董杰，張旭，李彥闖，朱宏偉，邵新中

臨床研究

骨移植結(jié)合微骨錨釘內(nèi)固定治療外傷致拇指錘狀指骨缺損的臨床觀察

董杰，張旭，李彥闖，朱宏偉，邵新中

目的評價(jià)采用骨移植結(jié)合微骨錨釘內(nèi)固定治療拇指錘狀指的治療效果。方法回顧性分析2008年6月—2012年5月因手外傷致拇指錘狀指畸形患者74例，按入院先后隨機(jī)分為骨移植結(jié)合微骨錨釘內(nèi)固定組(A組)和骨移植結(jié)合鋼絲抽出法組(B組)，各37例，術(shù)后采用Patel評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)2種療法臨床療效。結(jié)果74例患者隨訪時(shí)間1～3年，中位數(shù)1.25年。根據(jù)Patel功能評估體系，A組總優(yōu)良率86.5%明顯高于B組的75.7%(P<0.05)；2組患者術(shù)后8周、6個(gè)月、1年傷指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)欠伸度較手術(shù)前顯著縮小, 主動(dòng)屈曲度較手術(shù)前顯著增加(P<0.05)，且A組改善程度優(yōu)于B組(P<0.05)。結(jié)論采用骨移植結(jié)合微骨錨釘內(nèi)固定治療拇指錘狀指療效確實(shí)，較之傳統(tǒng)的鋼絲抽出法療效更為滿意，有較大臨床推廣的空間。

骨移植；微骨錨；拇指錘狀指；手外傷

錘狀指是手外科常見疾病，而拇指占整個(gè)手部功能的50%，在手的全部功能中占及其重要的地位。因此，對于拇指錘狀指畸形的治療亟其重要。臨床對拇指錘狀指的治療方法很多，但療效不一[1]。我們對應(yīng)用骨移植結(jié)合微骨錨釘內(nèi)固定法與鋼絲抽出法治療拇指錘狀指畸形進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年6月—2012年5月中鐵山橋集團(tuán)醫(yī)院和秦皇島市第二醫(yī)院手外科共治療外傷致拇指錘狀指畸形患者74例，其中男48例，女26例，中位年齡47.3歲；左手31例，右手43例；車禍碾壓傷38例，機(jī)器絞傷26例，其他原因?qū)е抡?0例；受傷至來院就診時(shí)間2 h～30d，急性損傷(病程<2周)65例，陳舊性損傷(病程>2周)9例。所有患者均屬于嚴(yán)重手外傷，均有拇指近節(jié)指骨骨缺損發(fā)生，需應(yīng)用骨移植進(jìn)行指骨重建。74例患者按入院先后隨機(jī)分為2組，A組(行骨移植微骨錨釘內(nèi)固定術(shù))37例，男23例，女14例；年齡27～51歲，中位年齡46歲；左手16例，右手21例。B組(行骨移植鋼絲抽出法固定術(shù))37例，男25例，女12例；年齡29～54例，中位年齡49歲；左手15例，右手22例。2組患者性別、年齡、受傷情況等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，在患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“S”形切口，銳性游離，顯露近斷端終腱和遠(yuǎn)端終腱止點(diǎn)，評估骨缺損面積，根據(jù)骨缺損大小取髂骨骨塊。利用骨刀和擺鋸打磨骨塊，使之適應(yīng)拇指骨缺損形狀。采用直徑1.0mm克氏針將骨塊固定，取第二掌背動(dòng)脈分葉皮瓣包繞髂骨塊，重建拇指近節(jié)，促進(jìn)骨成活。A組取克氏針縱行或斜行固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)于15°過伸位，用微型骨錨釘配套用鉆頭(美國強(qiáng)生公司生產(chǎn))在動(dòng)力鉆作用下于末節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱止點(diǎn)處鉆孔，方向與關(guān)節(jié)面成40°，錨釘植入器頂端置于鉆孔的洞口，錨釘頂入孔內(nèi)，錨體部的2個(gè)尖突在骨皮質(zhì)深面自動(dòng)展開，拔出植入器，略牽拉附著在錨釘尾部的縫線，確定錨釘固定牢固，應(yīng)用術(shù)中X線透視證實(shí)骨錨完全位于末節(jié)指骨骨髓腔內(nèi)。應(yīng)用4-0Ethibond縫合線縫合，重建肌腱止點(diǎn)，同時(shí)將肌腱與周圍組織縫合。B組在移植骨塊對位滿意后，用細(xì)鋼絲“8”字縫合指伸肌腱。根據(jù)移植骨塊大小將鋼絲交叉穿過骨折塊或跨過骨折塊背側(cè)，于遠(yuǎn)側(cè)指骨基底近骨折面斜向前下方鉆骨孔，將鋼絲引出至指蹼，穿過襯墊紗布及紐扣孔，復(fù)位滿意后拉緊鋼絲打結(jié)固定，縫合關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 應(yīng)用小型石膏固定患指于內(nèi)收位、末節(jié)處于略過伸位固定4周，防止因皮瓣血管蒂長度不足而影響血供。定期拍攝手部X線正側(cè)位片，評估骨愈合程度，根據(jù)骨愈合程度解除內(nèi)外固定，平均8周。開始保護(hù)性功能鍛煉，以后逐漸加強(qiáng)關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后皮膚出現(xiàn)潰爛、感染者應(yīng)用負(fù)壓吸引治療[2]。

