結(jié)果令人滿意，績效分配會有顯著上升，這些數(shù)據(jù)更加符合績效管理的指導(dǎo)思想和實施原則，更加符合醫(yī)院實際，進一步促進了醫(yī)院的良性發(fā)展。

2.3.4 整合實時數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，強化過程分析監(jiān)控。為了能客觀全面反映醫(yī)院的運行情況、追蹤政策實施成效和持續(xù)改善績效，醫(yī)院整合了院內(nèi)財務(wù)管理信息系統(tǒng)、醫(yī)院衛(wèi)生信息系統(tǒng)、病案信息管理系統(tǒng)和人力資源信息系統(tǒng)的實時數(shù)據(jù)，通過研發(fā)的績效管理信息系統(tǒng)對前期采集數(shù)據(jù)進行后期處理、動態(tài)分析和實時監(jiān)控，尤其是做好業(yè)務(wù)量、醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)分析，以及量費相關(guān)的因素分析和趨勢分析，強化了績效的過程管理。

3 對醫(yī)院績效管理工作的幾點思考

醫(yī)院不同于其他企業(yè)，它具有自身獨有的特點，如崗位性質(zhì)差異大，工作風(fēng)險差異大，工作難易差異大，員工學(xué)歷層次差異大，雖工作計量容易，但核心價值體現(xiàn)難，團隊貢獻評價難。這些問題都對醫(yī)院實施績效管理提出了挑戰(zhàn)。通過對仁濟醫(yī)院績效管理工作的研究分析，醫(yī)院在推行績效管理過程中，探索出了好的經(jīng)驗，提出應(yīng)注重以下三個方面的問題。

3.1 應(yīng)更加注重績效管理的目標效能

傳統(tǒng)績效管理工作只是為單純薪酬調(diào)整或職位升降提供依據(jù)，并沒有充分發(fā)揮績效管理的作用，往往會造成員工對績效考核的排斥，甚至影響工作氛圍。因此，應(yīng)重視績效管理的結(jié)果反饋與員工溝通績效評估中出現(xiàn)的問題，根據(jù)員工特點，幫助其進行職業(yè)規(guī)劃，充分發(fā)揮員工的潛能，從而達到組織發(fā)展的最終目的。

3.2 應(yīng)更加注重設(shè)計和優(yōu)化績效評價體系的參數(shù)配置

大型三級甲等醫(yī)院，在績效評估中涉及很多部門和許多內(nèi)容，整個績效管理體系是一個多參數(shù)、多向量并行交叉體系，量大面廣，錯綜復(fù)雜，需要認真縝密構(gòu)建指標體系，使其既能體現(xiàn)數(shù)據(jù)指標的客觀性和完整性，又能體現(xiàn)調(diào)動和發(fā)揮員工的主觀潛能；既能體現(xiàn)個體的特性需求，又能體現(xiàn)組織的發(fā)展目標，并使二者形成有機的統(tǒng)一；既能體現(xiàn)服務(wù)和質(zhì)量，又能體現(xiàn)創(chuàng)新和勢能，凸顯醫(yī)療衛(wèi)生工作的規(guī)律和特征。

同時，醫(yī)院還有些績效評價內(nèi)容難以通過定量數(shù)據(jù)進行考評，如支持下級醫(yī)院、為基層醫(yī)院培養(yǎng)人才、平抑醫(yī)療費用、參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置等項指標，對這些事項可以進行定性考核。

3.3 績效評估者的范圍有待擴展

傳統(tǒng)的績效考核多由上級部門對下屬進行考評，員工極有可能對完全由上級一人或幾人提供的考核信息持懷疑態(tài)度；同時，部門負責(zé)人對于員工除工作任務(wù)完成外的其他方面的主觀判斷不一定準確，考核信息容易產(chǎn)生偏差。可借鑒360度績效反饋評價方法中對評估者的選擇，即通過選擇多層次的評估者，使被評估者獲得更為全面客觀的評估結(jié)果。

[1] 唐東方.戰(zhàn)略績效管理·步驟·方法·案例[M].北京：中國經(jīng)濟出版社,2012:13-16.

[2] 張建國.績效管理[M].成都：西南財經(jīng)大學(xué)出版社,2009:7.

[3] 陳民,金玲.醫(yī)師績效評估系統(tǒng)的實踐體會[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究2012，(4):18-21.

修回日期：2013-11-25

(編輯 馬蘭)

R197

B

1672-4232(2014)01-0074-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.026

王育(1970-)，女，博士，副院長；研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)、醫(yī)院管理。

2013-11-07