延續(xù)護(hù)理在托老院壓瘡高危人群中的應(yīng)用及成效

□陳雪英CHEN Xue-ying 王曉瓊WANG Xiao-qiong 王慧WANG Hui*

隨著我國社會人口老齡化，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人越來越多，養(yǎng)老院和老年公寓是他們首選的養(yǎng)老模式[1]，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理能力和設(shè)備條件還比較低，壓瘡的發(fā)生率越來越高。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和深入研究，從全球范圍來看，壓瘡的發(fā)病率與15年前相比并沒有下降的趨勢[2]。據(jù)近年來臨床治療統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，年齡越大，壓瘡的發(fā)生率越高[3]。如何預(yù)防并降低壓瘡的發(fā)生率，提高他們的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)，是我們應(yīng)該去探索和研究的課題。從2011年4月開始，我院對臨海托老院壓瘡高危人群實施延續(xù)護(hù)理工作，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

方法

1.研究對象。納入延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨海城鎮(zhèn)28家托老院老人Braden分值≤18分；（2）自愿參與研究，并能夠理解研究目的，配合研究程序。排除條件：（1）難免壓瘡者；（2）不愿參與研究及中途退出者。2011年4月－2013年4月納入標(biāo)準(zhǔn)計338人，其中因離世、中途住院、離開托老院等有56人，實際納入研究對象共計282人。

2.評估方法。采用Braden量表。評分表將營養(yǎng)、移動力、活動力、潮濕、摩擦力、剪切力以及感覺等因素列入其中，Braden評分量表是科學(xué)有效的防治壓瘡的管理方法[4]，已被國內(nèi)外護(hù)理同仁廣泛應(yīng)用。此量表經(jīng)過信度與效度測試，其敏感性及特殊性較為平衡，適用于內(nèi)外科及老年患者的評估，被評價為使用較廣的量表。對照此表采用詢問、觀察和檢查的方法進(jìn)行評估：（1）日常飲食結(jié)構(gòu)、每日飲食量、每日二便排泄?fàn)顩r；（2）觀察病人對疼痛刺激的反應(yīng)，觀察二便控制情況，觀察意識和瞳孔變化，觀察病人半臥位時或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象；（3）檢查病人皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力。分首次評估、定期評估、隨時評估。首次評估指第一次對患者身心狀況總體的評估。隨時評估根據(jù)壓瘡發(fā)生的危險程度決定訪視時間。對已發(fā)生壓瘡者每天訪視一次，Braden≤12分的2天訪視一次；Braden13－18分，每周訪視2次。定期評估是指干預(yù)第3、6個月時對患者的評估，除包括再次評估的內(nèi)容外，還對患者的心理狀態(tài)、社會支持、生存質(zhì)量、依從性進(jìn)行整體評估。經(jīng)驗證明，堅持分級評分對預(yù)測壓瘡危險的病例和老年人發(fā)生壓瘡的發(fā)展、惡化都有積極意義[5]。

3.成員組成。總組長由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的并取得了傷口、造口護(hù)理師證書的人員擔(dān)任，挑選在壓瘡預(yù)防方面有經(jīng)驗的中級職稱以上的4名內(nèi)外科護(hù)士長分別擔(dān)任組長，并挑選28名工作能力和責(zé)任心強(qiáng)的社區(qū)護(hù)士調(diào)配到各小組。按照傷口?？谱o(hù)士培訓(xùn)方法組織骨干在傷口護(hù)理中心輪訓(xùn)，每人1個月，經(jīng)過拓展性讀書報告、個案護(hù)理報告、壓瘡預(yù)防和處理理論及現(xiàn)代敷料應(yīng)用知識進(jìn)行4次考核，成績合格后配合各組長回到各社區(qū)在托老院發(fā)揮指導(dǎo)和幫帶作用，負(fù)責(zé)上報壓瘡高危病人和壓瘡病人，在各自小組內(nèi)配合組長完成每月現(xiàn)場調(diào)研、檢查等重點工作。

4.建立網(wǎng)絡(luò)平臺，設(shè)立護(hù)士郵箱用于知識傳播。制定“壓瘡高危病人和壓瘡病人網(wǎng)上上報表”及其上報流程?；颊吆团阕o(hù)隨時可上網(wǎng)查詢壓瘡相關(guān)知識，或發(fā)送郵件到護(hù)士郵箱，由各社區(qū)壓瘡護(hù)士解答。緊急情況下可打電話，白天由社區(qū)壓瘡專業(yè)護(hù)士親自到托老院解決，晚上則電話指導(dǎo)。

5.培訓(xùn)內(nèi)容

5.1 對老人和陪護(hù)進(jìn)行健康教育

5.1.1 健康教育內(nèi)容。介紹老年人的生理特點，壓瘡形成的原因、好發(fā)部位、危害及預(yù)防措施；對高危人群給予三高(蛋白、熱量、維生素)飲食，限制鹽的攝入，強(qiáng)身健體，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。如果老人已經(jīng)不能下床，就要強(qiáng)調(diào)經(jīng)常改變體位的重要性、方法及注意事項；指導(dǎo)翻身，按摩受壓部位，保持床鋪清潔、干燥、平整，保證營養(yǎng)的攝入，使老人和陪護(hù)都能積極主動地參與護(hù)理。

