高飛，林禾，陳志涵

臨床研究

肺部受累的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者64例臨床分析

高飛，林禾，陳志涵

目的分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)肺部受累的臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析289例SLE患者，總結(jié)其中肺部受累64例患者的臨床資料。結(jié)果289例SLE中肺部受累患者64例，發(fā)生率22.1%。64例中胸膜病變48例(75.0%)，急性狼瘡性肺炎(ALP)2例(3.1%)，彌漫性肺泡出血(DAH)2例(3.1%)，慢性間質(zhì)性肺病(CIP)12例(18.8%)；肺動脈高壓7例(10.9%)，肺栓塞1例(1.6%)，肺部感染40例(62.5%)。SLE肺部受累臨床癥狀輕重不一，胸膜病變多數(shù)無癥狀，ALP和DAH癥狀重，表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、低氧血癥、呼吸衰竭，DAH同時有咯血、血性肺泡灌洗液。ALP胸部CT表現(xiàn)為肺部大片滲出病變，DAH的肺部CT表現(xiàn)散在的結(jié)節(jié)影，兩者病死率高達(dá)50.0%。結(jié)論(1)SLE 的肺部受累發(fā)生率高，可累及呼吸系統(tǒng)的任何部位，SLE肺部受累的臨床及影像學(xué)可互相重疊。(2)SLE肺部受累中ALP和DAH，發(fā)病急，臨床表現(xiàn)重，病死率高。(3)呼吸道感染在SLE患者中發(fā)生率高，特別要重視機(jī)會感染。

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；肺部受累

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種可累及幾乎全身任何器官系統(tǒng)的自身免疫性疾病，肺部受累在SLE比其他結(jié)締組織病更為常見。 SLE各種肺部病變的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，甚至組織病理表現(xiàn)可以相互重疊，部分患者在整個病程中可以出現(xiàn)不止一種肺部表現(xiàn)。SLE肺部受累提示預(yù)后不良，病死率比無肺部受累高達(dá)2倍以上。本文回顧性分析我院2006—2012年SLE合并肺部受累病例的臨床特征，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006—2012年我院住院的SLE患者289例，所有患者均符合1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)制定的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中肺部受累64例，發(fā)生率為22.1%，男12例，女52例，年齡18～76歲。病程1個月～10年。其中32例患者以肺部受累為SLE的首發(fā)癥狀。

1.2 臨床表現(xiàn) 胸膜病變48例(75.0%)，17例無臨床癥狀，入院常規(guī)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)，31例有胸痛、咳嗽，其中10例同時伴活動后氣促；X線胸片檢查均提示胸腔積液，雙側(cè)29例，單側(cè)19例。急性狼瘡性肺炎(ALP)2例(3.1%)，臨床均表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、咳嗽、胸悶、發(fā)熱伴低氧血癥，血?dú)夥治鼍崾綢型呼吸衰竭，床邊胸部X線表現(xiàn)為肺部大片滲出病變。彌漫性肺泡出血(DAH)2例(3.1%)，表現(xiàn)為咯血、呼吸困難、低氧血癥，監(jiān)測血Hb下降，胸部CT表現(xiàn)雙肺散在結(jié)節(jié)影，雙下肺模糊斑片影，行氣管鏡檢查均為血性肺泡灌洗液。慢性間質(zhì)性肺病(CIP)12例(18.8%)，臨床表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、干咳，雙肺底可聞及爆裂音，12例均行肺功能檢查表現(xiàn)彌散功能障礙，4例同時有限制性通氣障礙；12例均行肺部HRCT，均有肺部下葉對稱性的網(wǎng)格狀或毛玻璃狀表現(xiàn)，5例氣管鏡肺活檢病理為肺泡壁慢性炎性細(xì)胞浸潤，纖維增生。肺動脈高壓7例(10.9%)，均行心臟超聲檢查提示壓力值范圍55～103 mm Hg，4例心臟超聲同時行心導(dǎo)管測壓檢查證實(shí)，7例均表現(xiàn)不同程度的活動后氣促，2例同時伴頭暈、黑矇。右下肺動脈栓塞1例(1.6%)，患者SLE病史5年，抗心磷脂抗體陽性，同時伴右下肢深靜脈血栓，突發(fā)胸痛、咯血、肺部CTA證實(shí)。肺部感染40例(62.5%)，其中普通細(xì)菌感染28例，條件致病菌包括曲霉菌3例，卡氏肺囊蟲感染2例，巨細(xì)胞病毒感染2例，奴卡菌感染1例，結(jié)核感染4例(結(jié)核性胸膜炎1例，浸潤性肺結(jié)核3例)。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 48例胸膜病變患者予激素(1 mg·kg-1·d-1)治療，10例大量胸水患者同時行胸腔穿刺抽液術(shù)，治療后復(fù)查X線胸片，胸水吸收，未遺留胸膜增厚。2例ALP患者經(jīng)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，甲基潑尼松龍1 000mg/d沖擊3 d及支持對癥搶救，1例好轉(zhuǎn)出院，1例入院當(dāng)日因呼吸衰竭，放棄治療死亡。2例DAH均予甲基潑尼松龍500mg/d及靜脈丙種球蛋白沖擊3日，其中1例予百帕呼吸機(jī)輔助呼吸，搶救成功；另1例氣管插管機(jī)械通氣后期合并肺部感染死亡。12例CIP患者中8例SLE病程短(<6個月)，肺部間質(zhì)改變以滲出性病變?yōu)橹鳎瑧?yīng)用激素后，肺功能改善明顯；4例病程長，肺部病變以纖維化為主，激素療效差。7例肺動脈高壓患者均予激素、CTX和抗凝治療，其中3例患者隨診中肺動脈壓可下降至正常；4例同時加用西地那非25mg，每天3次，其中2例還應(yīng)用伊洛前列素吸入治療，除1例18歲患者，肺動脈壓下降理想(103 mm Hg降低到48 mm Hg)，平時能勝任日常生活學(xué)習(xí)，其他3例1～2年后均死亡。肺栓塞1例發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)激素，抗凝，溶栓處理，好轉(zhuǎn)出院，1年后復(fù)查肺部CTA正常。肺部感染40例中普通細(xì)菌感染應(yīng)用頭孢類抗生素或碳烯霉素類抗生素后感染控制，條件致病菌感染中曲霉菌及奴卡菌感染各1例死亡，其余均治愈出院。

