人感染H7N9禽流感救治的行政協調及改進

□顧掌生GU Zhang-sheng

2013年春，上海、江蘇、浙江等省市發(fā)生了突如其來的人感染H7N9禽流感疫情，我市從4月3日確診第一例病人起，到4月下旬，先后發(fā)生了12例確診病例和2例疑似病人。由于本病患者多數是老年病人且伴有基礎性疾病，病情兇險，進展快，在短時間內出現嚴重的肺部廣泛性炎癥、呼吸衰竭而危及生命；另一方面，醫(yī)學界對本病缺乏充分認識，一旦發(fā)現疑似病例或確診病例，醫(yī)務人員往往手忙腳亂，不知所措。面對這種狀況，為了實現“早發(fā)現、早診斷、早治療”，使病人能夠得到更好的救治，盡可能減少危重病人發(fā)生率，努力降低死亡率，衛(wèi)生行政部門在其中的協調作用即刻被凸現出來。

協調的基本情況

在應對這次人感染H7N9禽流感防控、醫(yī)療救治工作中，本人所在的處室是市衛(wèi)生局直接參與防控和救治的部門之一，本人也是最主要的直接參與者。短短一個月內進行了大量的行政協調工作，這從手機通話數量的變化可見一斑（用辦公室的座機電話進行協調的，未統(tǒng)計在內）。

1.手機通話數量明顯增加。2013年4月份，用手機發(fā)生的通話次數總共為1642次，其中呼出電話次數796次，而2012年4月手機發(fā)生的通話總次數和呼出次數分別為903次和412次，與2012年同期相比，手機發(fā)生的通話總次數增加了81.8%，呼出次數增加了93.2%。

與我市未發(fā)現人感染H7N9禽流感疫情的上一月相比，2013年3月本人手機發(fā)生的通話總次數為855次，其中呼出次數378次，環(huán)比總次數增加了92.0%，呼出次數增加了105.8%。

2. 4月份手機通話數量與疫情的發(fā)生情況，見圖1。

圖1 本人4月份手機通話的總次數及呼出次數

從圖1可以看出，無論是手機通話的總數量還是呼出數量，均有2個明顯的高峰，特別是12－13號，這與我市人感染H7N9禽流感病例的疫情相關聯。4月3日我市發(fā)現第一例確診病例，因病情危重次日（4月4日）死亡。4月12日凌晨發(fā)現第二例H7N9核酸檢測陽性的病例，4月12日晚上發(fā)現第三例、4月13日凌晨出現第四例H7N9核酸檢測陽性的病例，期間各種協調頻繁。

3.行政協調流程改造前后的手機通話數量比較。我市14例確診和疑似病人發(fā)生的時段，上半月和下半月各占7例，但從4月16日我們對行政協調的流程進行改進，同時下發(fā)文件，并按改進后的流程執(zhí)行。通過流程改進，需要再協調的事件減少，因此手機通話的發(fā)生次數也發(fā)生了改變，見表1。

表1 2013年4月上、下半月通話次數的比較

從表1中可以看出上半月手機平均每天發(fā)生通話的次數與每天平均呼出的次數均多于下半月的相應次數，二者經統(tǒng)計學比較，差異有顯著性，說明下半月無論是手機通話的總次數還是呼出的次數均明顯減少。

協調的部門與內容

1.與衛(wèi)生廳醫(yī)政處協調。首例病人的確診需要由衛(wèi)生廳組織專家進行確認；重危病人在救治過程中需要得到省里專家的指導；及時匯報我市人感染H7N9禽流感疫情；請示和貫徹省衛(wèi)生廳關于“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的原則及傳染病屬地化救治的原則相結合。向省衛(wèi)生廳醫(yī)政處匯報、請示、協調而主動聯系省廳醫(yī)政處34次。

2.與省級醫(yī)療機構救治專家協調。首例病人的確診由省衛(wèi)生廳組織省級專家進行會診確認；無法集中轉運到省級傳染病定點醫(yī)院的危重病人，由省專家進行技術指導；病人是否轉院需要請省定點醫(yī)院會診后決定。從衛(wèi)生行政部門的層面上主動與省級專家協調、會診6次。

3.與當地疾控部門協調。醫(yī)療機構的采樣需要得到及時檢測，并告知結果，以便患者能得到“早診斷、早治療、早隔離”，減少危重病例的發(fā)生，提高患者的治愈率。先后主動與市疾控部門協調聯系23次。

4.與定點醫(yī)院協調。按我省要求非危重患者以地市為單元進行集中收治的原則，我市傳染病醫(yī)院肩負著全市人感染H7N9禽流感患者的救治任務。14名確診和疑似病人中有4人全程在傳染病醫(yī)院治療，4例在市傳染病醫(yī)院治療過程中因病情危重經省級專家會診后轉院到省級定點醫(yī)院。與定點醫(yī)院協調的重點是醫(yī)療救治工作，包括負壓病房的準備與啟用工作；救治醫(yī)療隊伍的組成；各類醫(yī)療設備、藥品、物資的準備與使用情況；患者的病情變化等。共與定點醫(yī)院協調的次數達到78次。

5.與縣區(qū)衛(wèi)生行政部門協調。14例患者覆蓋了我市全部縣區(qū)，因此加強對各縣區(qū)的醫(yī)療救治工作，提高早發(fā)現、早診斷、早治療的能力尤為重要。我們組織了各縣區(qū)醫(yī)務人員參與到市傳染病醫(yī)院負壓病房救治工作并進行現場培訓；縣區(qū)發(fā)現H7N9禽流感核酸檢測陽性病例時需及時了解病情；組建縣區(qū)醫(yī)療救治梯隊等均需要市衛(wèi)生行政部門進行協調，共進行主動協調31次。

