姚玲玲

廣西蒙山縣第二人民醫(yī)院精神病科 546700

雙相情感障礙（Bipolar affective disorder，BPD）是一種常見的反復(fù)發(fā)作、致殘率極高的終生性精神疾病，常發(fā)生于兒童晚期或青春早期。其患病率1.2%～2.4%，占心境障礙人群的20%～50%，具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、低診斷率和低治療率的特點(diǎn)［1］。認(rèn)知功能損害是BPD的重要特征之一。筆者就近年來BPD認(rèn)知功能相關(guān)進(jìn)展作一綜述。

1 認(rèn)知功能的定義

認(rèn)知功能指人腦處理信息的能力，是通過分辨、整合信息并加工處理后形成解決問題的綜合能力，包括感知、工作記憶、邏輯推理與思維等方面。認(rèn)知功能包括記憶、運(yùn)算、空間定向、時(shí)間、語言理解和表達(dá)能力等方面認(rèn)知域組成。臨床精神病學(xué)上的認(rèn)知功能重點(diǎn)在于處理信息的過程及其與腦功能結(jié)構(gòu)間的關(guān)系。認(rèn)知功能障礙指各種原因引起的認(rèn)知功能損害。BPD患者存在認(rèn)知功能障礙，但與精神分裂癥認(rèn)知功能障礙不同，BPD患者認(rèn)知功能障礙以執(zhí)行、記憶和注意等方面功能缺陷為主，而精神分裂癥患者則是全面的功能下降。

2 BPD認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制

BPD患者的功能性和結(jié)構(gòu)性腦影像學(xué)研究顯示，其大腦額葉、海馬和基底核存在病變，這些病變與其認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)。由于存在這些病變即使部分BPD患者處于緩解期也使其認(rèn)知功能無法與正常狀態(tài)接近或一致。有研究［2］證實(shí)，BPD患者前額葉皮質(zhì)區(qū)（PFC區(qū)）及中線小腦體積減少，而紋狀體、杏仁核體積擴(kuò)大。BPD患者側(cè)腦室及第3腦室擴(kuò)大及白質(zhì)增高均得到普遍認(rèn)同。有研究［3］指出，情感發(fā)作次數(shù)的增加與腦室擴(kuò)大及PFC和小腦蚓部灰質(zhì)的減少有關(guān)，表明BPD患者由于疾病的原因?qū)е铝四X結(jié)構(gòu)的異常改變。另一研究［4］則提出相反的結(jié)論，由于首次發(fā)病的青少年BPD患者前額葉存在組織病理及皮質(zhì)機(jī)構(gòu)的改變，故認(rèn)為這些改變可能是導(dǎo)致BPD發(fā)病的重要機(jī)制之一。部分有關(guān)功能影像學(xué)研究結(jié)果表明，BPD患者在間歇期或發(fā)作期的PFC和皮下均可見功能異常。當(dāng)患者在進(jìn)行工作記憶時(shí)，前額葉、顳葉、丘腦、基底核和后頂葉皮質(zhì)活動明顯增加。BPD患者間歇期執(zhí)行注意任務(wù)時(shí)，其腹側(cè)前額葉區(qū)及腦邊緣系統(tǒng)活動顯著增強(qiáng)。在執(zhí)行完決策時(shí)，雙相躁狂患者背側(cè)前扣帶回皮質(zhì)活動增強(qiáng)，前扣帶回皮質(zhì)活動與躁狂癥狀的嚴(yán)重度密切相關(guān)。

