陳欣華，梁建英，孟文格，劉金波，馮燕光

絡(luò)病論壇

芪藶強心膠囊對缺血性心肌病心力衰竭患者左室重構(gòu)、心功能、N-末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白I的影響

陳欣華，梁建英，孟文格，劉金波，馮燕光

目的觀察芪藶強心膠囊對缺血性心肌病心力衰竭患者左室重構(gòu)、心功能、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及肌鈣蛋白I(cTnI)的影響。方法將60例心力衰竭患者隨機分為治療組與對照組各30例，均常規(guī)予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑等治療，治療組加用芪藶強心膠囊。治療6個月后對比觀察2組臨床癥狀、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每分鐘輸出量(CO)、NT-pro BNP、cTnI等的變化情況。結(jié)果治療組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(93.34% vs. 80.00%，P<0.05)。與治療前比較，2組治療后NT-proBNP、cTnI、LVEDD均明顯降低，LVEF、CO均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，而且治療組治療后6個月與對照組同期比較NT-proBNP、cTnI水平下降更明顯，LVEDD、LVESD、LVEF、CO改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組住院時間、再住院率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論在心力衰竭常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上加用芪藶強心膠囊能夠降低NT-proBNP、cTnI的水平，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能，療效明顯。

心肌病，缺血性；心力衰竭；左室重構(gòu)；心功能；N-末端腦鈉肽前體；肌鈣蛋白I；芪藶強心膠囊

心力衰竭是缺血性心肌病的主要表現(xiàn)，致死率很高，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是左室重構(gòu)，在心肌損傷發(fā)生以后，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活產(chǎn)生多種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子，從而促進左室重構(gòu)、加重心肌損傷和心功能的惡化，同時惡化的心功能又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子，從而形成惡性循環(huán)。血液中N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)是其中有代表性的生物學(xué)標(biāo)志物。血漿NT-proBNP主要由心室細(xì)胞合成和分泌, 對診斷心力衰竭的敏感性和特異性較BNP更高，可以更準(zhǔn)確地反映心力衰竭的嚴(yán)重程度，并可以作為指導(dǎo)心力衰竭治療效果的監(jiān)測目標(biāo)[1]。研究指出慢性心力衰竭時血清cTnI的水平會發(fā)生改變[2]，提示其可能在心力衰竭的發(fā)生過程中有重要的作用，因此推測其水平可用于心力衰竭的診斷和治療評價。目前心力衰竭治療常用的是改善左室重構(gòu)、利尿、擴血管等方法，但效果常不理想。中藥芪藶強心膠囊具有強心、利尿、擴血管的作用，又具有抑制心室重構(gòu)、治療心力衰竭的作用。本研究旨在探討芪藶強心膠囊對缺血性心肌病心力衰竭患者左室重構(gòu)、心功能及NT-proBNP、cTnI的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇缺血性心肌病心力衰竭患者60例，均符合美國紐約心臟病協(xié)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，心功能為II～IV級，排除標(biāo)準(zhǔn)：由于嚴(yán)重的瓣膜性心臟病、擴張型心肌病和肥厚型心肌病所致心力衰竭，并存嚴(yán)重肝、腎疾病，感染性疾病，自身免疫性疾病，腫瘤及正在服用非甾體類抗炎藥、類固醇激素者及免疫抑制劑治療的患者。60例患者隨機分為對照組和治療組各30例。2組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病家族史、陳舊性心肌梗死病史、吸煙史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方案 對照組予以常規(guī)治療：休息、限鹽、抗血小板聚集藥物(阿司匹林、氯吡格雷)、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑、他汀類調(diào)脂藥物及硝酸酯類，必要時加洋地黃類藥物治療；治療組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用芪藶強心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))4?？诜?，每天3次，療程均6個月。

