陳 杰

天津市薊縣人民醫(yī)院肝膽外科 301900

膽管結(jié)石是普通外科常見病、多發(fā)病，治療原則應(yīng)上是徹底清除結(jié)石、去除病灶、通常引流。傳統(tǒng)的治療方法是行開腹膽囊切除，膽管探查、取石、T管引流術(shù)、膽腸內(nèi)引流、肝葉切除術(shù)等。該治療方法效果確切，術(shù)后留置引流管可以減少術(shù)后膽漏的發(fā)生，并為術(shù)后膽管殘余結(jié)石治療預(yù)留了取石通道。然而，由于膽道存在著解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，變異多樣性，手術(shù)面臨的主要問題如創(chuàng)傷、結(jié)石殘留和手術(shù)副損傷等一直未能得到很好的解決。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展成熟以及膽道鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡等的臨床應(yīng)用逐漸普及，使得膽管結(jié)石的治療由間接變?yōu)橹苯樱晒芮煌膺M(jìn)入了管腔內(nèi)，并為臨床上治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石提供了多種選擇途徑。本文對膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡在治療肝外膽管結(jié)石的應(yīng)用

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，腹腔鏡在臨床上的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，近年來，國內(nèi)不少醫(yī)院相繼開展了腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)（Laparoseopic video choledochoiberscopic hepatoeholangiolithotomy T－tube drainage，LCHTD）均取得比較滿意的療效。腹腔鏡膽總管探查術(shù)（Laparoscopiccommon bile duct exploration，LCBDE）主要有兩種方法：腹腔鏡經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)（Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTC.CBDE）及腹腔鏡下膽總管切 開 術(shù) （Lap aroscopic choledochotomy，LCD）。LCBDE具有成功率高、創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛開展。

1.1 LTC.CBDE是利用自然的膽囊管開口達(dá)到取石目的 結(jié)扎膽囊管不放置T管，保持了膽道的完整性和正常生理功能，使膽漏發(fā)生的可能性降至最低［1］。LTC.CBDE是處理膽總管下端結(jié)石，且結(jié)石直徑＜5mm、數(shù)量＜10個的患者的最佳選擇［2，3］。Paganini AM等對191例行LTC.CBDE，并與同期行138例膽總管切開術(shù)患者對比研究，隨訪顯示LTC.CBDE術(shù)后無膽系癥狀，無結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄發(fā)生，認(rèn)為LTC.CBDE是安全有效的［4］。LTC.CBDE應(yīng)作為腹腔鏡手術(shù)中處理膽管結(jié)石的首選，但并非所有膽總管結(jié)石患者都適合采用該方法，該方法也存在一定的局限性［5］。因膽囊管的解剖因素，如膽囊管狹窄、扭曲、膽囊管內(nèi)螺旋狀Heister瓣黏膜皺襞等因素阻塞影響了膽道鏡的使用；膽囊管匯入膽總管位置及角度亦制約了膽道鏡的使用；其次，結(jié)石的大小和數(shù)量對手術(shù)成功與否影響較大，結(jié)石過多，充滿型結(jié)石，行此手術(shù)是困難的，結(jié)石過大，超過膽囊管直徑，如過分?jǐn)U張膽囊管則有膽管損傷的可能；再者，結(jié)石的位置也有較大影響，膽囊管以上的肝總管結(jié)石較難取出。

1.2 腹腔鏡下膽總管切開術(shù)（LCD）LCD克服了LTC.CBDE術(shù)中受膽囊管的解剖等因素影響應(yīng)用的局限性，成功率較高，被認(rèn)為是目前利用腹腔鏡技術(shù)治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的較好方法［6，7］。LCD的適應(yīng)證目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可廣泛應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石的治療，對于合并膽管多發(fā)結(jié)石致手術(shù)時間過長，結(jié)石取凈困難者，應(yīng)慎重選擇［8］。本術(shù)式要求術(shù)者須具備嫻熟的腹腔鏡下切開、縫合、打結(jié)及術(shù)中膽道鏡取石等技術(shù)。LCD后放置T管引流還是一期縫合仍有爭論，有學(xué)者認(rèn)為，LCD后放置T管可以有效地防止術(shù)后膽漏，此外T管竇道為術(shù)后治療膽道殘留結(jié)石等提供了微創(chuàng)治療的途徑。近期有關(guān)LCD后一期縫合的報(bào)道較多，為一期縫合積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)［9，10］。Leida等認(rèn)為LCD后并非必需放置T管，膽總管一期縫合是一有效選擇，由于腹腔鏡術(shù)后粘連較輕，竇道形成慢，放置T管延長，與T管相關(guān)的潛在并發(fā)癥的存在，如拔管困難、拔管后膽漏、T管脫落等，同時增加了膽管感染及膽管狹窄的機(jī)會等，使其喪失了微創(chuàng)的優(yōu)越性［11］。對于LCD后確認(rèn)結(jié)石已取凈，膽管無狹窄，無新生物，膽管無明顯炎癥，括約肌功能正常，膽總管下端通暢者，可考慮行一期縫合。

