□曹舸CAO Ke 顏小挺YAN Xiao-ting 張敏麗ZHANG Min-li 張彩霞ZHANG Cai-xia

日間手術(shù)(Day Surgery)亦稱非住院手術(shù)，是指病人在入院前做完術(shù)前檢查，麻醉評估，預(yù)約手術(shù)時間，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，24小時內(nèi)出院的一種手術(shù)模式[1]，1909年由英國小兒外科醫(yī)師Nichol首次提出[2]。因其模式能有效降低醫(yī)療費用，縮短患者住院天數(shù)，使有限的醫(yī)院資源得以充分利用，已經(jīng)成為外科治療的重要方式。在國際上，日間手術(shù)是一種較為通行的手術(shù)模式，通過日間手術(shù)方式開展的擇期手術(shù)的比例在歐美國家達(dá)60%以上[3]。近幾年日間手術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展，但目前國內(nèi)還沒有建立起向國外那樣的訪視護(hù)理中心、康復(fù)旅館等院外支持系統(tǒng)來滿足日間手術(shù)患者術(shù)后的護(hù)理需求，醫(yī)院服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)脫節(jié)現(xiàn)象較為普遍，護(hù)理職能不明、專業(yè)人員匱乏等原因?qū)е氯臻g手術(shù)患者出院后護(hù)理缺乏有效性和針對性[4]。因此，如何在我國醫(yī)療服務(wù)尚不明朗的情況下，保證日間手術(shù)患者出院后的安全，降低手術(shù)患者術(shù)后焦慮，提升日間手術(shù)術(shù)后的護(hù)理品質(zhì)及內(nèi)涵，使日間手術(shù)的術(shù)后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)更為協(xié)調(diào)、完善是當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員需要思考和解決的問題。我院自2013年開始對宮腔鏡日間手術(shù)患者實行延續(xù)性護(hù)理，并取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料。選擇2013年6月－9月在我院進(jìn)行日間手術(shù)的60例宮腔鏡患者，隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組。兩組患者均在靜脈麻醉下行宮腔鏡（內(nèi)膜息肉摘除、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連分離、取環(huán)）手術(shù)，手術(shù)時間為25±10分鐘，術(shù)后在院觀察2－4小時，其中對照組30例，年齡27－63歲；文化程度：小學(xué)9例，初中11例，高中7例，大學(xué)3例。干預(yù)組30例，年齡25－62歲；文化程度：小學(xué)10例，初中10例，高中6例，大學(xué)4例。排除合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等軀體疾病。兩組患者在年齡、文化程度和臨床病情等一般資料方面比較，差異無顯著意義（P＞0.5），具有可比性。

2.方法

2.1 對照組。患者出院時接受常規(guī)的健康教育及出院指導(dǎo)，包括手術(shù)醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行的疾病教育告知指導(dǎo)，完成術(shù)后宣教指導(dǎo)和告知復(fù)診時間。

2.2 干預(yù)組

2.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備。患者教育圖冊的制作：根據(jù)護(hù)理常規(guī)、疾病指南、臨床實踐和文獻(xiàn)檢索，請多位外科醫(yī)學(xué)、護(hù)理專家反復(fù)討論后編制而成。患者教育圖冊包括以下內(nèi)容：（1）臨床路徑手術(shù)開展情況及流程等相關(guān)信息；（2）術(shù)后各項配合，術(shù)后注意事項，術(shù)后居家護(hù)理信息等；（3）心理調(diào)適方法指導(dǎo)；（4）家屬應(yīng)對策略指導(dǎo)。網(wǎng)絡(luò)平臺的建立：建立醫(yī)院網(wǎng)站服務(wù)平臺，可鏈接郵箱、視屏進(jìn)行咨詢?；颊咭部赏ㄟ^QQ，微信等工具以群聊或視頻交流形式解答共性問題。

2.2.2 干預(yù)方法。干預(yù)的主要形式為發(fā)放患者教育圖冊、電話咨詢和利用QQ、微信群等網(wǎng)絡(luò)平臺。在醫(yī)院常規(guī)護(hù)理與指導(dǎo)的基礎(chǔ)上：（1）患者術(shù)后出院時發(fā)放圖文冊；（2）術(shù)后當(dāng)天電話隨防二次(分別為患者出院后2小時和出院后8小時)，術(shù)后第二天第三次電話隨防（9時－15時之間），術(shù)后第三天第四次電話隨防，術(shù)后第六天第五次電話隨訪，電話隨訪內(nèi)容包括：心理調(diào)適方法、實施用藥、疼痛護(hù)理、飲食、排尿、術(shù)后活動方式、會陰護(hù)理、家屬應(yīng)對策略、復(fù)診等相關(guān)信息指導(dǎo)；（3）告知患者可通過醫(yī)院網(wǎng)站了解更多信息（干預(yù)的內(nèi)容包括心理支持、手術(shù)信息、術(shù)后相關(guān)疾病應(yīng)對技巧和自我護(hù)理四大方面?；颊呖赏ㄟ^網(wǎng)站鏈接郵箱、視屏進(jìn)行咨詢，也可通過QQ、微信等工具以群聊形式解答共性問題。

3.評價指標(biāo)

3.1 狀態(tài)焦慮量表（SAI）。這是一種自我評價問卷，評價項目中半數(shù)為描述負(fù)面情緒條目，半數(shù)為正面情緒條目，通過SAI量表評定患者出院當(dāng)天和復(fù)診當(dāng)天（術(shù)后第七天）的焦慮狀態(tài)。SAI量表共有20個條目，每條分4個有序級別，分別計1分－4分，總分最低20分，最高80分，得分越高表明焦慮越嚴(yán)重。