1.3 檢測指標(biāo) (1)實驗室指標(biāo)：所有患者于入院次日、治療6個月后清晨空腹采取肘靜脈血4 ml，應(yīng)用膠體金法檢測NT-proBNP，所用儀器為ReLIA多功能免疫檢測儀，試劑為原裝試劑。應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測cTnI，所用儀器為BECKMAN分析儀，試劑為原裝試劑。所有操作步驟均有專人嚴(yán)格按儀器和試劑說明書進行。治療前后均行血、尿、便常規(guī)檢查及肝、腎功能檢查。(2)心室重構(gòu)及心功能指標(biāo)：在入院次日及6個月后行彩色超聲心動圖測定并計算左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每分鐘輸出量(CO)。所有入選患者相同指標(biāo)檢查均由同一醫(yī)師操作完成。(3)住院時間：以天為單位，計算住院時間。(4)再住院率：再次因心力衰竭住院人次/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 心功能分級按照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床療效判定：顯效，癥狀、體征基本緩解， 心功能達到I級或心功能提高2級以上; 有效，癥狀、體征部分緩解，心功能提高1級以上, 但不足2級; 無效，癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，心功能分級無變化; 惡化，心功能惡化1級或1級以上。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 治療組的臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 實驗室指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后2組NT-proBNP、cTnI水平均明顯降低 (P<0.01)，且治療組較對照組下降更明顯(P<0.05)。見表3。

2.3 心室重構(gòu)和心功能指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后2組LVEDD均降低、LVEF、CO均增加(P<0.05或P<0.01)，且治療組改善更明顯(P<0.05)。治療組治療后LVESD較治療前降低，且較對照組治療后降低更明顯(P<0.05)。見表4。

2.4 住院時間、再住院率比較 治療組的住院時間、再住院率均少于對照組(P<0.05)。見表5。

注：與治療前比較,aP<0.01；與對照組治療后比較,bP<0.05

注：與治療前比較,aP<0.05,bP<0.01；與對照組治療后比較,cP<0.05

注：與對照組比較,aP<0.05

2.5 不良反應(yīng) 2組患者在治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者治療前后血、尿、便常規(guī)及肝腎功能均未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討 論

缺血性心肌病是由于冠狀動脈粥樣硬化、狹窄引起心肌長期嚴(yán)重的缺血、壞死、彌漫性心肌纖維化，使心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，導(dǎo)致心臟擴大、心律失常和心力衰竭的一種疾病，患者多有心絞痛或心肌梗死病史，常伴高血壓，其臨床表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭、心律失常，其臨床特點是心臟進行性擴張，易發(fā)生心力衰竭，且往往為難治性、頑固性心力衰竭。缺血性心肌病患者的冠狀動脈大多是多支病變，甚至是彌漫性病變，屬冠心病的終末期，可嚴(yán)重影響患者的運動耐量和生活質(zhì)量，存活率低，預(yù)后不良，其治療亦是臨床中的一個棘手問題。近年來缺血性心肌病心力衰竭的發(fā)病率呈增長趨勢，但其診斷并沒有金標(biāo)準(zhǔn)，通常根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、影像檢查作出判斷，但缺乏靈敏度和特異度高的實驗室指標(biāo)，可信度偏低。因此，尋找快捷簡便且具有特異性的實驗室指標(biāo)用于心力衰竭診斷是當(dāng)前研究的熱點。導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的基本機制是心室重構(gòu)，而神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的系統(tǒng)反應(yīng)對心力衰竭的進展起著重要作用，被激活的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子中有代表性的有NT-proBNP和cTnI。

NT-proBNP是一種主要由心室細(xì)胞合成分泌的激素，當(dāng)心力衰竭導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增加或壓力負(fù)荷增加時，心肌細(xì)胞就會合成BNP前體(proBNP)，而當(dāng)心室壁張力和心室壓力進一步增加時，BNP前體則會釋放并裂解為腦鈉肽和NT-proBNP，目前BNP的測定已廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷、治療和預(yù)后判斷[4]。但NT-proBNP比BNP穩(wěn)定，而且診斷心力衰竭的靈敏度和特異度更高，在檢測左心室功能不全時更敏感，故可以較BNP更準(zhǔn)確地反映心力衰竭的嚴(yán)重程度，并可以作為指導(dǎo)心力衰竭治療效果的監(jiān)測目標(biāo)。Choi等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 每升高1 U，發(fā)生心力衰竭的危險增加1.95倍，而且NT-proBNP是獨立于傳統(tǒng)危險因素與左心室重量指數(shù)之外的發(fā)生心力衰竭的預(yù)測因子。心力衰竭患者BNP和/或NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅<30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險增加[3]。BNP及NT-proBNP均與不同病因的心力衰竭患者的左室收縮功能呈顯著負(fù)相關(guān)，林慧銘等[6]的研究表明，血漿NT-proBNP可以反映心力衰竭的程度，并且隨著心力衰竭病情的好轉(zhuǎn)，其檢測值也相應(yīng)減低。心力衰竭患者予以芪藶強心膠囊有效治療后血漿BNP水平下降，LVEF升高，LVEDD、LVESD降低[7]，與我們的研究結(jié)果一致。