2 膽道鏡在治療肝外膽管結(jié)石的應(yīng)用

膽道鏡不僅可直視膽管內(nèi)有無狹窄及新生物以及結(jié)石的大小、數(shù)量及部位，而且可指導(dǎo)器械取石，彌補(bǔ)單純器械取石的盲目性，減少膽道的副損傷。膽道鏡取石常用水沖取石法和網(wǎng)籃及三抓鉗取石法等，對膽總管巨大結(jié)石可通過激光碎石、液電碎石技術(shù)完成，目前已成為治療膽管結(jié)石重要的輔助手段［12］。纖維膽道鏡的應(yīng)用有以下兩種：（1）術(shù)中纖維膽道鏡的應(yīng)用；（2）經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡檢查（術(shù)后膽道鏡檢查）。

術(shù)中纖維膽道鏡的主要優(yōu)點(diǎn)是：（1）縮短了術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石的路程，操作更容易，取石更直接；（2）術(shù)中可輔以手和器械取石；（3）纖維膽道鏡同時可以檢查膽管殘石及狹窄，而不是靠術(shù)后的膽管造影判斷殘石。羅勇等［13］報(bào)道腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)，是治療膽總管結(jié)石安全、有效的技術(shù)。

經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡的應(yīng)用，為治療殘余膽道結(jié)石開辟了新境，可使多數(shù)患者免除再次手術(shù)，且殘石取凈率可達(dá)95.9%［14］。

3 十二指腸鏡在治療肝外膽管結(jié)石的應(yīng)用

應(yīng)用十二指腸鏡治療肝外膽管結(jié)石，先行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangiopancrea－tography，ERCP）檢查，證實(shí)膽管內(nèi)有結(jié)石后，再行內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST）或內(nèi)窺鏡十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）。它具有重復(fù)性好、死亡率低、恢復(fù)快、所以一般患者多能接受，對膽總管探查術(shù)后殘余結(jié)石及再生結(jié)石的治療已經(jīng)成為首選方案［15］。此外對于以往治療較棘手的膽總管下端狹窄、膽管損傷等均有良好的效果。

3.1 內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)（EST）EST相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)或腹腔鏡技術(shù)在治療膽總管結(jié)石方面更顯出其自身優(yōu)勢：（1）創(chuàng)傷更小，而療效確切。（2）適合于膽總管結(jié)石病情的不同時期。（3）治療的安全性高，對于高齡、伴有較嚴(yán)重的老年性疾病或病情嚴(yán)重，伴有中毒性休克等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，通常都能耐受內(nèi)鏡治療。（4）內(nèi)鏡操作，無需麻醉，重復(fù)性好，如一次操作未能取凈結(jié)石，可以反復(fù)多次取石。即使膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，再次內(nèi)鏡下取石則更為簡便。EST近期并發(fā)癥主要有出血、穿孔、急性胰腺炎等，遠(yuǎn)期可能有乳頭括約肌功能失調(diào)所致的腸膽返流性膽管炎、膽囊炎。該療法的關(guān)鍵是合理掌握切口的位置和長度，順利取出或排出膽管內(nèi)結(jié)石，減少并發(fā)癥的發(fā)生［16，17］。常用的切開方法有：退刀切開法、推進(jìn)切開法、電針開窗法、沿導(dǎo)管旁進(jìn)刀切開法等。乳頭切開后要根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目及軟硬度決定取石方法，常用方法有：氣囊導(dǎo)管取石、網(wǎng)籃取石術(shù)及液電碎石、激光碎石等碎石術(shù)。EST早期相關(guān)的并發(fā)癥為7%，有出血、急性胰腺炎、膽管炎及腸穿孔等，仍是一個不可回避的問題［18，19］。