總而言之，BPD患者的腦結(jié)構(gòu)和功能均存在異常，這可能是引起其工作記憶、注意、執(zhí)行等方面認(rèn)知功能障礙的重要機(jī)制。

3 BPD認(rèn)知功能障礙的影響因素

3.1 疾病相關(guān)因素 BPD在臨床上分為雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型等亞型。不同亞型的臨床特征、病程和嚴(yán)重程度不盡相同，其對認(rèn)知功能的影響也不同。一項(xiàng)有關(guān)BPD患者認(rèn)知功能的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大、發(fā)作頻率高、病程長、合并有精神癥狀的BPD患者認(rèn)知功能障礙較嚴(yán)重［5］。但也有不同的觀點(diǎn)。Emily等［6］研究認(rèn)為，狂躁或混合狀態(tài)下情感發(fā)作的次數(shù)與認(rèn)知功能障礙相關(guān)性不明顯，而雙相抑郁下發(fā)作頻率與認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重度密切相關(guān)。

3.2 藥物因素 大量的研究表明，抗精神藥物會影響腦神經(jīng)認(rèn)知功能，而認(rèn)知功能障礙是BPD的特征性標(biāo)志。有學(xué)者［7］研究鋰鹽對患者認(rèn)知功能的影響發(fā)現(xiàn)，長期服用鋰鹽治療的患者在執(zhí)行注意、短期記憶和精神運(yùn)動速度方面存在較明顯障礙。近年來，有學(xué)者對鋰鹽、拉莫三嗪、托吡酯、奧卡西平、丙戊酸鹽和卡馬西平6種藥物治療BPD患者后，其認(rèn)知功能的改變情況，結(jié)果顯示，這些藥均可對患者記憶、加工信息、注意執(zhí)行、精神運(yùn)動速度等方面產(chǎn)生不同程度的影響。其影響作用由大至小依次為拉莫三嗪、奧卡西平、鋰鹽、丙戊酸鹽、托吡酯和卡馬西平。

據(jù)報(bào)道，第1代抗精神藥（如）會引起或加重認(rèn)知功能障礙，但第2代抗精神藥（如氯氮平、奧氮平等）可改善認(rèn)知功能［8］。但這些結(jié)論大部分來源于對精神分裂癥的研究，而很少有第2代抗精神病藥對BPD認(rèn)知功能影響的報(bào)道。

4 BPD的認(rèn)知功能障礙

4.1 急性期BPD認(rèn)知功能障礙 急性期BPD認(rèn)知功能障礙與臨床癥狀嚴(yán)重度呈正相關(guān)，嚴(yán)重者可發(fā)展為癡呆。Olga等［9］報(bào)道BPD患者存在執(zhí)行、言語流暢性及記憶等方面的障礙。大量研究證實(shí)，BPD認(rèn)知功能障礙程度較抑郁癥嚴(yán)重。徐曄等［10］對BPD患者和抑郁癥患者的學(xué)習(xí)和情景記憶的能力進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前者明顯低于后者。但向東等［11］認(rèn)為，言語學(xué)習(xí)及記憶能力的降低是BPD認(rèn)知功能損害的重要標(biāo)志，因此可通過言語學(xué)習(xí)及記憶得分的差別以區(qū)分正常人、抑郁癥和BPD。

有研究對BPD和精神分裂癥患者的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前者程度較輕。Hader等［12］報(bào)道，BPD患者的即時(shí)言語記憶、注意力、視覺空間能力等方面認(rèn)知功能評分明顯低于正常人，但高于精神分裂癥患者，因此，認(rèn)為BPD與精神分裂癥患者均存在認(rèn)知功能障礙，但BPD的嚴(yán)重程度較精神分裂癥要輕。但陳曉東等［13］報(bào)道，雙相躁狂患者的工作記憶的損害程度與急性期和亞急性期精神分裂癥相同。BPD各亞型間的認(rèn)知功能障礙特征不盡相同。Ross等［14］對雙相抑郁、雙相躁狂及單相抑郁患者的注意選擇和反應(yīng)速度進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，雙相躁狂評分最高，雙相抑郁次之，單相抑郁最低。

但無論國外還是國內(nèi)的研究結(jié)果都無共同的認(rèn)知功能障礙特征可涵蓋所有BPD患者，且大多數(shù)結(jié)論不盡相同，甚至截然相反，這可能與患者群體和認(rèn)知功能評估工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床特征等不同有關(guān)。

