陳 燕，陸瑤華，邱泉清，郭 澄，韓永龍

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 200233)

隨著新醫(yī)療體制改革(簡稱醫(yī)改)工作的進一步開展，藥品“零差率”政策的試點實施，我國醫(yī)院藥學的模式也發(fā)生了根本改變，由單純的藥品供應模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊嫦虿∪?，以病人為中心”，全心全意為病人提供安全?yōu)質(zhì)的醫(yī)院藥學服務(wù)[1]。本文通過對目前上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院臨床藥學工作模式的探索，以期為臨床藥師制的進一步推進和實施提供參考。

1 藥品“零差率”

藥品“零差率”銷售即由政府統(tǒng)一招標采購，以數(shù)量上的優(yōu)勢降低藥品的價格，各醫(yī)療機構(gòu)的藥品一律按進價出售，不準加價，以此切斷醫(yī)療機構(gòu)在藥品銷售上的利益驅(qū)動，減少盲目使用貴重藥品的處方、大處方等弊端。相對于單純藥品降價而言，雙管齊下，希望更為有效地降低醫(yī)療費用。

藥價高是造成“看病貴”的主要原因，國家出臺了一系列針對藥品的政策和措施來改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。新的醫(yī)改方案已基本確定：取消藥品加成，實行醫(yī)院藥品零利潤將成為各級醫(yī)療機構(gòu)運行的主要方式。當藥品失去“創(chuàng)造利潤”的功能后，藥師如何在醫(yī)療服務(wù)中體現(xiàn)其經(jīng)濟價值，已經(jīng)成為一個必須認真思考的問題。自2012年7月起，在北京友誼醫(yī)院和北京朝陽醫(yī)院陸續(xù)試行藥品“零差率”、“醫(yī)事服務(wù)費”后，上海市在郊區(qū)新建的4所三級甲等醫(yī)院全力推進“醫(yī)藥分開”，實行藥品“零差率”，適當拉開普通門診和專家門診掛號費的收費差距。本院普通門診收費26元，副主任醫(yī)師專家門診50元，主任醫(yī)師專家門診75元，其中醫(yī)保報銷20元，通過掛號費的差距，引導病人合理就醫(yī)。本院東院自2012年10月啟用，已正式啟動醫(yī)院藥房獨立經(jīng)營管理和基本藥物“零差率”的重大改革，藥劑科已經(jīng)實施了與醫(yī)院脫鉤的獨立經(jīng)營模式，醫(yī)院藥房由醫(yī)院委托上海醫(yī)藥集團和中國醫(yī)藥集團經(jīng)營管理，由藥品經(jīng)營商派人入駐院內(nèi)，醫(yī)院只提供少部分藥師負責用藥安全管理和實行臨床藥師制。

2 新形勢下臨床藥學要求的變化

新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院藥學工作的任務(wù)發(fā)生了質(zhì)的變化。藥師的服務(wù)模式、服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容都發(fā)生了改變，由藥品供應轉(zhuǎn)變?yōu)槿袒帉W服務(wù)，為醫(yī)患提供安全、高效、全面的藥品信息。因此，藥師能否與醫(yī)師和護士組成臨床藥物治療團隊，已經(jīng)成為新時期我國醫(yī)院藥學工作模式順利轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)醫(yī)院藥師僅限于調(diào)劑、制劑和藥劑管理等工作，工作的中心是保障臨床用藥，并且關(guān)注點集中于藥品穩(wěn)定性、處方篩選、制劑工藝、藥品品質(zhì)等藥學問題，對于藥物的臨床使用以及藥學服務(wù)缺乏相應的知識儲備，從而導致藥學服務(wù)質(zhì)量無法提升。

2002年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，以及2007年衛(wèi)生部醫(yī)政司啟動“臨床藥師制試點工程”，是加強和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的一項重要舉措。目前，臨床藥師制的建立不僅是國家政策的要求，也是病人安全、合理用藥的保證，是大勢所趨[3]。隨著制藥工業(yè)的飛速發(fā)展，新藥不斷上市，對于合理用藥以及藥品不良反應的處理需求大增，民眾保健意識的增強以及醫(yī)院藥學工作的整體轉(zhuǎn)型，客觀上也對醫(yī)院藥學的發(fā)展提出了更明確的要求，而對于臨床藥師的需求更是與日俱增。

3 本院臨床藥學服務(wù)模式

在新形勢下，藥師的工作體現(xiàn)的主要是其巨大的社會價值，藥師的主要工作任務(wù)是參與臨床藥物治療，研究和參與安全、有效、經(jīng)濟的用藥方案的設(shè)計；與臨床醫(yī)師共同為病人藥物治療結(jié)果承擔責任，保護病人不受或減少、減輕與用藥有關(guān)的損害，提升臨床藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。我國醫(yī)院藥學的發(fā)展方向是以病人為中心的臨床藥學工作，這已經(jīng)成為廣大藥學工作者的共識[4]。

3.1 制訂臨床藥師工作標準操作規(guī)程 在醫(yī)院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量考核評估體系中，以制度確立臨床藥師成為臨床治療團隊的成員，制訂本院《臨床藥師工作標準操作規(guī)程》、《臨床藥師用藥教育與咨詢管理制度》、《臨床藥師查房管理制度》等相關(guān)制度，使得藥師在不同病區(qū)都能夠按程序、按制度工作，保證工作的質(zhì)量。按照標準撰寫的工作日志，可作為臨床藥師工作量的原始記錄。

