馬戈，李偉，潘勝東

( 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，杭州市 310009)

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?特別策劃?

JCI標(biāo)準(zhǔn)下建立精細(xì)化手術(shù)資質(zhì)管理模式

馬戈，李偉*，潘勝東

( 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，杭州市 310009)

手術(shù)作為一種侵入性有創(chuàng)的治療手段，技術(shù)是否成熟直接關(guān)系到患者的健康甚至生命。醫(yī)院結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家衛(wèi)生評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)經(jīng)過(guò)不斷的探索與實(shí)踐，逐步形成符合臨床需要的精細(xì)化手術(shù)管理模式。在手術(shù)資質(zhì)的授權(quán)流程、評(píng)定、審批、定期考核及再授權(quán)、能力決定權(quán)限等方面的管理，經(jīng)驗(yàn)值得同行借鑒。

手術(shù)資質(zhì);管理模式；JCI標(biāo)準(zhǔn)

浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)院)是國(guó)家首批三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，核定床位2000張，年手術(shù)量達(dá)到5萬(wàn)臺(tái)次(不含門(mén)診手術(shù))。在快速、高壓的醫(yī)療環(huán)境下，手術(shù)作為一種侵入性有創(chuàng)的治療手段，手術(shù)技術(shù)是否成熟直接影響手術(shù)工作質(zhì)量，進(jìn)而關(guān)系到患者的健康甚至是生命[1]。醫(yī)院一直致力于建立科學(xué)、完善、切實(shí)可行的手術(shù)管理體系，特別是近幾年，通過(guò)不斷的探索，在JCI 標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，逐漸建立起符合臨床需要、精細(xì)化的手術(shù)管理模式，受到省(三甲復(fù)評(píng))、國(guó)家(衛(wèi)生計(jì)生委三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià))、國(guó)際(JCI)的高度好評(píng)。

1 手術(shù)資質(zhì)管理標(biāo)準(zhǔn)要求

手術(shù)管理作為醫(yī)院醫(yī)療管理的核心工作，是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委一直重點(diǎn)關(guān)注的管理，2009年已頒布《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)進(jìn)行分類(lèi)管理，并印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》，要求全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)外科醫(yī)生實(shí)行手術(shù)資質(zhì)管理，并建立有效的手術(shù)資質(zhì)管理體系。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的政策對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)資質(zhì)管理體系的建立具有打基礎(chǔ)、建框架的作用。JCI對(duì)手術(shù)資質(zhì)管理標(biāo)準(zhǔn)更高、更細(xì)，它要求醫(yī)院有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的授權(quán)程序確定醫(yī)師授權(quán)服務(wù)，授權(quán)前必須收集每位醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)資料，并由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)或?qū)I(yè)資格審查委員會(huì)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括(但不限于)手術(shù)操作、死亡率、并發(fā)癥等；授權(quán)后，JCI要求有持續(xù)績(jī)效評(píng)估，在授權(quán)期間出現(xiàn)任何值得懷疑的跡象或不良績(jī)效時(shí)，均應(yīng)再次審核醫(yī)師權(quán)限。特別提到的是，JCI對(duì)手術(shù)資質(zhì)的要求是定期評(píng)測(cè)、定期授權(quán)，而不是終身授權(quán)。

2 建立手術(shù)資質(zhì)管理框架

在研讀JCI標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)JCI對(duì)于手術(shù)資質(zhì)的首要要求是明確授權(quán)機(jī)構(gòu)和流程，并且需要按照既定標(biāo)準(zhǔn)完成授權(quán)。為此，2010年醫(yī)院結(jié)合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，按照J(rèn)CI的標(biāo)準(zhǔn)建立起手術(shù)資質(zhì)管理框架。

2.1 明確資質(zhì)評(píng)定及授權(quán)機(jī)構(gòu)

明確手術(shù)資質(zhì)評(píng)定及授權(quán)機(jī)構(gòu)是手術(shù)管理的基礎(chǔ)。為提高手術(shù)資質(zhì)管理評(píng)定與授權(quán)的可操作性及權(quán)威性，醫(yī)院建立院科兩級(jí)評(píng)定及授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)：資質(zhì)初審由所在科室資質(zhì)評(píng)定小組負(fù)責(zé)；資質(zhì)復(fù)審由醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會(huì)(由醫(yī)院各專(zhuān)科專(zhuān)家、行政主任構(gòu)成，具有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及管理經(jīng)驗(yàn))負(fù)責(zé)；資質(zhì)授權(quán)由醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)(醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、各臨床科室主任組成，系醫(yī)院級(jí)別最高委員會(huì))討論決定。