2 討 論

SLE肺部受累可以在疾病的任何階段出現(xiàn)，SLE可累及胸膜、肺實(shí)質(zhì)、肺血管、氣管和呼吸肌。主要表現(xiàn)為：胸膜炎、急性狼瘡性肺炎、肺泡出血、慢性間質(zhì)性肺炎(纖維化)、肺部感染、肺動脈高壓、肺血管栓塞、上呼吸道功能障礙和呼吸肌無力。發(fā)病率報道不一，有報道最高可達(dá)60%[1]，輕者如胸膜炎可無任何癥狀，重者如出血性肺泡炎則可危及生命。

本組SLE患者中，肺部受累發(fā)生率達(dá)22.1%，其中胸膜受累多見，占本組病例的75.0%，大量的胸腔積液，呼吸困難少見，多為常規(guī)住院X線攝胸片檢查中發(fā)現(xiàn)少量的胸腔積液，無相關(guān)的臨床表現(xiàn)，經(jīng)激素治療，胸水很快吸收。

本組病例中呼吸道感染發(fā)生率高達(dá)62.5%，考慮與以下原因有關(guān)：首先，SLE患者免疫功能紊亂，肺部巨噬細(xì)胞抗菌活性低下；其次，激素和其他免疫抑制劑的應(yīng)用；第三，肺水腫、呼吸肌無力等因素加重感染[2]。呼吸道感染是SLE發(fā)病及死亡的重要原因。因此對SLE患者新出現(xiàn)的肺部浸潤必須除外肺部感染。無論普通細(xì)菌或條件致病菌均可導(dǎo)致SLE的肺部感染。SLE的機(jī)會性感染包括曲霉菌、隱球菌、卡氏肺囊蟲、巨細(xì)胞病毒及奴卡菌感染。本組病例中普通細(xì)菌感染經(jīng)抗生素的治療均可改善，只是部分患者抗生素的療程要長。需要提高警惕的是機(jī)會感染，此種感染臨床診斷困難，病原學(xué)的培養(yǎng)陽性率低且時間長，感染進(jìn)展快，如不早期診斷，病死率高。本組病例中合并機(jī)會感染的患者有12例，影響最深是卡氏肺囊蟲感染患者，肺部進(jìn)展快，3 d后即出現(xiàn)呼吸衰竭，肺部CT示肺部大片實(shí)變，患者在高頻呼吸機(jī)輔助支持下，冒險行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)卡氏肺囊蟲包涵體，證實(shí)為卡氏肺囊蟲感染，予針對性抗感染處理，病情穩(wěn)定。故對SLE肺部感染積極地尋找病原學(xué)證據(jù)尤其重要，若無法及時明確病原學(xué)，亦可根據(jù)肺部影像學(xué)的特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗霉菌、抗病毒、復(fù)方新諾明或抗結(jié)核治療，在此種“大撒網(wǎng)”治療同時積極尋找病原學(xué)的證據(jù)，行纖維支氣管鏡取肺泡灌洗液、分泌物的檢查，可挽救患者的生命。近年結(jié)核病感染呈明顯上升趨勢，特別是風(fēng)濕性疾病的患者本身存在免疫的紊亂，加上激素和免疫制劑的廣泛應(yīng)用，易合并結(jié)核病。有研究表明SLE患者結(jié)核發(fā)病率為5%[3]，SLE患者病情多變，很多癥狀易和結(jié)核混淆，由于診斷的延遲，粟粒性肺結(jié)核及肺外結(jié)核的發(fā)病率更高[1，4]，臨床上在關(guān)注臨床癥狀、痰液檢查、影像學(xué)表現(xiàn)同時，行PPD試驗(yàn)，特別是T-SPOT.TB檢測，對結(jié)核診斷都有重要價值。