4.2 BPD間歇期認(rèn)知功能障礙 在BPD的急性期存在認(rèn)知功能障礙較為常見，部分障礙特征被認(rèn)為是BPD認(rèn)知功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)。以往認(rèn)為BPD間歇期（即無癥狀期）認(rèn)知功能是正常的。但目前普遍認(rèn)為BPD間歇期也存在認(rèn)知功能障礙，只是嚴(yán)重度較精神分裂癥患者輕，而執(zhí)行功能障礙表現(xiàn)最明顯。卞清濤等［15］研究認(rèn)為，精神分裂癥患者的認(rèn)知功能障礙程度最嚴(yán)重，而BPD患者僅在言語記憶和執(zhí)行方面障礙較明顯。June等［16］報(bào)道BPD患者間歇期存在執(zhí)行和信息處理速度方面障礙，其中執(zhí)行障礙是BPD始終存在的認(rèn)知功能問題，信息處理速度減慢與患者適應(yīng)能力降低有關(guān)。總而言之，BPD患者在間歇期存在言語學(xué)習(xí)和記憶、注意和執(zhí)行等方面的缺陷，而執(zhí)行障礙是所有研究較一致的結(jié)果。BPD患者間歇期持續(xù)存在認(rèn)知功能障礙，但認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重度及范圍各研究結(jié)果并不一致，這可能與神經(jīng)心理學(xué)評估工具和間歇期定義不同有關(guān)。由于多種因素的影響，對間歇期BPD患者認(rèn)知功能障礙的研究被建議從高危人群開始，從而進(jìn)一步認(rèn)識BPD患者出現(xiàn)情感癥狀前的認(rèn)知功能狀況。

4.3 BPD緩解期認(rèn)知功能障礙 目前很少有研究明確定義BPD緩解期。而有關(guān)緩解期的定義一般是臨床癥狀消失≥6個(gè)月；漢密頓抑郁量表（HAMD）評分≤7分，貝克－拉范森躁狂量表（BRMS）評分≤5分。但也有部分研究認(rèn)為臨床癥狀消失超過3個(gè)月；蒙哥馬利抑郁量表（Madrs）≤6分或楊氏躁狂量表（Young）≤5分。Prasad等［17］對臨床癥狀消失≥3個(gè)月的BPD患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估發(fā)現(xiàn)，BPD患者在執(zhí)行和抑制方面明顯比正常人差，并認(rèn)為執(zhí)行障礙可作為BPD患者認(rèn)知功能障礙的特征標(biāo)志。BPD患者緩解期的認(rèn)知功能障礙較急性期有所緩解，但仍然持續(xù)存在。Thilo等［18］報(bào)道，單相抑郁、雙相抑郁和雙相躁狂患者經(jīng)治療8周后發(fā)現(xiàn)，3組患者認(rèn)知功能障礙均比治療前改善，但仍存在一定程度的認(rèn)知缺陷，特別是執(zhí)行缺陷，而雙相躁狂患者存在的認(rèn)知功能障礙最嚴(yán)重，雙相抑郁認(rèn)知功能略優(yōu)于單相抑郁但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此認(rèn)為，疾病的狀態(tài)直接影響著情感障礙患者認(rèn)知功能障礙，即使雙相躁狂患者處于緩解期，其認(rèn)知功能障礙仍持續(xù)存在。Jess等［19］報(bào)道，BPD患者緩解期執(zhí)行功能明顯低于正常組，但注意力和工作記憶與正常人接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

總之，BPD患者的認(rèn)知功能障礙與腦結(jié)構(gòu)和功能異常均存在相關(guān)性，受疾病、年齡和藥物因素影響較明顯，無論是在急性期還是在間歇期，均有不同程度的認(rèn)知功能障礙，且可持續(xù)存在。因此，治療的目標(biāo)應(yīng)該包括臨床癥狀的消除和患者認(rèn)知功能的改善或恢復(fù)。

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