陸慧，唐毅，矯黎東，王向波

臨床研究

慢性汞中毒致共濟(jì)失調(diào)6例臨床分析

陸慧，唐毅，矯黎東，王向波

目的分析慢性汞中毒患者共濟(jì)失調(diào)的臨床表現(xiàn)和原因。方法分析2002年1月—2013年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的以共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的慢性汞中毒6例患者的臨床資料。結(jié)果6例患者中汞接觸史5例，小腦性共濟(jì)失調(diào)5例，深感覺受累引起的共濟(jì)失調(diào)1例。腦電圖輕度異常3例，頭質(zhì)MR示小腦、腦干萎縮3例，雙側(cè)額頂葉萎縮1例。住院行二巰基丙磺鈉驅(qū)汞治療4例均有好轉(zhuǎn)。結(jié)論慢性汞中毒可引起共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)，包括小腦性或深感覺性共濟(jì)失調(diào)。

汞中毒，慢性；共濟(jì)失調(diào)；深感覺性

汞可由呼吸道、消化道或皮膚等不同途徑進(jìn)入人體，汞中毒可引起全身多系統(tǒng)受累，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性[1]。慢性汞中毒損傷的主要靶器官為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要損壞部位為大腦皮質(zhì)、小腦和末梢神經(jīng)，日本水俁病專家曾經(jīng)總結(jié)了水俁病的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)的頻率依次為肢端對(duì)稱性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、視野改變、語(yǔ)言障礙、肌無力等，部分患者可出現(xiàn)認(rèn)知和精神癥狀[2]。總結(jié)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的住院病例總結(jié)，目前臨床上慢性汞中毒最常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為周圍神經(jīng)損害，國(guó)內(nèi)鮮有以共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的慢性汞中毒病例報(bào)道?，F(xiàn)總結(jié)近年來我院診治的以共濟(jì)失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)的慢性汞中毒病例，以期為神經(jīng)科醫(yī)師的臨床工作提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2002年1月—2013年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院期間確診為慢性汞中毒導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)6例患者的臨床資料，見表1。慢性汞中毒診斷采用色譜法和電感耦合等離子體質(zhì)譜法(chromatography and inductively coupled plasma mass spectrometry,ICP-MAS)測(cè)量血汞和尿汞，血汞2.9～14.2(5.92±4.24)μg/L，尿汞2.8～9.5(6.04±3.02)μg/L，并通過患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征排除其他可能的相關(guān)疾病。腦脊液檢驗(yàn)指標(biāo)及其他重要輔助檢查結(jié)果見表2。

6例患者中5例有可疑的汞接觸史，可能與長(zhǎng)期服用中藥或使用化妝品有關(guān)，這些中藥或化妝品中含有的汞通過胃腸道或皮膚長(zhǎng)期吸收，進(jìn)而導(dǎo)致患者慢性汞中毒。

本組中5例為小腦性共濟(jì)失調(diào)，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，查體見共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不準(zhǔn)、步基寬等小腦體征，可伴眼震等小腦聯(lián)系纖維受累的體征；1例為深感覺性共濟(jì)失調(diào)，伴四肢麻木，查體為四肢末梢針刺覺減退及深感覺消失，Romberg征(+)，提示周圍神經(jīng)受損。合并高級(jí)皮質(zhì)功能受累1例，合并中度焦慮抑郁狀態(tài)1例；合并皮質(zhì)脊髓束受累4例；合并周圍神經(jīng)受累3例；合并性功能障礙1例，1例42歲女性患者已閉經(jīng)。腦電圖檢查3例，結(jié)果均提示輕度異常，表現(xiàn)為全導(dǎo)聯(lián)偶見5～7 Hz慢波。頭顱MR檢查5例：小腦、腦干萎縮3例(見圖1)，雙側(cè)額頂葉萎縮1例，正常1例。

患者除神經(jīng)系統(tǒng)受累外，均無消化、泌尿、血液等系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。

1.2 治療及預(yù)后 4例患者在院期間行二巰基丙磺酸鈉驅(qū)汞治療，治療后臨床癥狀和體征均逐漸好轉(zhuǎn)，其中2例患者治療后復(fù)查血汞和尿汞均明顯下降，尚需要序貫驅(qū)汞治療并進(jìn)一步隨訪。另外2例轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療，隨訪資料不全。

2 討 論

汞中毒的原因主要有職業(yè)性汞中毒和生活性汞中毒，汞的職業(yè)接觸主要在應(yīng)用過程，如儀表行業(yè)、化學(xué)工業(yè)、電器行業(yè)等。生活性汞中毒主要見于藥物性汞中毒和化妝品汞中毒，藥物性汞中毒多為服用或誤用含汞制劑所致[1]。

