孫存新 江蘇省睢寧縣人民醫(yī)院普外科 221200

胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，可發(fā)生在任意年齡段，而且中老人發(fā)病率比其他年齡段都要高。導(dǎo)致胃癌發(fā)生的原因雖然還不明確，但多與患者的飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、免疫功能、癌前病變、遺傳和基因等原因有關(guān)，該病具有非常高的死亡率，給患者的身心健康和生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重的危害［1］。目前，手術(shù)方法是治療胃癌唯一可能治愈的療法，而且根據(jù)患者具體的病情制定個(gè)體化治療方案，并輔以適當(dāng)?shù)幕煛⒎暖?、免疫治療等，可取得良好的治療效果。胃癌擴(kuò)大根治術(shù)廣泛應(yīng)用于治療胃癌，該根治性療法主要包括胰體及脾在內(nèi)的胃大部切除或全胃切除術(shù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月－2013年3月到我院治療的35例胃癌患者作為研究對(duì)象，男21例，女14例，年齡39～76歲，所有患者均確診為胃癌并采用胃癌擴(kuò)大根治術(shù)進(jìn)行治療。選取的35例胃癌患者中有27例出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、食欲下降、乏力、消瘦等不良癥狀，而且有些患者入院后經(jīng)身體檢查有程度不一的上腹部壓痛和反跳痛。患者術(shù)前全部進(jìn)行病理、X線(xiàn)鋇餐、纖維胃鏡、淋巴結(jié)活檢、CT、B超等檢查，這些檢查均有利于確診和治療疾病。

1.2 胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考張化武主編的《臨床外科學(xué)》相關(guān)準(zhǔn)則，此外稍微加以改動(dòng)而形成。這些標(biāo)準(zhǔn)主要包括：（1）患者存在上腹部不適、重壓感或逐漸出現(xiàn)疼痛等現(xiàn)象，有些患者甚至在進(jìn)食時(shí)會(huì)出現(xiàn)發(fā)堵、嘔吐、嘔血、便血等不良癥狀。（2）患者入院后采用X線(xiàn)鋇餐造影檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜有所改變，而且胃部黏膜出現(xiàn)紊亂情況，有些患者甚至?xí)霈F(xiàn)胃體外有龕影或軟組織影，以及胃壁僵硬、充盈缺損等情況。（3）患者進(jìn)行纖維胃鏡檢查或病理檢查確診為胃癌，而且經(jīng)過(guò)胃細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞呈現(xiàn)陽(yáng)性現(xiàn)象，通過(guò)淋巴結(jié)活檢乃至其他實(shí)驗(yàn)室檢查均表明患者出現(xiàn)癌變情況。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。選取的35例胃癌患者采用胃癌擴(kuò)大根治術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前應(yīng)對(duì)入院治療的患者行綜合評(píng)估，并給予適當(dāng)措施改善貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等不良情況，應(yīng)增強(qiáng)患者的免疫功能、心肺功能。術(shù)前必須對(duì)患者的肝腎功能、血生化、血常規(guī)等進(jìn)行檢查，并且必須與患者進(jìn)行常規(guī)談話(huà)以及簽署與手術(shù)相關(guān)的同意書(shū)。手術(shù)前3d給予患者止血藥以及抗生素以預(yù)防感染，術(shù)前1夜應(yīng)進(jìn)行灌腸清潔，而手術(shù)當(dāng)天清晨則應(yīng)常規(guī)放置胃管和導(dǎo)尿管。