3.2 內(nèi)窺鏡十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）

EPBD是通過十二指腸鏡達(dá)到十二指腸乳頭，經(jīng)造影導(dǎo)管將斑馬導(dǎo)絲插入膽總管，然后移去導(dǎo)管，沿斑馬導(dǎo)絲將頭端帶有氣囊的導(dǎo)管插入，氣囊中部恰好在乳頭狹窄區(qū)，用球囊擴(kuò)張乳頭，使其開口擴(kuò)大，小結(jié)石可用氣囊拖拉或取石籃將結(jié)石取出膽道，較大結(jié)石估計(jì)不能由乳頭取出者，則需聯(lián)合應(yīng)用碎石技術(shù)甚至EST。EPBD是一項(xiàng)侵襲性小、安全性較EST更大、對膽管括約肌基本無損傷的治療膽總管較小結(jié)石的方法，可作為EST治療膽總管結(jié)石的補(bǔ)充，尤其適合膽管下段炎性狹窄者［20］。在各種原因所致的十二指腸乳頭切開困難者，配合碎石技術(shù)，EPBD 更加有效，應(yīng)優(yōu)先選擇［21］。

3.3 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）ENBD是將特制導(dǎo)管通過內(nèi)鏡活檢通道送入膽管梗阻或病變的近端，使膽管引流暢通。它可預(yù)防ERCP、EST后膽道感染，為術(shù)后了解膽道情況的提供了途徑。

4 腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合序貫治療肝外膽管結(jié)石

“三鏡聯(lián)合”序貫微創(chuàng)治療，涵蓋了各種情況下膽系結(jié)石的微創(chuàng)治療方案，膽囊結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡；膽道結(jié)石首選十二指腸鏡，其次用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡；膽囊結(jié)石合并膽道結(jié)石，爭取十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，如兩鏡治療不成功則三鏡聯(lián)合應(yīng)用。其聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石，最大限度地發(fā)揮每一種微創(chuàng)治療方式的優(yōu)越性，避免了單一治療方式的不足，達(dá)到了優(yōu)勢互補(bǔ)，保證了手術(shù)的效果和安全性［22］。

4.1 手術(shù)適應(yīng)證 三鏡聯(lián)合適用于內(nèi)鏡取石失敗，但鼻膽管引流（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）成功的患者［23］，包括：（1）膽總管結(jié)石體積大、數(shù)量多，內(nèi)鏡取石、碎石困難；（2）十二指腸憩室內(nèi)、旁乳頭，內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開困難；（3）Mirizzi綜合征；（4）無法耐受多次內(nèi)鏡治療的患者；（5）膽總管直徑≥1.2cm；（6）仔細(xì)斟酌急性化膿性梗阻性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管充滿結(jié)石或巨大結(jié)石病例手術(shù)成功的可能性［24］。腹腔鏡術(shù)前放置ENBD管，是三鏡聯(lián)合膽管探查術(shù)的重要步驟，ENBD管作為膽總管支架，引流膽汁，降低膽道內(nèi)壓力，術(shù)后經(jīng)ENBD管進(jìn)行膽道造影，確認(rèn)手術(shù)效果。

4.2 治療過程 （1）十二指腸鏡治療階段。ERCP確診合并膽管結(jié)石后可直接行EST取石，對于內(nèi)鏡取石失敗或確定結(jié)石取出困難者，留置ENBD導(dǎo)管引流治療；（2）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療階段：病情穩(wěn)定1～2d后，行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中聯(lián)合膽道鏡取石，取凈膽管結(jié)石，術(shù)畢內(nèi)襯ENBD導(dǎo)管，一期縫合膽總管，不放置T管；（3）術(shù)后處理：術(shù)后4～5d經(jīng)ENBD導(dǎo)管造影，若無異常即可拔除導(dǎo)管。

4.3 優(yōu)越性 主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）不放置T管，可保持膽道的完整性和正常生理功能；（2）術(shù)前ENBD可有效減少因急性膽管炎而行急診開腹手術(shù)的機(jī)會；（3）術(shù)后住院時間由開腹或腹腔鏡放置T管的15～20d縮短到5～7d，真正達(dá)到了微創(chuàng)治療效果。該方案達(dá)到了三種微創(chuàng)技術(shù)的最佳組合，使微創(chuàng)治療效果產(chǎn)生質(zhì)的飛躍［25］。但三鏡聯(lián)合對腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證；另外，膽道功能的正常維持取決于奧狄括約肌的完整性，在十二指腸鏡行EST取石時，奧狄括約肌形態(tài)和功能受損，且ENBD歸結(jié)為一種外引流［26］。

綜上所述，膽管結(jié)石的治療方法多樣，這些方法也給膽管結(jié)石的治療帶來了觀念上的更新，預(yù)示著當(dāng)今外科治療膽管結(jié)石已向最小創(chuàng)傷方向發(fā)展。雖然微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其存有其弊端。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，使得微創(chuàng)技術(shù)在治療膽管結(jié)石等疾病中發(fā)揮最大的效果。

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