中藥朱砂和雄黃中均含有汞，多用于治銀屑病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮膚病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病?；瘖y品中加入汞能有效抑制黑色素生成，對(duì)皮膚有一定的增白作用，國(guó)外已有大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)含汞化妝品的毒性作用[3]。本組6例患者中2例曾使用含汞的中藥治療銀屑病，1例曾使用含汞的化妝品，2例飲用當(dāng)?shù)氐叵滤揖幼〉馗浇信殴S，還有1例中毒原因不詳。

診斷汞中毒除了汞接觸史和相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)外，血清和尿液的汞篩查定量是診斷的依據(jù)。目前，主要采用ICP-MAS檢測(cè)方法定量血清和尿液汞，ICP-MAS是20世紀(jì)80年代發(fā)展成熟起來的一種痕量、超痕量多元素同時(shí)分析技術(shù)，是一種分析速度快、靈敏度高的分析技術(shù)，適用于各種汞含量比較低的樣品的測(cè)定和多種元素同時(shí)測(cè)定，此方法制定的血汞正常參考值為血汞<2．5 ng/ml，尿汞尚未有正常參考值的資料[4]。慢性汞中毒患者腦脊液汞含量隨外周血汞升高而升高，但與慢性汞中毒的臨床癥狀和嚴(yán)重程度無平行關(guān)系，腦脊液汞含量與尿汞含量亦無平行關(guān)系；而驅(qū)汞治療后，血汞、尿汞含量已正常，但腦脊液汞含量仍較高，其可能為引起慢性汞中毒患者神經(jīng)行為功能改變臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)物質(zhì)[5]。

根據(jù)起病形式的不同，可分為急性汞中毒和慢性汞中毒。慢性汞中毒的主要靶器官是神經(jīng)系統(tǒng)，臨床上可表現(xiàn)為震顫、周圍神經(jīng)病、精神障礙和共濟(jì)失調(diào)等[6]。本研究中患者均以共濟(jì)失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)，共濟(jì)失調(diào)可由不同因素導(dǎo)致，包括小腦性、深感覺性、大腦性、前庭性共濟(jì)失調(diào)。既往研究表明，在慢性汞中毒患者中，小腦特征性病理改變?yōu)榘肭蚝万静繌浡晕s，其中小腦深部的組織更易受累，鏡下表現(xiàn)為顆粒層細(xì)胞的丟失，膠質(zhì)細(xì)胞增生，Purkinje細(xì)胞保留良好，但Purkinje纖維從顆粒層遷移受阻或在Purkinje細(xì)胞層雜亂分布[7]。這一病理研究結(jié)果也為本組5例由慢性汞中毒引起的小腦性共濟(jì)失調(diào)提供了有力的證據(jù)。影像學(xué)檢查方面，Korogi等[8]早已證實(shí)水俁病患者頭MR可見小腦萎縮變性。Itoh等[9]對(duì)15例水俁病患者行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)檢查，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于同齡正常人，水俁病患者的小腦血流明顯減少。本組5例小腦性共濟(jì)失調(diào)患者，其中3例頭顱MR明確提示有小腦萎縮，這些輔助檢查結(jié)果也為慢性汞中毒的小腦受累提供了證據(jù)。另外，慢性汞中毒患者的后根神經(jīng)幾乎均受累，表現(xiàn)為軸索變性、髓鞘脫失及不同程度的神經(jīng)再生，病理上也可見后索變性[10～12]。本組1例深感覺障礙性共濟(jì)失調(diào)，體格檢查定位于周圍神經(jīng)，其肌電圖結(jié)果也提示神經(jīng)源性損害，可以用慢性汞中毒引起周圍神經(jīng)損害的機(jī)制來解釋[13]。

慢性汞中毒導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)尚需與其他疾病導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)進(jìn)行鑒別，主要通過檢測(cè)血、尿中的汞濃度和試驗(yàn)性驅(qū)汞治療以明確。

慢性汞中毒的治療，首先要明確中毒途徑，避免再次接觸；其次要進(jìn)行驅(qū)汞治療，主要依靠金屬絡(luò)合劑，二巰基丙磺酸鈉是目前治療汞中毒的首選藥物[15，16]。本組4例患者經(jīng)二巰基丙磺酸鈉驅(qū)汞治療，治療后臨床癥狀和體征均明顯好轉(zhuǎn)。因部分神經(jīng)組織會(huì)發(fā)生不可逆損傷，需做好預(yù)防工作。

綜上所述，慢性汞中毒可以共濟(jì)失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)，共濟(jì)失調(diào)的原因并非單一，可為小腦性或深感覺性，進(jìn)一步可根據(jù)臨床查體、頭顱MR、肌電圖以及病理檢查等明確。臨床上若收治病因不明的慢性共濟(jì)失調(diào)患者，在排除了常見的病因后，應(yīng)詢問相關(guān)接觸史，行血汞、尿汞篩查。

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10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.025

2014-05-29)