2.2 建立手術(shù)資質(zhì)審批流程

手術(shù)資質(zhì)審批流程是手術(shù)資質(zhì)管理的核心，直接關(guān)系到資質(zhì)管理的可操作性及持續(xù)性。2010年醫(yī)院根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理要求，結(jié)合實(shí)際工作，制定手術(shù)資質(zhì)審批標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程：醫(yī)師填寫(xiě)《浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院手術(shù)(介入)資質(zhì)申請(qǐng)表》，遞交科室資質(zhì)評(píng)定小組初審，同時(shí)附上主刀醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)例數(shù)證明(手術(shù)記錄單)、完成手術(shù)患者安全情況說(shuō)明(并發(fā)癥、治愈好轉(zhuǎn)率、醫(yī)療事故發(fā)生率、非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率等)、資質(zhì)申請(qǐng)推薦信等資料，科室資質(zhì)評(píng)定小組審議后填寫(xiě)小組意見(jiàn)。初審?fù)ㄟ^(guò)者資料遞交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會(huì)予以復(fù)審，評(píng)定意見(jiàn)遞交醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)，醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)討論決定是否授權(quán)。考慮到醫(yī)院晉升職稱(chēng)(每年2月)、新員工入職(每年8月)等問(wèn)題，手術(shù)資質(zhì)審批原則上每年2次(4月、9月)，特殊情況報(bào)請(qǐng)醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)后另行安排。

2.3 建立手術(shù)分級(jí)目錄

參照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》將手術(shù)按照難易程度分為4類(lèi)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)為Ⅳ類(lèi)；手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)為Ⅲ類(lèi)；手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)為Ⅱ類(lèi)；手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)為Ⅰ類(lèi)。最終形成全院手術(shù)目錄1636項(xiàng)，其中Ⅰ類(lèi)273項(xiàng)、Ⅱ類(lèi)376項(xiàng)、Ⅲ類(lèi)575項(xiàng)、Ⅳ類(lèi)412項(xiàng)。

2.4 明確手術(shù)分級(jí)與范疇，建立手術(shù)資質(zhì)目錄

手術(shù)資質(zhì)分為甲乙丙丁四級(jí)。甲等資質(zhì)需主任醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師臨床工作年限≥6年者；乙等資質(zhì)需副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年者；丙等資質(zhì)需主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師；丁等資質(zhì)需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師。

甲等資質(zhì)具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類(lèi)手術(shù)(介入)資格，并可完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)；乙等資質(zhì)具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)手術(shù)(介入)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展Ⅳ類(lèi)手術(shù)，特別優(yōu)秀者經(jīng)科室、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)可開(kāi)展新手術(shù)或引進(jìn)新手術(shù)；丙等資質(zhì)具有Ⅰ、Ⅱ類(lèi)手術(shù)(介入)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展Ⅲ類(lèi)手術(shù)；丁等資質(zhì)具有Ⅰ類(lèi)手術(shù)(介入)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展Ⅱ類(lèi)手術(shù)。

3 完善手術(shù)資質(zhì)評(píng)定條件及范疇

醫(yī)院在2012年完成手術(shù)資質(zhì)管理框架后,經(jīng)過(guò)一年的手術(shù)資質(zhì)管理實(shí)際操作與組織磨合，組織結(jié)構(gòu)框架合理、評(píng)定及授權(quán)流程基本順暢，但仍存在需要完善的內(nèi)容。

3.1 完善手術(shù)(介入)醫(yī)師資質(zhì)申請(qǐng)能力評(píng)定條件

2010版手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)流程中未對(duì)申請(qǐng)者應(yīng)完成手術(shù)項(xiàng)目數(shù)及數(shù)量予以明確說(shuō)明，造成申請(qǐng)者提供的手術(shù)完成工作量佐證資料盲區(qū)。為此，2011年醫(yī)院提出“準(zhǔn)入手術(shù)”的概念，由各臨床科室按照每類(lèi)手術(shù)的難易程度明確準(zhǔn)入手術(shù)病種，其中Ⅲ、Ⅳ類(lèi)手術(shù)各2個(gè)，Ⅰ、Ⅱ類(lèi)手術(shù)各3個(gè)。醫(yī)師在申請(qǐng)相應(yīng)資質(zhì)時(shí)，必須提供所完成的相應(yīng)級(jí)別必備手術(shù)5例以上的手術(shù)佐證資料。