此組病例中，未發(fā)現(xiàn)呼吸肌病變、阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)的病例。2例ALP和2例DAH患者，表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、低氧血癥、呼吸衰竭，DAH同時有咯血，血性肺泡灌洗液。ALP胸部CT表現(xiàn)為肺部大片滲出病變，DAH肺部CT表現(xiàn)散在的結(jié)節(jié)或斑片影，2例經(jīng)搶救病情好轉(zhuǎn)出院，2例死亡。文獻(xiàn)報道其發(fā)生率1%～4%，病死率大于50%[5，6]。故對于SLE并發(fā)ALP及DAH的患者，強(qiáng)調(diào)積極果斷的早期診斷，早期的激素沖擊治療，特別是呼吸機(jī)的輔助可為搶救成功提供時間。

SLE患者中CIP發(fā)病率約4%～33%，低于其他結(jié)締組織病如RA、硬皮病[7，5]。SLE合并CIP可以在疾病的任何階段出現(xiàn)，臨床癥狀、影像學(xué)及病理特點(diǎn)與特發(fā)性肺間質(zhì)(IPF)很相似，但SLE合并CIP往往病情更輕，進(jìn)展也更緩慢，進(jìn)展迅速而危重者罕見[4]。此組病例合并CIP發(fā)病率為18.8%，影像學(xué)中肺部HRCT可有100%異常發(fā)現(xiàn)，治療轉(zhuǎn)歸中發(fā)現(xiàn)病程短，肺部CT以滲出性病變?yōu)橹鞯幕颊邔に孛舾校喂δ芨纳泼黠@。故肺部HRCT可作為一項(xiàng)值得推崇的無創(chuàng)性檢查，可明確診斷并判斷病變程度[5，8]。

本組病例中合并肺動脈高壓7例，主要表現(xiàn)活動耐量的下降，常規(guī)心臟超聲檢查均可發(fā)現(xiàn)。SLE合并肺動脈高壓發(fā)生機(jī)制可能與間質(zhì)性肺炎、肺小動脈血管炎、原位血栓形成或肺血栓栓塞、肺血管收縮有關(guān)，文獻(xiàn)報道發(fā)病率約10%，75%同時合并雷諾現(xiàn)象，抗心磷脂抗體陽性率60%～68%，SLE合并肺動脈高壓提示預(yù)后不好，2年存活率不超過50%，心臟超聲檢查可作為無創(chuàng)性的篩選[9，10]。SLE患者建議常規(guī)行心臟超聲檢查，一旦確診，特別是中重度肺動脈高壓患者，積極治療SLE的同時，給予抗凝、磷酸二酯酶抑制劑PGI2類似物治療。

綜上所述，半數(shù)SLE在其病程中或早或晚會出現(xiàn)肺部受累。肺部病變是SLE的主要臨床表現(xiàn)之一，臨床醫(yī)師必須提高對SLE肺部受累的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識，早期診斷，早期給予正確的治療。

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350001 福建省省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.029

2013-10-15)