5.1.2 健康教育方法。主辦講座，印發(fā)宣傳冊、小讀本，出宣傳欄等，也可以在執(zhí)行護(hù)理操作前或者操作時隨機(jī)進(jìn)行。

5.1.3 健康教育方式。集體聽課，小組座談，一對一個別指導(dǎo)。

5.1.4 健康教育技巧。內(nèi)容有針對性，時機(jī)有靈活性，方式有選擇性。使用通俗語言，使用讓老人能理解的語言，語言緩慢清晰，詳細(xì)具體；一次內(nèi)容不要多，可以反復(fù)強(qiáng)調(diào)，直到老人記住。

5.2 高危壓瘡預(yù)防

5.2.1 預(yù)防從避免長期臥床的源頭著手，保持皮膚干燥，防止受壓。

5.2.2 建立護(hù)理壓瘡預(yù)防指導(dǎo)卡。為保證在陪護(hù)期間能更好地執(zhí)行培訓(xùn)內(nèi)容，由社區(qū)護(hù)士將日常護(hù)理操作中的注意事項書寫下來，用圖示法在人體圖正、側(cè)、背面標(biāo)出易發(fā)生壓瘡的部位，以便陪護(hù)在日常進(jìn)行觀察和預(yù)防；將壓瘡各期的局部皮膚表現(xiàn)拍成照片并注明正確的處理方法，方便陪護(hù)識別和及時求助。然后，將以上內(nèi)容制成彩色健康教育圖示指導(dǎo)卡塑封，便于護(hù)理期間按圖示執(zhí)行。

5.2.3 建立翻身和皮膚觀察記錄表。護(hù)士指導(dǎo)陪護(hù)正確及時記錄老人的翻身時間、次數(shù)和每次翻身后受壓部位皮膚的情況，指導(dǎo)陪護(hù)在老人一旦皮膚被壓紅時即刻縮短翻身間隔時間。

治療與評定標(biāo)準(zhǔn)

1.壓瘡分期。Ⅰ期：皮膚完整，局部皮膚顏色變紅，壓之不變色。Ⅱ期： 真皮層部分破損，表現(xiàn)為水腫或者干燥的淺表潰瘍，沒有壞死組織或青腫。Ⅲ期： 全層皮膚損傷，皮下脂肪組織暴露，但未見骨骼、肌腱或肌肉，可能存在壞死組織潛行。Ⅳ期：全層皮膚損毀，深及骨骼、肌腱或肌肉；在創(chuàng)面床上可存在壞死組織或結(jié)痂，通常有潛行和竇道；可累及肌肉及皮膚支持性結(jié)構(gòu)，可見暴露的骨頭或肌腱。Ⅴ期：疑似深部組織損傷壓瘡。皮下軟組織受損，局部皮膚完整但出現(xiàn)色澤改變，或者出現(xiàn)充血的水皰；可有組織疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或變冷。厚壁水皰覆蓋下的組織損傷可能更重，可進(jìn)一步發(fā)展，形成薄的結(jié)痂覆蓋。Ⅵ期：難以分期壓瘡。全層皮膚損毀，潰瘍基部覆蓋著壞死組織以及(或) 創(chuàng)面上存在結(jié)痂(棕色、褐色或黑色）。

2.治療。Ⅰ期褥瘡的處理：用生理鹽水清洗皮膚后直接貼上康惠爾貼，可以減輕皮膚的剪切力和摩擦力。Ⅱ期褥瘡的處理：用生理鹽水清洗壓瘡表面，如果有水泡，應(yīng)先在無菌操作下將水泡抽干，直接貼上康惠爾貼，無紅腫或滲出液增加的情況則2－3天更換1次，直至表皮愈合。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理：先用生理鹽水清洗后盡量清除壞死組織和分泌物，然后貼上康惠爾貼。

3.治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)[6]。治愈：潰瘍愈合；顯效：無分泌物，潰瘍縮小，肉芽組織生長良好；好轉(zhuǎn)：滲出液減少，瘡面無擴(kuò)展；無效：潰瘍不愈合，仍有滲出液。

體會

1.有利于提高老年人的生活質(zhì)量。目前全國＞80歲的老年人每年以5%的速度遞增，老年人進(jìn)養(yǎng)老院生活已成為現(xiàn)代社會發(fā)展的趨勢。由于養(yǎng)老院各方面的條件限制，如：床墊較硬，沒有翻身床、氣墊床等，長期臥床患者由于壓力因素、營養(yǎng)障礙、潮濕以及年老體弱等原因，很容易發(fā)生壓瘡?；颊咭坏┌l(fā)生壓瘡，由于愈合條件差，瘡面很難愈合，極易并發(fā)感染，進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量，增加患者痛苦。本研究實施過程中普及壓瘡預(yù)防知識并有計劃地進(jìn)行隨訪，上門服務(wù)可以有效地預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生，從而減輕壓瘡患者的痛苦，有利于提高其生活質(zhì)量。