3.2 手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)人員范疇再細(xì)化

在實(shí)際授權(quán)中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有部分醫(yī)師未達(dá)到任高級(jí)職稱(chēng)工作滿(mǎn)6年的要求，但其具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及很高的臨床實(shí)踐能力，特別是一些有過(guò)外出進(jìn)修、交流學(xué)習(xí)經(jīng)歷的優(yōu)秀年輕醫(yī)師，被制度中的“6年”所束縛，無(wú)法一展所長(zhǎng)。為此，經(jīng)過(guò)醫(yī)院多方調(diào)研與討論，決定細(xì)化手術(shù)人員范疇，打破“6年”束縛，增加“優(yōu)秀的高年資醫(yī)師3年可申請(qǐng)資質(zhì)”的說(shuō)明。例如，副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)臨床工作能力的醫(yī)師可申請(qǐng)乙等資質(zhì)；優(yōu)秀的高年資主治醫(yī)師(晉升主治醫(yī)≥3年)，經(jīng)科、院兩級(jí)批準(zhǔn)，可破格開(kāi)展部分乙級(jí)資質(zhì)手術(shù)。

4 手術(shù)資質(zhì)管理改革

4.1 打破“職稱(chēng)決定資質(zhì)”的授權(quán)模式

2012年醫(yī)院回顧現(xiàn)有手術(shù)授權(quán)體系,發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)常用的職稱(chēng)授權(quán)存在能力盲區(qū)。為此，醫(yī)院對(duì)授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改革，同時(shí)開(kāi)展年度資質(zhì)評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作。雖然經(jīng)過(guò)兩年的運(yùn)行，“職稱(chēng)決定手術(shù)級(jí)別”的授權(quán)模式逐漸深入人心，但其潛在的隱患也逐漸暴露出來(lái)。醫(yī)師按照職稱(chēng)獲得相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，但不代表準(zhǔn)入手術(shù)以外的術(shù)式開(kāi)展熟練。存在外科醫(yī)師的職稱(chēng)情況未能完全反映其手術(shù)操作水準(zhǔn)的情況，一些醫(yī)師雖然職稱(chēng)級(jí)別不高，但經(jīng)過(guò)出國(guó)學(xué)習(xí)、交流等方式擁有一定的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，在某些手術(shù)操作上，技術(shù)水平甚至要超過(guò)高級(jí)別職稱(chēng)的醫(yī)師；反之，個(gè)別外科醫(yī)師的職稱(chēng)級(jí)別較高，外科理論水平也較好,但是手術(shù)操作水平未必完全與之相對(duì)應(yīng)[3]。為此，醫(yī)院作出調(diào)整手術(shù)資質(zhì)授權(quán)方案的決定，在原有手術(shù)級(jí)別、操作流程、組織框架的基礎(chǔ)上，廢除職稱(chēng)對(duì)應(yīng)資質(zhì)的模式，實(shí)施逐項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)授權(quán)，嚴(yán)格按照“成熟一個(gè)授權(quán)一個(gè)”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行授權(quán)。常規(guī)要求Ⅰ、Ⅱ類(lèi)手術(shù)申請(qǐng)至少要在主刀醫(yī)師指導(dǎo)下完成5例，Ⅲ類(lèi)以上則需完成10例(根據(jù)手術(shù)難易程度科室予以調(diào)整數(shù)量)。

4.2 開(kāi)展手術(shù)資質(zhì)年度評(píng)價(jià)和年度再授權(quán)

2013年醫(yī)院在分別準(zhǔn)備接受JCI和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)專(zhuān)家組評(píng)審的過(guò)程中，意識(shí)到手術(shù)資質(zhì)年度評(píng)價(jià)及再授權(quán)的重要性，兩項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)均有專(zhuān)項(xiàng)要求。在醫(yī)院充分評(píng)估現(xiàn)有信息系統(tǒng)可獲得數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)目錄組織各科室制定《手術(shù)資質(zhì)年度評(píng)價(jià)及資質(zhì)確認(rèn)表》，明確年度手術(shù)例數(shù)、并發(fā)癥、非計(jì)劃再次手術(shù)、死亡率等質(zhì)與量的評(píng)價(jià)要求，由醫(yī)師個(gè)人填寫(xiě)完成情況，科室綜合審議手術(shù)開(kāi)展例數(shù)及術(shù)后效果后，將評(píng)價(jià)和再授權(quán)意見(jiàn)遞交醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)，由委員會(huì)決議是否再授權(quán)。如出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥高、手術(shù)未經(jīng)常性開(kāi)展等情況，則不再授予該項(xiàng)手術(shù)權(quán)限。

4.3 深化手術(shù)資質(zhì)管理

經(jīng)過(guò)三年的探索與實(shí)踐，手術(shù)資質(zhì)管理基本完善，但仍有許多內(nèi)容存在深化的空間。2013年醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)管理工作的主要重點(diǎn)和正在實(shí)施的工作：手術(shù)分級(jí)目錄的細(xì)化、結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開(kāi)展需求制定手術(shù)字典。