1.4 療效評定 應(yīng)用Dargan功能評定法對患者術(shù)后手部功能恢復(fù)進(jìn)行評估[3]。根據(jù)手指最大伸展位時(shí)掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)欠伸角度總和以及手指屈曲時(shí)指尖與掌橫紋之間的距離對手部功能進(jìn)行評價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差4級。優(yōu)：伸指0°，屈指指尖過掌橫紋；良：伸指欠伸≤15°，屈指指尖達(dá)掌橫紋；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指尖離掌橫紋在2 cm以內(nèi)；差：伸指欠伸>45°，屈指指尖離掌橫紋在2 cm以上。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 本組74例患者，隨訪時(shí)間1～3年，平均中位時(shí)間1.25年。根據(jù)Patel功能評估體系，A組37例中優(yōu)14例(37.8%)，良18例(48.7%)，可4例(10.8%)，差1例(2.7%)，總優(yōu)良率86.5%；B組37例中優(yōu)13例(35.2%)，良15例(40.5%)，可7例(18.9%)，差2例(5.4%)，總優(yōu)良率75.7%。A組總優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 傷指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)欠伸度比較 2組患者術(shù)后8周、6個(gè)月、1年傷指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)欠伸度較手術(shù)前顯著縮小，且隨時(shí)間延長而明顯改善(P<0.05)；2組患者之間比較，A組治療后各時(shí)段傷指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)欠伸度均小于B組同時(shí)段(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同治療時(shí)期傷指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)欠伸度(°)比較

注：與治療前比較，*P<0.05，與B組治療后比較，#P<0.05

2.3 傷指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度比較 2組患者術(shù)后8周、6個(gè)月、1年傷指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度較手術(shù)前顯著增加，且隨時(shí)間延長而明顯(P<0.05)；2組患者之間比較，A組治療后各時(shí)段傷指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度均大于B組同時(shí)段(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同治療時(shí)期傷指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度(°)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與B組術(shù)后同期比較，#P<0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 2組患者在術(shù)后1周、2周、8周進(jìn)行評估。A組在術(shù)后1周時(shí)，發(fā)生切口感染2例，對癥處理后在2周隨訪時(shí)愈合；在術(shù)后8周隨訪時(shí)發(fā)生發(fā)生骨愈合不良2例，骨吸收骨溶解，行二次手術(shù)治療。B組患者在術(shù)后1周時(shí)出現(xiàn)指腹壓瘡4例，二次清創(chuàng)后，3例愈后良好，1例切口愈合不良；8周隨訪時(shí)發(fā)生骨愈合不良3例，骨吸收骨溶解，行二次手術(shù)治療。

3 討 論

錘狀指是臨床上常見的手指損傷，主要是由于伸指肌腱接近止點(diǎn)的終腱菲薄，呈半透明狀止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底的背側(cè)及背外側(cè)，指背肌腱存在于骨面與皮膚之間，位置表淺容易斷裂損傷率高[4]。伸鍵裝置在I區(qū)的損傷常導(dǎo)致鍵性錘狀指畸形[5]。本研究采用的微骨錨技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于錨釘可以很好地將腱和骨固定在一起，肌腱固定牢固，避免了指間關(guān)節(jié)及指腹部的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后傷口感染率明顯下降，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較理想。與傳統(tǒng)的鋼絲固定方法比較，錨釘與骨質(zhì)相溶性好，無需二次手術(shù)取出，理論上不存在增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能[6]。此外，錨釘屬于內(nèi)植入器械，無外露，極大地減少了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。而傳統(tǒng)的鋼絲抽出法，手術(shù)操作復(fù)雜，鋼絲固定骨塊效果不佳，而且有切口感染骨塊松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[8]，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，本次研究中鋼絲抽出法與微骨錨相比療效欠佳。本研究所納入的患者都是嚴(yán)重手外傷患者，伴有近節(jié)拇指指骨缺損。采用骨移植手段重建拇指外形，能夠最大程度上恢復(fù)拇指結(jié)構(gòu)。這種治療方式在國內(nèi)報(bào)道很少，且取得了很好的臨床效果，與國外報(bào)道類似[9]。本組對拇指外形的修復(fù)采用了第二掌背動(dòng)脈分葉皮瓣包繞髂骨移植骨塊，目的在于促進(jìn)骨塊成活和愈合。采用此種皮瓣的優(yōu)點(diǎn)在于防止因皮瓣血管蒂長度不足而影響血供，且能夠很好地維持手部外形[10]。手外傷術(shù)后護(hù)理和功能鍛煉非常重要，應(yīng)根據(jù)患者X線片復(fù)查結(jié)果，酌情拆除內(nèi)外固定，并囑患者及時(shí)進(jìn)行手指屈伸功能訓(xùn)練，最大限度恢復(fù)手部功能。

對于手指大塊骨缺損，筆者認(rèn)為，應(yīng)用自體骨移植重建手指外形并恢復(fù)手指功能有可行性和合理性。采用骨移植結(jié)合微骨錨釘內(nèi)固定治療拇指錘狀指收獲良好療效，有一定的臨床意義。

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066205 中鐵山橋集團(tuán)醫(yī)院手外科(董杰、李彥闖)； 066600 秦皇島市第二醫(yī)院手外科(張旭、朱宏偉)； 050000 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科(邵新中)

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.030

2013-09-22)