劉朝霞

急性腦出血是中老年人常見(jiàn)急癥, 具有發(fā)病緊急、病情變化快、死亡率高三個(gè)特點(diǎn) , 多數(shù)患者臨床表現(xiàn)有劇烈頭痛、意識(shí)障礙、大小便失禁, 伴有惡心嘔吐、血壓升高、脈搏增快、呼吸節(jié)律、深度發(fā)生變化, 還有肢體麻木或無(wú)力、運(yùn)動(dòng)障礙等, 癥狀常在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰, 嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、瞳孔不等大等腦疝前驅(qū)癥狀。在急性期因嘔吐出現(xiàn)窒息或者墜積性肺炎, 更有形成腦疝而危及生命, 河南三門(mén)峽市第三人民醫(yī)院于2011年05月～2012年05月通過(guò)對(duì)60例急性腦出血患者實(shí)施及時(shí)有效的院前急救護(hù)理措施, 提高了急性腦出血患者的搶救成功率。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

60例急性腦出血患者, 男41例, 女19例；年齡28～75歲；其中并發(fā)高血壓史28例, 糖尿病14例, 冠心病18例；呼叫出診原因:頭暈、頭痛、嘔吐、抽搐、失語(yǔ)等24例；昏迷28例；情緒激動(dòng)8例。經(jīng)搶救, 現(xiàn)場(chǎng)死亡4例, 搶救成功56例, 均在發(fā)病20 min～1 h內(nèi)得到有效救護(hù)并安全轉(zhuǎn)送到院內(nèi)。

2 救護(hù)措施

2.1 明確院前急救目的 院前急救是急危重癥傷病員進(jìn)入醫(yī)院前的醫(yī)療救護(hù), 是急診醫(yī)療體系的重要組成部分。護(hù)士從對(duì)患者病情評(píng)估到現(xiàn)場(chǎng)緊急處理和轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中的監(jiān)護(hù)等幾個(gè)方面加強(qiáng)護(hù)理管理, 強(qiáng)調(diào)挽救生命和減少并發(fā)癥的救治目的, 要求急診護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)救治與轉(zhuǎn)運(yùn)途中, 能夠積極協(xié)助醫(yī)生迅速進(jìn)行各項(xiàng)急救護(hù)理技術(shù)操作。

2.2 院前急救護(hù)理措施

2.2.1 現(xiàn)場(chǎng)患者病情評(píng)估 接到120通知, 快速出車(chē), 同時(shí)電話聯(lián)系家屬了解患者情況, 并給予具體的指導(dǎo), 如盡量不要搬動(dòng)患者, 尤為患者的頭部, 神志不清伴嘔吐者, 頭偏向一側(cè), 防止呼吸道阻塞, 影響呼吸, 引起窒息。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,協(xié)助醫(yī)生立即進(jìn)行必要的體格檢查, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、生命體征及病情變化, 注意有無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀(如頭痛、嘔吐等)以及腦疝的前驅(qū)癥狀。

2.2.2 體位 急性腦出血患者一般采取平臥位, 頭偏向一側(cè)或頭部抬高15°～20°, 以減輕腦水腫或預(yù)防腦水腫發(fā)生。在現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)運(yùn)途中, 注意保護(hù)固定好患者頭部, 腦出血患者由于體位的改變可致顱內(nèi)出血壓迫心腦血管、呼吸中樞,引起心跳呼吸驟停, 因此安全舒適的體位非常重要。

2.2.3 保持呼吸道通暢 急性腦出血患者多有缺氧、呼吸不規(guī)則、呼吸道分泌物增多, 常伴有嘔吐, 會(huì)有氣道阻塞等。在急性腦出血的院前救治中, 解除氣道阻塞, 保持呼吸道通暢是急性腦出血患者院前急救的關(guān)鍵問(wèn)題。開(kāi)放氣道, 解開(kāi)衣扣, 呼吸平穩(wěn)者給予鼻導(dǎo)管高流量吸氧, 對(duì)舌后墜的患者立即置入口咽通氣管, 呼吸道異物阻塞者應(yīng)立即清除呼吸道異物, 有嘔吐者及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物及氣管分泌物, 吸痰管可經(jīng)鼻腔插入15～20 cm, 經(jīng)口10～15 cm, 每次吸痰約10 s。呼吸<6次/min或呼吸>35次/min均提示呼吸功能障礙, 采用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸或行氣管插管。

