崔宇潔 董 瑞 王書霞

天津市濱海新區(qū)大港婦女兒童保健中心 300270

圍生育期是育齡婦女的特殊的時(shí)期，由于妊娠的負(fù)荷使身體經(jīng)歷一系列復(fù)雜的生理調(diào)整過程，明顯增加了身體的消耗并最終影響了母體各種營養(yǎng)素的需要量。孕期營養(yǎng)素需求的變化，更多地表現(xiàn)為產(chǎn)能營養(yǎng)素和非產(chǎn)能營養(yǎng)素之間的配比需求差異以及圍生育期婦女個(gè)體營養(yǎng)差異而產(chǎn)生的不同需求，在孕中晚期，常規(guī)的建議能量需求在孕前水平上增加10%～20%，而某些營養(yǎng)素的需求如鈣、鐵、鋅、碘等在孕中晚期需求在孕前水平增加30%～50%［1］。孕早期營養(yǎng)狀況對(duì)胚胎早期的分化進(jìn)程至關(guān)重要，但此時(shí)孕婦的營養(yǎng)狀況更多地依賴于孕前營養(yǎng)積累和生理調(diào)整，孕中晚期母體的營養(yǎng)作用表現(xiàn)為現(xiàn)行營養(yǎng)素的積累和母體與胚胎之間產(chǎn)生適應(yīng)性的雙向調(diào)節(jié)。

1 妊娠期營養(yǎng)需求變化

對(duì)母親來講，孕前及孕期的充足營養(yǎng)，能確保擁有一個(gè)健康的、伴隨較少妊娠合并癥的孕期，從而生育一個(gè)健康結(jié)實(shí)的寶寶。一個(gè)孕婦平均孕期體重增加12.5kg，孕育出一個(gè)平均體重3.2kg的新生兒，因此孕期增加能量攝入是必不可少的，孕中晚期需增加熱能攝入350～500kcal／d（約合孕前能量需求的10%～20%），哺乳期每天需增加熱能800kcal／d［2，3］。孕期需要更多的優(yōu)質(zhì)蛋白和更多的維生素、礦物質(zhì)。平均孕晚期需要增加優(yōu)質(zhì)蛋白15～25g／d。到孕晚期，也需要額外攝入更多的鐵、鈣、鋅、鉀、鈉、鎂等礦物質(zhì)和多種維生素［4］。

2 我國孕期婦女營養(yǎng)與健康狀況

根據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示［5］，18～44歲女性營養(yǎng)不良率7.7%，城市高于農(nóng)村（主要問題超重與肥胖），貧血患病率6.7%，農(nóng)村略高于城市。維生素A邊緣性缺乏，高血壓和糖尿病患病率分別為6.7%和1.1%，糖尿病城市為農(nóng)村的2倍。孕婦每天能量攝入人均超過RNI，蛋白質(zhì)攝入基本平衡（孕中晚期達(dá)到RNI的86%～92%），微量元素?cái)z入不足是突出問題：孕中晚期維生素A達(dá)到推薦量的53%和55.5%，維生素B1、維生素B2達(dá)到的RNI的70%和50%，鈣攝入量?jī)H達(dá)到RNI的32%～40%，孕中晚期鐵的攝入量分別達(dá)到RNI的93.2%和73.6%，鋅攝入量達(dá)到RNI的60%～70%。因此圍孕期婦女營養(yǎng)狀況應(yīng)予足夠重視。

3 圍生育期營養(yǎng)指導(dǎo)與最佳營養(yǎng)原則

3.1 應(yīng)該遵循平衡膳食原則 平衡膳食是指膳食中所含營養(yǎng)素種類齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng)，所提供的各種營養(yǎng)素滿足機(jī)體的需要而不過量，平衡膳食必須有多種食物構(gòu)成，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)婦幼分會(huì)于2007年在《中國居民膳食指南》的基礎(chǔ)上根據(jù)圍孕期的生理需求制定了孕前期、孕早期、孕中期和孕末期、哺乳期平衡膳食寶塔，用于不同生育周期的婦女膳食指南［1］。膳食指南的制定，充分考慮了能量需求，三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的比例分配以及微量營養(yǎng)素的攝入 。孕前期婦女應(yīng)增加葉酸和鐵的攝入，保證碘攝入；孕早期婦女在保證葉酸攝入同時(shí)注意攝入富含碳水化合物的食物；孕中晚期婦女注意增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入和鐵的攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持適宜體重增長(zhǎng)；哺乳期婦女在上述基礎(chǔ)上增加奶的攝入和富含湯水類的食物攝入，所有圍孕期婦女均應(yīng)戒煙限酒。平衡膳食需要從孕前開始并貫穿整個(gè)孕期。