4.3.1 細(xì)化手術(shù)分級(jí)目錄。手術(shù)分級(jí)目錄是醫(yī)院手術(shù)管理的依據(jù)，但醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，大量新技術(shù)、新項(xiàng)目引進(jìn)醫(yī)院，現(xiàn)有的手術(shù)目錄已經(jīng)不能夠體現(xiàn)醫(yī)院的疾病譜變化，并且隨著原國(guó)家衛(wèi)生部2011年手術(shù)分級(jí)目錄(征求意見(jiàn)稿)的發(fā)布，原有手術(shù)分級(jí)也已不符合現(xiàn)有醫(yī)療水平。為此，醫(yī)院在原目錄的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際疾病分類(lèi)(第9次修訂)臨床修訂版C(ICD-9-CM)術(shù)式修訂手術(shù)分級(jí)目錄，提高可使用性?，F(xiàn)已完成原有術(shù)式與ICD-9-CM的匹配合并，進(jìn)一步形成新版分級(jí)目錄。

4.3.2 制定手術(shù)字典。隨著DRGs工作的推進(jìn)，病案首頁(yè)中手術(shù)及診斷的填寫(xiě)準(zhǔn)確性、完整性，成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)攻堅(jiān)病案首頁(yè)的首要工作。醫(yī)院作為浙江省病歷質(zhì)量控制中心，從方便臨床、提高手術(shù)編碼依從性的角度出發(fā)，以手術(shù)分級(jí)目錄為基礎(chǔ)，為每項(xiàng)手術(shù)匹配手術(shù)編碼，制定手術(shù)字典，指導(dǎo)臨床填寫(xiě)，提高病案首頁(yè)手術(shù)填寫(xiě)正確性。

5 討論

醫(yī)院從2010年至今，經(jīng)過(guò)4年的探索與實(shí)踐，手術(shù)資質(zhì)管理工作更加規(guī)范，流程更加清晰，設(shè)置更加合理。特別是在JCI標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，通過(guò)實(shí)行手術(shù)分級(jí)目錄的細(xì)化、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的分級(jí)、手術(shù)年度評(píng)價(jià)和再授權(quán)的開(kāi)展、廢除職稱(chēng)決定手術(shù)資質(zhì)等措施，明確了各級(jí)醫(yī)師可開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目及手術(shù)范圍，避免了醫(yī)師盲目超過(guò)自己實(shí)際能力開(kāi)展手術(shù)，給病人帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)于適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的需要、確?；颊呤中g(shù)安全起到了積極作用。但是現(xiàn)有手術(shù)資質(zhì)管理仍存在不足，如手術(shù)授權(quán)后監(jiān)管指標(biāo)的定期/實(shí)時(shí)分析與監(jiān)管、調(diào)入人員資質(zhì)評(píng)定等問(wèn)題。不可否認(rèn)醫(yī)院總結(jié)出的手術(shù)資質(zhì)管理經(jīng)驗(yàn)也有一定的局限性，仍需在實(shí)踐中不斷加以完善。管理工作是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，醫(yī)院會(huì)在不斷的學(xué)習(xí)交流與實(shí)踐探索過(guò)程中去很好地解決這些問(wèn)題，全面實(shí)施精細(xì)化的手術(shù)資質(zhì)管理模式。

[1] 潘偉華.實(shí)行眼科手術(shù)準(zhǔn)入管理確保醫(yī)療安全[J].醫(yī)院管理論壇,2008,25(12):28—32.

[2] 馬金紅,姚華,付玲玲.醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(8):589-591.

[3] 馬金紅,姚華,付玲玲.外科手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師權(quán)限分級(jí)管理研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(1):42-44.

修回日期：2013-10-11

(編輯 于慧清)

Construction of Operation Qualification Refined Management Mode under JCI Standards

MAGe,LIWei,PANSheng-dong

(TheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310009,China)

Operation is an intruding and traumatic means of medical treatment.Whether the technology is mature or immature directly relates to patients’ health or even their lives.Combined with JCI standards and national health evaluation criteria,and after constant exploration and practice,refined management modes of operation that conform to clinical demands gradually formed.The management experience of authorization,assessment,examination and approval,regular examination,reauthorization and decision-making competence permission in the process of operation qualification is worth reference by the colleagues.

operation qualification; management mode; JCI standard

R197

A

1672-4232(2014)01-0008-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.003

李偉(1969-)，男，本科，副主任醫(yī)師；研究方向：醫(yī)院管理、重癥醫(yī)學(xué)。

2013-09-16