血清cTnI是近年來反映心肌損傷的高度敏感性、高度特異性的生化標(biāo)志物。在心肌細(xì)胞膜完整情況下，cTnI不能透出細(xì)胞膜進入血循環(huán)中，但是當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時，cTnI可釋放進入血循環(huán)中，引起cTnI升高。心力衰竭患者由于改變了冠狀動脈血流儲備，心肌氧供應(yīng)失常，導(dǎo)致心肌損傷，cTnI外漏并通過受損的細(xì)胞膜彌散進入細(xì)胞間質(zhì)，隨之進入血管，引起cTnI升高[8]。心力衰竭患者血清cTnl升高的最后通道是心肌細(xì)胞的損傷和死亡，并最終損傷心肌的收縮機制，減少存活心肌細(xì)胞數(shù)，導(dǎo)致左室重構(gòu)和心功能進行性惡化，這是心力衰竭不斷進展的機制。有研究發(fā)現(xiàn)[9],心力衰竭患者血清cTnI水平升高，且升高程度與LVEF值呈反比，與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正比。

現(xiàn)有的治療心力衰竭的方法已經(jīng)從強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)化為應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，但效果常不理想，患者的生活質(zhì)量并沒有提高。近年來中醫(yī)在慢性心力衰竭的防治方面取得了眾多可喜的成果。絡(luò)病理論認(rèn)為慢性心力衰竭是五臟精氣衰微的危重病癥[10]，屬多臟同病，整體衰竭，以心為主。芪藶強心膠囊是在中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)下治療慢性心力衰竭的中藥復(fù)方制劑，它以益氣、溫陽藥為治絡(luò)強心之本，輔以活血通絡(luò)藥使氣旺血行絡(luò)通，阻斷血瘀阻絡(luò)的中心病理環(huán)節(jié)，兼利水消腫以治其標(biāo)。其主要由黃芪、附子、丹參、葶藶子、人參、紅花等精制組成，方中選用黃芪、附子為君藥，黃芪益氣利水，可降低體內(nèi)的腎素、血管緊張素，抑制心力衰竭患者體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用；附子溫陽化氣以治心氣虛乏、心陽式微之本，尤其在心臟功能不全時的作用更為顯著；選用人參、丹參、葶藶子為臣藥，人參補氣強心，可增強心肌收縮力，擴張血管，增加心排出量和心肌抗缺血能力；丹參活血，具有擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流量、改善微循環(huán)的作用；葶藶子瀉肺利水，可減輕心臟負(fù)荷，降低靜脈壓，增加心輸出量，增強心肌收縮力；方中選用紅花、澤瀉、玉竹、香加皮、陳皮為佐藥，紅花活血化瘀，澤瀉利水消腫，玉竹養(yǎng)心陰以防利水傷正，香加皮強心利尿，陳皮暢氣以防壅補滯氣；再加上桂枝為使藥以辛溫通絡(luò)，溫陽化氣。Li等[11]研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)之上聯(lián)合應(yīng)用芪藶強心膠囊可顯著降低慢性心力衰竭患者的血漿NT-proBNP水平，顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善患者6 min步行距離，其在逆轉(zhuǎn)心力衰竭進程、治療心肌重構(gòu)、改善患者預(yù)后方面均有良好治療作用。楊立波等[12]的研究也表明芪藶強心膠囊在改善心功能、提高左室射血分?jǐn)?shù)、增加心輸出量，治療慢性心力衰竭方面有效。還有研究表明芪藶強心膠囊既具有傳統(tǒng)利尿、擴血管、強心作用，能夠緩解心力衰竭癥狀，又能明顯抑制腎素—血管緊張素系統(tǒng)，降低血管緊張素II，阻抑心室重構(gòu)[13，14]。