3.2 圍生育期最佳營養(yǎng)與個(gè)體化的營養(yǎng)規(guī)劃 最佳營養(yǎng)是指健康及適宜的體重和營養(yǎng)素的全面均衡。要達(dá)到最佳營養(yǎng)并進(jìn)行個(gè)性化的營養(yǎng)指導(dǎo)，需要在膳食調(diào)查與營養(yǎng)分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)體化需要量及攝入量，確定個(gè)體營養(yǎng)的缺余狀態(tài)，進(jìn)行營養(yǎng)的個(gè)體化定量，從而調(diào)整相應(yīng)的膳食攝入量，實(shí)施個(gè)體化膳食干預(yù)。因此，在充分考慮到圍孕期婦女的個(gè)體差異并有針對(duì)性地進(jìn)行營養(yǎng)優(yōu)化指導(dǎo)，以期達(dá)到最佳營養(yǎng)。最佳營養(yǎng)需要充分考慮以下幾點(diǎn)：

3.2.1 孕前營養(yǎng)狀況。我國孕齡婦女的總體營養(yǎng)不良率8.0%，農(nóng)村高于城市且營養(yǎng)不良隨年齡增加而減少，25歲左右的女性營養(yǎng)不良率9.4%，超重和肥胖率17.4%，后者隨年齡增加而發(fā)生率增高，1／4以上的育齡婦女罹患貧血［5］。因此，營養(yǎng)調(diào)整應(yīng)從孕前開始，包括合理控制體重和微量營養(yǎng)素的補(bǔ)充（如葉酸等），同時(shí)注意避免孕前暴露于反營養(yǎng)物質(zhì)如鉛、汞、鎘等。一旦懷孕，應(yīng)充分考慮孕婦孕前的營養(yǎng)狀況，有針對(duì)性地進(jìn)行孕期營養(yǎng)方案的制定。

3.2.2 年齡。育齡婦女隨年齡增長(zhǎng)，肥胖和超重的比例在增高［5］，微量元素的缺乏更為普遍，如攝入的維生素A、視黃醇和維生素E明顯減少。卵子發(fā)育及胚胎發(fā)育的內(nèi)環(huán)境將變得較為不利。選擇最佳的生育年齡是一個(gè)明智的選擇，且任何生育年齡的妊娠營養(yǎng)指導(dǎo)都應(yīng)該考慮年齡的影響。

3.2.3 家庭經(jīng)濟(jì)水平和孕婦文化程度。營養(yǎng)受家庭經(jīng)濟(jì)的影響，營養(yǎng)狀況與孕婦受教育程度的關(guān)系研究不多，但調(diào)查研究顯示我國文盲孕婦和大專以上孕婦孕期貧血率較低（16.4%）［5］，初中文化水平孕婦患孕期貧血的比例最高。孕期產(chǎn)檢的次數(shù)與文化程度呈正相關(guān)，間接說明孕期保健意識(shí)與文化水平呈正相關(guān)性。

3.2.4 生活地域的影響。中國北方地區(qū)的孕產(chǎn)婦較南方地區(qū)更少攝入綠色蔬菜，可能會(huì)造成葉酸等缺乏。資料顯示［5］，大城市孕婦各期的平均血紅蛋白水平均低于中小城市，城鄉(xiāng)比較，僅城市早期的血紅蛋白水平低于農(nóng)村，但中期與晚期的水平則均高于農(nóng)村，這與城市婦女孕期服用營養(yǎng)素補(bǔ)充劑的比例高和孕期保健優(yōu)于農(nóng)村有密切關(guān)系。孕早期城市孕婦中發(fā)生腓腸肌痙攣的比例高于農(nóng)村，城市和農(nóng)村孕婦鈣劑補(bǔ)充率沒有差異，孕中晚期城市孕婦補(bǔ)鈣高于農(nóng)村，而腓腸肌痙攣的發(fā)生率農(nóng)村高于城市，這與城市孕婦更注重補(bǔ)鈣有關(guān)。由于膳食習(xí)慣改變較為明顯，城市妊娠期糖尿病的發(fā)病率高于農(nóng)村（城市0.8%，農(nóng)村0.4%），城鄉(xiāng)間差異顯著。