3.2 以臨床實踐為主的工作方式 一直以來藥師都是呆在藥房里圍著藥品轉(zhuǎn)，知識老化陳舊，而且與醫(yī)護人員有專業(yè)差別，難以進行有效的溝通和交流。臨床查房既是一個學習的過程，又是一個融入醫(yī)護藥物治療團隊的過程。臨床藥師既可以在查房中學習一些臨床醫(yī)學的理論知識，了解最新的治療指南，也可以增加與醫(yī)護人員的交流，及時提出發(fā)現(xiàn)的用藥問題。

臨床藥師的工作是要在臨床實踐中應用藥學知識解決臨床中出現(xiàn)的與藥物相關(guān)的問題。本院臨床藥師每天參加臨床查房，查房過程中記錄疑難病例及可能需要進行的用藥調(diào)整，及時提出用藥建議；對重點病人進行藥學查房，開展藥學會診；參加或組織病例討論等。通過藥學問診、藥歷書寫等工作，提高臨床藥師分析和制訂藥物治療方案的能力。

3.2.1 藥學查房與會診 臨床醫(yī)師一般對用藥目的比較明確，但由于專業(yè)知識結(jié)構(gòu)不同，臨床醫(yī)師很少能系統(tǒng)掌握藥理學、藥動學等專業(yè)知識，對于不同病人如何進行同類藥物的選擇和如何達到治療目的、取得滿意的療效等方面可能存在不足，而且有些同類藥物選擇不恰當或應用時不注意還可能給病人造成極大的傷害。本院建立了藥師查房和會診制度，醫(yī)師在進行明確的診斷，提出用哪類藥物進行治療后，藥師可以根據(jù)專業(yè)知識，結(jié)合病人的具體情況制定個體化給藥方案。通過治療藥物濃度監(jiān)測、抗感染藥物敏感性測定、腫瘤藥物敏感性測定、特殊人群的藥動學參數(shù)測定等，協(xié)助醫(yī)師制定安全、有效、經(jīng)濟的藥物治療方案。

3.2.2 藥物咨詢門診 醫(yī)護人員雖然有豐富的臨床知識和臨床實踐經(jīng)驗，并且對?？朴盟幹R較為熟悉，但是對其他科室的藥品使用并不是很清楚，甚至混淆一些藥學的基礎(chǔ)知識。而且在大量就診病人排隊等待的過程中，門診醫(yī)師與窗口藥師也無暇顧及對病人的用藥給予相應的指導。

藥物是多數(shù)慢性病的主要治療手段，而必要的用藥指導對提高藥物治療效果十分重要。設(shè)立藥物咨詢門診，由具備相應資質(zhì)的藥師為病人提供個體化的藥學服務(wù)，提高病人用藥依從性，保障用藥安全。本院通過高年資臨床藥師帶領(lǐng)低年資窗口藥師共同坐診藥物咨詢門診，在提升整體藥學服務(wù)質(zhì)量的同時，提高了配方部藥師的藥學服務(wù)技能。

3.2.3 專題用藥講座 與藥師相比，病人更信任醫(yī)師。藥師通過開展用藥咨詢、出院病人用藥教育等梳理出病人想要了解的信息點，定期舉辦專題用藥講座，讓病人了解藥師，信任藥師。本院在社區(qū)舉辦過《老年人高血壓藥使用注意事項》等?？浦v座，病人對藥師的服務(wù)態(tài)度評價很高。

3.2.4 ?？朴盟帉徍?在醫(yī)療查房后，臨床藥師即時在線對所在?？朴盟庒t(yī)囑進行審核，在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下限制用藥，向臨床醫(yī)師推薦使用同類國家基本藥物，控制超醫(yī)保適應證用藥。開展這項工作將藥師的工作平臺往前推進，有問題可以直接與醫(yī)師交流，且控制用藥可以幫助醫(yī)院和科室節(jié)約藥品費用。

病人如果有?？瞥鲈簬?，如抗高血壓藥，由藥師進行出院用藥教育。一周后，藥師打電話給病人詢問藥品的服用情況，2周后繼續(xù)回訪，3個月后讓病人到藥物咨詢門診做一個療效評估。一段時間下來，病人就會養(yǎng)成按時、按量服藥的好習慣，也提升了病人對藥師工作的滿意度與信任度。

3.3 實行績效考核 全面、客觀的績效考核體系有利于提高臨床藥師的工作水平。本院按照臨床藥師崗位制訂詳細的每月考核計劃，要求臨床藥師每周召開工作例會，每月底上交個人月度工作報告，按照工作量和工作質(zhì)量區(qū)別對待，采用綜合評價方法，構(gòu)建了一套較為全面、客觀的績效考核體系，提高了臨床藥師的工作積極性。

總之，醫(yī)改是社會關(guān)注的民生熱點，其終極目標應該是既要把藥品價格控制在一個合理的水平上，又要使人們的用藥水平達到安全、有效的最佳狀態(tài)。由此可見，醫(yī)改的成功離不開臨床藥師的參與。目前上海市醫(yī)改已經(jīng)取得階段性的成效，醫(yī)院藥學部門需要快速吸收國外先進經(jīng)驗，構(gòu)建符合我國國情的臨床藥學工作體系。本院進行了很多有益的嘗試和探索，雖然目前還存在很多問題，而這也恰恰正是臨床藥學學科發(fā)展的機遇所在。

【參考文獻】

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