1.3.2 手術(shù)方法。手術(shù)時(shí)，患者以仰臥位姿勢(shì)采用硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全麻，并進(jìn)行常規(guī)消毒及鋪無(wú)菌巾。麻醉成功后，在患者的上腹部正中做切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織以進(jìn)入腹腔，之后對(duì)胃和十二指腸進(jìn)行探查，有效查看患者的病變部位、大小、范圍、性質(zhì)等，以此確定切除范圍。手術(shù)的常規(guī)順序主要是：將胃向下?tīng)恳?，并?duì)胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈進(jìn)行結(jié)扎，為預(yù)防癌細(xì)胞通過(guò)血液進(jìn)行擴(kuò)散，應(yīng)采用粗線(xiàn)將賁門(mén)口與幽門(mén)口阻斷。將胃向上提，為使胃橫結(jié)腸間系膜變得緊，應(yīng)將橫結(jié)腸向下?tīng)恳?，之后采用電刀從橫結(jié)腸緣上切開(kāi)，將橫結(jié)腸系膜前葉和14、15組淋巴結(jié)切除，之后逐漸將胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈切斷，并且對(duì)第6組淋巴結(jié)、胰后淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)等進(jìn)行有效清除，此外應(yīng)將十二指腸切斷。手術(shù)的最后是將胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈淋巴結(jié)清除，切斷肝左葉三角韌帶以及切開(kāi)食管裂口周?chē)鼓ぃ蓮牟≡钌隙?cm和幽門(mén)下端3cm處對(duì)胃進(jìn)行切除，切除后采用食管空腸端側(cè)吻合術(shù)對(duì)消化道進(jìn)行重建，最后完成整個(gè)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)。

1.3.3 術(shù)后常規(guī)檢查與護(hù)理?；颊咝g(shù)后當(dāng)天應(yīng)在ICU病房進(jìn)行觀察，術(shù)后第2天如果沒(méi)有出現(xiàn)特殊情況即可轉(zhuǎn)入普通病房，轉(zhuǎn)入后護(hù)理人員根據(jù)患者的具體術(shù)后情況實(shí)施一級(jí)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)囑咐可出院的患者定時(shí)到指定的門(mén)診進(jìn)行相應(yīng)的隨訪和檢查。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 胃癌擴(kuò)大根治術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以王克山的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為參考，但在此基礎(chǔ)上加以適當(dāng)?shù)母膭?dòng)?；颊哌M(jìn)行治療后的近期療效根據(jù)世界衛(wèi)生組織的相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)，可分為完全緩解、部分緩解、無(wú)變化等，并以此作為這些患者治療后的療效評(píng)定指標(biāo)。完全緩解：患者上腹部不適、嘔吐、嘔血等臨床不良癥狀明顯消失，胃部黏膜紊亂及胃體外龕影情況均消除，且無(wú)胃壁僵硬、充盈缺損等情況。部分緩解：上腹部不適、嘔吐、嘔血等臨床不良癥狀稍有緩解，胃部黏膜紊亂及胃體外龕影情況部分消除，尚存在胃壁僵硬、充盈缺損等情況。無(wú)變化：經(jīng)過(guò)治療后，患者臨床不良癥狀無(wú)明顯改善或加重。將完全緩解、部分緩解作為患者總有效情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05說(shuō)明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義［2］。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效情況 選取的35例胃癌患者均對(duì)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)具有良好的依從性，住院期間無(wú)1例死亡，所有患者均在術(shù)后取得一定的臨床療效并相繼出院。對(duì)出院的患者進(jìn)行1～4年隨訪，隨訪期間，患者生存30例，生存率為85.71%，其中1年內(nèi)生存34例，2年內(nèi)生存33例，3年內(nèi)生存31例，4年內(nèi)生存30例。

2.2 不良反應(yīng)情況 患者采用胃癌擴(kuò)大根治術(shù)治療后出現(xiàn)7例不良反應(yīng)，主要為不同程度的腹痛、腹脹等情況，有些患者伴隨著營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，如貧血、低蛋白血癥等，經(jīng)過(guò)及時(shí)采取措施進(jìn)行相應(yīng)處理后均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