2.節(jié)省醫(yī)療資源。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是減少區(qū)域衛(wèi)生資源浪費，提供低成本、經(jīng)濟(jì)有效的慢性病干預(yù)措施及老年人醫(yī)療衛(wèi)生保健的最佳途徑[7]。養(yǎng)老院的護(hù)理人員對壓瘡的防治沒有引起足夠的重視，比如：對需要勤翻身的患者，很多時候沒有做到。對壓瘡的護(hù)理只是被動地協(xié)助，很少對患者整體及傷口進(jìn)行評估。其次，經(jīng)過調(diào)查了解到患者對壓瘡防治的重要性認(rèn)識不足，很多患者不能主動地配合護(hù)理。研究過程中對養(yǎng)老院陪護(hù)者進(jìn)行有計劃地規(guī)范技能培訓(xùn)，建立健康檔案和壓瘡護(hù)理預(yù)防指導(dǎo)卡，介紹壓瘡危險因素及嚴(yán)重后果，使其掌握壓瘡的相關(guān)知識，鼓勵家屬和陪護(hù)積極參與自我護(hù)理，耐心指導(dǎo)患者及陪護(hù)正確評估壓瘡危險因素，實施預(yù)防、護(hù)理壓瘡的措施，鼓勵自主活動。給予患者關(guān)心和落實有效的預(yù)防、護(hù)理措施，如給患者補(bǔ)充營養(yǎng)、合適臥位。正確翻身、擦浴、使用便器、更換床單、觀察受壓部位皮膚等。定期訪視，詳細(xì)記錄訪視情況，對護(hù)理措施實施效果評價，及時追蹤，及時修訂護(hù)理措施，提供必要的護(hù)理幫助，預(yù)防和降低壓瘡的發(fā)生率，減輕往返住院給家庭經(jīng)濟(jì)造成的負(fù)擔(dān)，減少由于陪護(hù)缺乏居家護(hù)理技能而拒絕出院的患者占有住院床位等醫(yī)療資源的狀況。

3.增強(qiáng)護(hù)理人員的社會責(zé)任感和自豪感。忙碌緊張而又煩瑣的臨床工作不免讓護(hù)士產(chǎn)生巨大的壓力，導(dǎo)致臨床護(hù)理工作機(jī)械化，感覺不到工作的意義。此研究通過長期合作一對一的護(hù)理模式，讓護(hù)士們深入到老年人的家庭式護(hù)理中，為社會的弱勢群體服務(wù)的過程中體現(xiàn)了自身的價值，提高了自覺工作的熱情。

4.強(qiáng)化護(hù)理人員的專業(yè)知識。在本研究開展過程中，參與者形成了積極主動學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識的良好風(fēng)氣。在每次組織的質(zhì)量培訓(xùn)中，開展壓瘡相關(guān)知識學(xué)習(xí)和服務(wù)心得交流會，做到資源共享，并將這種探索模式推廣到全院乃至全國各大醫(yī)院，促進(jìn)壓瘡管理延伸到社區(qū)服務(wù)中。

5.探索并促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。養(yǎng)老院屬于社區(qū)的一部分，本研究的成功，證明了社區(qū)服務(wù)的必要性和重要性。讓政府和社會更多的關(guān)注和重視社區(qū)服務(wù)，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)的相關(guān)配套政策和人員的專業(yè)化培訓(xùn)，使社區(qū)服務(wù)走上服務(wù)規(guī)范化、管理科學(xué)化、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化的軌道。真正做到“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，以達(dá)到解決看病難、看病貴的目的。

1 崔麗娟，徐碩，王小慧.老年人的養(yǎng)老觀念與養(yǎng)老模式[J].中國老年學(xué)雜志，2000,20(1):3-5

2 葛兆霞.壓瘡護(hù)理的研究進(jìn)展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2006，2(2):80-82

3 李曉燕.褥瘡的發(fā)生預(yù)防及治療進(jìn)展[J].中國誤診學(xué)雜志，2008,8(5)：1025-1026

4 方蘅英，林曉嵐，胡愛玲.兩種壓瘡危險評估表預(yù)測效果的比較研究[J].護(hù)理研究，2007,21(11A):2850-2851

5 李文國，段春梅.壓瘡防治與護(hù)理新方法的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008,5(35):19-20

6 曲艷輝.褥瘡的治療及護(hù)理體會[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2007,19(4):324

7 鄭碧霞，彭雅君，任宇俊.壓瘡相關(guān)因素分析及家庭預(yù)防干預(yù)措施[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008,35(21):4167-4169