4 孕期能量攝入的問題爭(zhēng)論

孕婦孕期是否必須增加能量攝入問題一直困擾著人們。由于孕婦孕期體重增加的不確定性、孕婦本身的脂肪沉積和體力活動(dòng)的改變等，孕婦孕期應(yīng)該如何飲食，攝入多少能量至今存有爭(zhēng)議［6］。與非孕期相比，婦女孕期是否需要攝入額外的能量來應(yīng)對(duì)母體和胎兒組織的能量?jī)?chǔ)存以及由基礎(chǔ)代謝增加引起的能量消耗的增多。大多數(shù)的文獻(xiàn)研究顯示［7］，孕期的代謝反應(yīng)較非孕期發(fā)生了巨大的變化，因此認(rèn)為孕婦應(yīng)在非孕期的基礎(chǔ)上攝入額外的能量來維持孕期特殊的能量需求。孕期總需要量增加，包括提供胎兒生長(zhǎng)，胎盤、母體組織的增長(zhǎng)，蛋白質(zhì)、脂肪的貯存以及增加代謝所需要的能量。同時(shí)在70年代，英國的Hytten和leitch對(duì)3 800名初產(chǎn)婦進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在對(duì)其能量和體重并不嚴(yán)格限制的情況下獲得了較好的妊娠結(jié)局；尤其是當(dāng)孕期體重增加12.5kg時(shí)，胎兒的出生體重最合適、存活率最高［8］。美國研究顯示，孕婦分娩正常出生體重的嬰兒，其孕期總增重水平為10～15kg［9］；日本研究表明，日本婦女孕期增重水平平均為11.2kg［10］；而發(fā)展中國家菲律賓的婦女孕期增重平均僅為8.4kg［11］。

5 有關(guān)孕期使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑的爭(zhēng)論

由于中國育齡婦女的微量元素缺乏或邊緣性缺乏的發(fā)生率還較高，更多的專業(yè)人員開始宣傳營養(yǎng)不良的危害，人們的營養(yǎng)意識(shí)也在不斷的增強(qiáng)，越來越多的孕婦攝入營養(yǎng)補(bǔ)充劑，以期改善營養(yǎng)缺乏的情況［12］。有資料顯示孕婦在注意飲食同時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充劑，增加免疫功能和抗氧化能力，降低出生缺陷［13］。國外也有圍產(chǎn)期多種維生素和多種礦物質(zhì)的補(bǔ)充可以降低先兆子癇的危險(xiǎn)，降低早產(chǎn)、腭裂和其他胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)報(bào)道［14～17］。研究表明，聯(lián)合補(bǔ)充鈣、鐵、鋅，使其達(dá)到或接近參考攝入量標(biāo)準(zhǔn)，是改善孕婦營養(yǎng)狀況的最佳方式［18］。曾果［19］等人的一項(xiàng)研究表明：營養(yǎng)補(bǔ)充劑的應(yīng)用情況，孕期使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑者111名，占79.3%，孕婦使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑的原因，醫(yī)生建議占65名（58.6%），本研究顯示醫(yī)生在營養(yǎng)補(bǔ)充劑的應(yīng)用中起著關(guān)鍵作用，提高醫(yī)生對(duì)營養(yǎng)補(bǔ)充劑的正確認(rèn)識(shí)十分重要，同時(shí)積極開展對(duì)各類營養(yǎng)補(bǔ)充劑的適應(yīng)證、最佳使用時(shí)間和劑量等臨床研究也是當(dāng)前亟待解決的問題。但也有研究結(jié)果顯示，當(dāng)孕婦未發(fā)生營養(yǎng)不良時(shí)，改變其孕期原有的營養(yǎng)水平，如攝入營養(yǎng)添加物，對(duì)其胎兒可能不僅無益反而存在風(fēng)險(xiǎn)；而改善其孕前的膳食情況應(yīng)引起人們更多的注意［20］。脂溶性維生素和礦物質(zhì)具有較強(qiáng)的蓄積性，即使用量未達(dá)最高可耐受劑量（UL），但如長(zhǎng)期使用大于推薦攝入量（RNI），其安全性仍不能肯定。故其使用也需專業(yè)指導(dǎo)，應(yīng)結(jié)合生理、病理、心理以及經(jīng)濟(jì)狀況選擇適宜的產(chǎn)品，服用過程中還需進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)，適時(shí)做出調(diào)整，盲目濫用會(huì)危害健康［21］。產(chǎn)品選擇上也存在問題，而且有相當(dāng)比例的使用者其使用方法不正確，是在缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)下自行服用的。有必要指出的是，有關(guān)這些孕期營養(yǎng)干預(yù)措施的評(píng)價(jià)大多是根據(jù)國外的研究結(jié)果而得出的，難免帶有一定的局限性。中國有關(guān)孕期婦女營養(yǎng)素添加的文獻(xiàn)［22］正引起各國學(xué)者的關(guān)注。為了保障我國母嬰健康、提高出生人口素質(zhì)，還要有更多高質(zhì)量的科學(xué)研究，總結(jié)出可行的孕期干預(yù)的理由，評(píng)價(jià)各種干預(yù)措施的效果，并提出適合我國居民的營養(yǎng)補(bǔ)充劑使用的指導(dǎo)意見，以科學(xué)合理地推廣孕期營養(yǎng)干預(yù)措施。

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