對(duì)于進(jìn)展期胃癌，手術(shù)方式是其首選治療，患者的胃癌分期、病變部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、生物學(xué)特性等直接影響胃癌擴(kuò)大根治術(shù)的臨床治療效果，該方式相比于常規(guī)手術(shù)最大的特點(diǎn)在于可對(duì)所有的D2淋巴結(jié)進(jìn)行清除，尤其是腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。近年的研究表明，由于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)在胃癌進(jìn)展期早已有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，所以必須對(duì)其進(jìn)行清除。胃癌擴(kuò)大根治術(shù)主要有三式，為達(dá)到治療要求，應(yīng)根據(jù)患者病情實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)術(shù)式，即對(duì)于早期胃癌可進(jìn)行胃癌根治術(shù)Ⅰ式，該術(shù)式可對(duì)胃周第1組淋巴結(jié)進(jìn)行有效清除；對(duì)于進(jìn)行期胃癌可采用胃癌根治術(shù)Ⅱ式，可有效清除第2組淋巴結(jié)；對(duì)于合并第3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，應(yīng)采取胃癌根治術(shù)Ⅲ式，該術(shù)式可有效清除第3組淋巴結(jié)，以取得相應(yīng)的治愈效果。

胃癌擴(kuò)大根治術(shù)的要點(diǎn)主要包括：（1）進(jìn)行全胃或次全胃切除，同時(shí)切除部分胃周臟器。（2）在上述條件下進(jìn)行第一和第二站淋巴結(jié)常規(guī)清除。（3）擴(kuò)大清除范圍，即對(duì)第三站淋巴結(jié)進(jìn)行清除，同時(shí)清除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。（4）對(duì)胃腸道進(jìn)行重建。擴(kuò)大胃癌根治術(shù)主要是對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清除，為確保手術(shù)的徹底性與有效性，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)遵循相應(yīng)的順序進(jìn)行清除，該順序?yàn)闄M結(jié)腸上區(qū)－右上腹區(qū)－小網(wǎng)膜囊區(qū)－賁門(mén)胃底區(qū)－左上腹區(qū)，以此為序并順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，但是具體的術(shù)中操作還應(yīng)以手術(shù)執(zhí)行者的經(jīng)驗(yàn)為準(zhǔn)［3］。

胃癌患者圍手術(shù)期主要注意事項(xiàng)包括：（1）必須嚴(yán)格依照腫瘤的處理原則對(duì)胃癌進(jìn)行探查，探查時(shí)應(yīng)從遠(yuǎn)處開(kāi)始，最后對(duì)原發(fā)部位進(jìn)行相應(yīng)的探查，探查過(guò)程中為防止腫塊擴(kuò)散，應(yīng)盡可能避免擠壓或亂摸腫塊。進(jìn)行切除時(shí)，應(yīng)在距離腫瘤5cm以上的正常胃壁處將其切除。（2）如果空腸和食管吻合時(shí)，為避免發(fā)生內(nèi)疝情況，必須采取適當(dāng)措施將系膜裂口縫閉。（3）胃癌患者的體質(zhì)通常比較弱，手術(shù)后由于患者淋巴區(qū)域的清創(chuàng)面積大，會(huì)導(dǎo)致出血量過(guò)多，而且手術(shù)過(guò)程中因進(jìn)行麻醉及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，必須預(yù)防和及時(shí)采取措施治療患者出現(xiàn)的休克情況。（4）手術(shù)后應(yīng)給予患者3～5d的青霉素、鏈霉素或其他廣譜抗生素以抗感染，術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)持續(xù)進(jìn)行靜脈輸液，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況不良的患者應(yīng)進(jìn)行維生素B、維生素C等肌肉注射或適當(dāng)輸血。

綜上所述，在掌握胃癌擴(kuò)大根治術(shù)適應(yīng)證的情況下，采用該根治術(shù)治療胃癌可取得顯著療效，而且該方式具有不良反應(yīng)少、安全性好等特點(diǎn)，可明顯提高患者生存率，值得在臨床治療胃癌中應(yīng)用。

［1］ 周波.胃癌患者手術(shù)治療合理方案的臨床研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（29）：24.

［2］ 楊逵.胃癌擴(kuò)大根治術(shù)治療胃癌的臨床效果〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（36）：60.

［3］ 胡克強(qiáng).胃癌擴(kuò)大根治術(shù)治療胃癌62例臨床觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（5）：769－771.