3.2 患者術(shù)后24－72小時內(nèi)發(fā)生不良癥狀，如腹部脹痛、嘔吐次數(shù)、尿潴留、會陰感染情況，于復(fù)診當(dāng)天由患者匿名填寫術(shù)后發(fā)生的不良癥狀情況。

3.3 患者術(shù)后自我護(hù)理知識知曉度調(diào)查?；颊哂趶?fù)診當(dāng)天填寫知曉度調(diào)查表，按三分法評分。完全掌握評3分，部分掌握評2分，未掌握評1分，總分最高18分，最低6分。累積得分越高說明健康知識知曉度越高。

3.4 滿意度調(diào)查。該測量表請五名醫(yī)護(hù)專家進(jìn)行效度測評，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.932。復(fù)診當(dāng)天由患者或家屬進(jìn)行填寫，按不滿意、一般 、滿意三個等級進(jìn)行評分。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用 SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者干預(yù)前后狀態(tài)焦慮程度比較。干預(yù)組患者出院當(dāng)天SAI中狀態(tài)焦慮評分為42.73±7.56，對照組患者出院當(dāng)天SAI中狀態(tài)焦慮評分為41.53±8.21，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異；干預(yù)組術(shù)后第七天SAI中狀態(tài)焦慮評分為 35.87±6.04，對照組評分為40.00±6.37，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，對照組SAI中狀態(tài)焦慮評分明顯高于干預(yù)組，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮分值比較

2.兩組患者術(shù)后24－72小時內(nèi)不良癥狀發(fā)生情況比較。兩組在尿潴留方面比較差異P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在腹部脹痛、惡心嘔吐、會陰感染方面比較差異P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后24－72小時內(nèi)不良情況發(fā)生比較（例）

3.兩組患者術(shù)后自我護(hù)理知識知曉度的比較。兩組患者術(shù)后自我護(hù)理知識知曉度比較，t=5.22，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后自我護(hù)理知識知曉度比較

4.兩組患者護(hù)理滿意度測量比較。兩組患者護(hù)理滿意度測量比較，干預(yù)組的護(hù)理滿意度：一般為10%，滿意為90%，明顯高于對照組的30%與63%，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)護(hù)理滿意度比較

討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對患者的護(hù)理只限于住院患者，出院后就終止了護(hù)理服務(wù)。雖然患者的大部分健康問題在住院期間已經(jīng)解決，但是很多患者回家后仍出現(xiàn)不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護(hù)需求[5]。然而現(xiàn)有日間手術(shù)術(shù)后教育，時間短暫、隨機(jī)，形式主要為口頭教育，教育內(nèi)容缺乏系統(tǒng)針對性，沒有使用術(shù)后患者教育圖冊等書面資料介紹居家手術(shù)術(shù)后護(hù)理信息，沒有重視家庭支持對日間手術(shù)患者術(shù)后心理應(yīng)激的安撫作用，手術(shù)后無持續(xù)電話咨詢跟進(jìn)，患者出院后病情得不到及時處理，安全問題顯得尤為突出，同時也不對患者是否理解宣教內(nèi)容，是否按宣教去執(zhí)行的情況進(jìn)行評估，不能滿足患者需求。有研究明確表明，出院患者可能在回到家后這段時間出現(xiàn)不良事件再次入院，這說明出院是一個高風(fēng)險的過程[6]。因此，延續(xù)性護(hù)理模式和重新設(shè)計出院計劃對改善患者預(yù)后提供了顯著的好處，并且醫(yī)療成本低，逐漸被越來越多的人所接受[7]。筆者依托醫(yī)院日間手術(shù)醫(yī)療的優(yōu)勢，綜合臨床護(hù)理實踐，以宮腔鏡患者為切入點，制定實施日間術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施并評價其效果，將護(hù)理工作深入到出院患者家中，督促、指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后應(yīng)注意的事項，解除患者心理障礙，教會并提高患者的自我護(hù)理能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使出院患者在醫(yī)院治療結(jié)束后也能得到持續(xù)性的術(shù)后護(hù)理知識和康復(fù)指導(dǎo)，為更好的完善日間手術(shù)護(hù)理模式提供有益參考。

1 安焱，王振軍.日間手術(shù)的概念和基本問題[J].中國實用外科雜志，2007,27(1):38-40

2 王興鵬，朱新偉.間手術(shù)的實踐[M].上海：上海交通人學(xué)出版社，2009:3-5,42

3 Roberts L. Day surgery-National and interna-tional from the past to the future[J]. J Am Surg，2006,12(3):143-145

4 晏曉穎.淺議社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J].護(hù)理研究，2007,21(1):181-182

5 Chow S，Wang FK，Chan T，et aLCommunity nursing services for postdiseharge chronically ill imfientsJournal 0f Clinical Nursing.2008.17(7h)：260,271

6 Jencks S F，Williams M V，Coleman E A.Rehospitalizations among patients in the medicare fee-for-service program[J].N Engl J Med，2009，360(14):1418-1428

7 Balaban R B，Weissman J S，Samuel P A，et al.Redefining and redesigning hospital discharge to enhance patient care:a randomized controlled study[J].J Gen InternMed，2008,23(8):1228-1233