心力衰竭后被激活的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子不是孤立的，而是相互聯(lián)系、協(xié)調(diào)作用的，將神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子結(jié)合起來可以用來評估心力衰竭的嚴(yán)重程度、臨床治療效果及預(yù)后，從而指導(dǎo)臨床治療。有研究表明，心力衰竭患者血液中NT-proBNP、cTnI水平與心力衰竭的病情嚴(yán)重程度具有一致性[15]。本研究結(jié)果表明，治療前血液中NT-proBNP、cTnI水平增高，經(jīng)過積極治療后NT-proBNP、cTnI水平下降，且治療組治療后6個月與對照組同期比較LVEDD、NT-proBNP、cTnI水平下降更明顯，LVEF、CO增加更明顯，治療組較對照組住院時間縮短，再住院率下降，臨床總有效率高。從本文結(jié)果得出，血液中NT-proBNP、cTnI水平可用來判斷臨床療效，從而指導(dǎo)臨床治療，也進一步表明芪藶強心膠囊能夠抑制左室重構(gòu)、增強心肌收縮力、調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、降低NT-proBNP水平和cTnI水平，這進一步表明該藥既能增強心臟舒縮功能，擴張血管，又能有效地抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，在逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)、改善心功能等方面均有良好療效，實現(xiàn)了對慢性心力衰竭的多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點治療，體現(xiàn)了中藥在治療心力衰竭方面的綜合優(yōu)勢，為芪藶強心膠囊治療缺血性心肌病心力衰竭提供了理論依據(jù)。因此在西藥標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上加用中成藥芪藶強心膠囊治療缺血性心肌病心力衰竭，療效明顯，可減少心力衰竭患者的住院時間，降低再住院率，值得臨床應(yīng)用推薦。

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TheeffectofQiliqiangxincapsulesonleftventricularremodeling,heartfunction,N-terminalpro-brainnatriureticpeptideandcardiactroponinIinpatientswithischemicheartdiseaseandheartfailure

CHENXinhua*,LIANGJianying,MENGWenge,LIUJinbo,FENGYanguang.

*DepartmentofCardiology,ShijiazhuangFirstHospital,HebeiProvince,Shijiazhuang050000,China

ObjectiveTo investigate the effect ofQiliqiangxincapsules on left ventricular remodeling, cardiac function, N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and cardiac troponin I (cTnI) in patients with ischemic cardiomyopathy and heart failure.MethodsSixty cases of heart failure patients were randomly divided into treatment group and control group with 30 cases in each group, they were given angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor antagonists, beta blockers, diuretics, the treatment group addedQiliqiangxincapsules. 6 months after treatment, clinical symptoms, left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD),Left ventricular end-systolic diameter(LVESD)，left ventricular ejection fraction (LVEF), output per minute (CO), changes of NT-proBNP, cTnI were observed and compared between the 2 groups.ResultsTotal effective rate in the treatment group was significantly higher than the control group, the difference was statistically significant (93.33% vs. 80.00%,P<0.05). Compared with before treatment, the 2 groups after treatment, NT-proBNP, cTnI, LVEDD were decreased, LVEF, CO were increased significantly, the difference was statistically significant (P<0.05 orP<0.01), and 6 months after treatment, the treatment group's NT-proBNP, cTnI drop obviously, LVEDD, LVESD, LVEF, CO improved obviously compared to the same period in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The treatment group hospital stay, readmission rates were lower than the control group (P<0.05).ConclusionFor heart failure, on the basis of routine treatment, addedQiliqiangxincapsules could reduce the levels of cTnI, NT-proBNP, reverse left ventricular remodeling, and improve the heart function.

Cardiomyopathy，ischemic;Heart failure; Left ventricular remodeling; Cardiac function; N-terminal pro brain natriuretic peptide; Cardiac troponin I;Qiliqiangxincapsule

050000 石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科(陳欣華、劉金波、馮燕光)，干部科(梁建英)，重癥醫(yī)學(xué)科(孟文格)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.022

2014-05-14)