2.2.4 迅速建立有效的靜脈通道 急診工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后, 對(duì)患者進(jìn)行初步的病情評(píng)估后, 快速建立1～2條靜脈通路, 選用大號(hào)藍(lán)色的靜脈留置針, 優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單, 固定牢固, 不易穿破血管, 能保證在短時(shí)間內(nèi)快速輸入藥液, 為患者搶救生命贏得時(shí)間。在院前緊急搶救時(shí)醫(yī)生一般下達(dá)口頭醫(yī)囑, 護(hù)士執(zhí)行時(shí)要復(fù)述一遍, 即核對(duì)藥物的名稱(chēng)、劑量、濃度。確定無(wú)誤后快速用藥。對(duì)于有顱內(nèi)高壓或有腦疝先兆癥狀者, 及時(shí)快速輸入降顱壓藥物, 如20%甘露醇。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)及途中監(jiān)護(hù)

急性腦出血患者早期盡量不要搬動(dòng)或減少搬動(dòng), 尤其是患者的頭部, 因早期的移動(dòng)體位可使腦出血加重, 壓迫心跳、呼吸中樞引起心跳呼吸驟停, 另外還可誘發(fā)腦疝的形成。若患者危重, 就地?fù)尵?。但院前急救受醫(yī)療條件及現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的限制, 在生命體征平穩(wěn)的條件下, 盡量不改變患者的體位,積極將患者快速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院, 使患者獲得更好的救治。60例全部在現(xiàn)場(chǎng)緊急救治的同時(shí)在15～60 min轉(zhuǎn)到院內(nèi)救治。

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)方法 一般采取現(xiàn)場(chǎng)三人將患者平搬上擔(dān)架, 其中一人專(zhuān)門(mén)保護(hù)固定好頭部, 輕輕抬高頭部15°, 減少腦水腫。急救車(chē)上擔(dān)架的擺放及患者的體位要做到：患者頭部靠近車(chē)頭并偏向一側(cè), 避免嘔吐物誤吸。同時(shí)固定好擔(dān)架, 不能在轉(zhuǎn)送途中來(lái)回的擺動(dòng)。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù) 急診護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)的途中, 要密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、體溫以及肢體活動(dòng)情況,車(chē)載監(jiān)護(hù)儀持續(xù)心電監(jiān)護(hù), 吸氧, 保證液體輸入通暢, 保持呼吸道通暢。同時(shí)觀察患者是否有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀, 如患者出現(xiàn)瞳孔忽大忽小、淺慢或深大呼吸多提示呼吸中樞受壓, 預(yù)示有腦疝形成, 協(xié)助醫(yī)生積極采取急救措施,為患者的進(jìn)一步救治贏得時(shí)間。同時(shí)安慰患者, 保持冷靜,解除患者緊張和恐懼心理。急診工作人員應(yīng)用通訊設(shè)備通知科室做好接診準(zhǔn)備。在救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)送途中急診科醫(yī)生要向患者家屬或隨車(chē)人員告知病情及途中可能發(fā)生意外的情況, 并簽字, 取得理解配合。本組患者除6例現(xiàn)場(chǎng)死亡外, 54例均安全護(hù)送至醫(yī)院。

4 討論

隨著社會(huì)進(jìn)步, 醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 院前急救已成為急救醫(yī)學(xué)的重要組成部分, 是保證急危重癥患者在發(fā)病早期能得到及時(shí)、有效救治的基礎(chǔ)。院前急救以對(duì)癥治療為主, 維持患者的生命, 為患者后續(xù)救治贏得時(shí)間。時(shí)間雖短, 但往往是搶救成功的關(guān)鍵。對(duì)短時(shí)間內(nèi)保全患者生命, 提高了院前搶救成功率具有重要意義。特別是對(duì)于急性腦出血患者病情急、變化快、死亡率高的特點(diǎn), 這樣就要求有一支高效合作的急診救護(hù)團(tuán)隊(duì)、具有熟練急救技術(shù)的急診醫(yī)務(wù)人員, 才能迅速敏捷的救治患者, 保證患者的生命安全。本組60例患者, 通過(guò)以上的及時(shí)、有效、快速的救護(hù)措施, 成功率達(dá)到了93.3%, 同時(shí)為進(jìn)一步救治掙得了寶貴時(shí)間?？傊呵熬戎魏妥o(hù)理將使急性腦出血患者入院前的死亡率降低, 為院內(nèi)繼續(xù)救護(hù)創(chuàng)造有利條件, 提高院前搶救成功率, 提高患者的生命質(zhì)量。本院兩年的正確院前救護(hù)實(shí)踐對(duì)有效挽救患者生命具有重要意義, 是一種值得業(yè)界認(rèn)可和借鑒的方法。