6.與急救中心協調。對于H7N9禽流感核酸檢測陽性病例，在病情允許的前提下實行集中診治，對于危重患者需要及時轉院到省級定點醫(yī)院，我市確定了市急救中心負責轉運。與市急救中心協調12次。

7.與市內救治專家協調。發(fā)現H7N9禽流感核酸檢測陽性患者時，需要及時啟動市級專家進行會診；入住市傳染病醫(yī)院的患者根據病情組織市內有關專家定期會診討論，同時組織中醫(yī)專家會診給予中西醫(yī)結合治療，邀請精神科專家進行心理疏導；每日不少于二次了解患者的病情變化；治愈患者出院前進行科學評估；隨時派遣專家赴出現疑似病例的醫(yī)療機構進行會診。為了全市H7N9禽流感救治工作共與市內專家協調77次。

8.與醫(yī)院的職能科室協調。發(fā)現H7N9禽流感核酸檢測陽性患者時，需要及時啟動市級專家進行會診，由醫(yī)院醫(yī)務科通知相應專家；組織市級醫(yī)院的第二救治梯隊；按要求組織醫(yī)務人員培訓；組織H7N9禽流感防控救治演練；對各級各類醫(yī)療機構防控工作進行督導等，在這些方面需要與醫(yī)院醫(yī)務科、院辦室、護理部等職能部門進行協調，共計70次。

9.與市衛(wèi)生局其他職能處室協調。向局辦公室反饋醫(yī)療救治工作及全市的疫情，落實值班專職人員；與疾病控制處聯系研判疫情的演變方向；與規(guī)劃財務處商討防控物資、藥品、設備的采購等，共與這些處室協調46次。

10.與其他部門協調。與交通部門協調。在我市危重病人的轉運過程中，為了確保轉運過程順利，盡快將患者轉送到目的地，與交通部門進行協調，協助危重病人的轉運[1]。與新聞媒體協調，正確客觀地進行報道，消除社會的恐慌心理，住院患者康復出院時，及時組織報道，提高全社會對醫(yī)療救治能力的信心。主動與這些部門協調13次。

改進流程提升協調效能

人感染H7N9禽流感患者，這是全球首次發(fā)現的新亞型流感病毒感染，這些患者突出的表現是病情來勢兇險，疾病進展很快，患者多患有基礎性疾病，重癥病例病死率高。專家研究發(fā)現，早診斷、早治療有助于提高治愈率，及早得到有效治療是降低病死率的根本。從出現H7N9禽流感核酸檢測陽性患者到按要求將患者轉診到市傳染病醫(yī)院，期間需要行政部門參與大量協調工作，這種繁雜的協調一方面確保了工作流程的順利進行，但是另一方面，這種按部就班的工作協調也影響了病人轉院的及時性。病人在轉到市傳染病醫(yī)院之前，常常未能得到有效的治療，轉院之前的協調環(huán)節(jié)越多，浪費的時間越多，最終可能喪失了機會。鑒于此，我們對協調工作進行了流程改進。

1.會診專家實行排班制。通常情況下，當某縣區(qū)發(fā)現人感染H7N9禽流感核酸檢測陽性病人，由患者的經治醫(yī)生報告醫(yī)院醫(yī)務部門，醫(yī)務部門報告院領導，再依次報告縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門醫(yī)務科，醫(yī)務科聯系市衛(wèi)生局醫(yī)政處，醫(yī)政處通知會診專家所在的醫(yī)院業(yè)務副院長或醫(yī)務科負責人，請其通知相關專業(yè)的專家（一般從二家醫(yī)院抽取兩名專業(yè)不同的專家）會診。由于人感染H7N9禽流感患者病情重、變化快，經治醫(yī)生、醫(yī)院甚至該縣的領導們都焦急萬分。有時我會碰到這種情形：我這兒還沒等專家敲定，對方已經急促地催著專家會診。如果正巧遇到抽取的專家有特殊情況無法參與會診，所在醫(yī)院的負責人報告市衛(wèi)生局醫(yī)政處，再根據情況調整人員，整個過程就會花費更多的時間。為此，我們對會診專家實行排班制，從市級綜合性醫(yī)院組織14名不同專業(yè)的專家，分成7個組，以星期為單元，每天固定一個組，并以文件的形式下發(fā)到各單位及縣區(qū)，告知會診專家。同時簡化了邀請會診的流程，建立專家會診“直通車”——縣區(qū)衛(wèi)生行政部門發(fā)現H7N9禽流感核酸檢測陽性患者，根據排班的時間，可以直接邀請當天的專家進行會診，同時通知市衛(wèi)生局醫(yī)政處。如果當班的專家有特殊原因不能正常參與會診，則由該專家自行從專家組成員中選擇替代人員。

2.省級專家會診實行遠程視頻或電話會診。邀請省級專家會診的流程是由患者所在醫(yī)院的經治醫(yī)生提出，報告醫(yī)務科和分管副院長，再由分管副院長匯報市衛(wèi)生局醫(yī)政處，后者向省衛(wèi)生廳醫(yī)政處請示，由省衛(wèi)生廳醫(yī)政處聯系省級專家后再告知市衛(wèi)生局醫(yī)政處會診專家的名字及聯系方式。市衛(wèi)生局醫(yī)政處將相關信息告訴醫(yī)院后，由醫(yī)院方面再聯系省級專家，確定專家到達的具體時間、地點，簡單地向專家匯報患者的基本情況及目前病情。上述過程常常耗時不少，因此我們向省廳請求，請省廳與省級醫(yī)院達成默契，發(fā)生患者需要請省級專家會診時允許由我市直接聯系專家；專家會診首先選擇遠程視頻或電話會診，只有當視頻或電話會診對病情無法做出正確判斷時再請專家到現場會診。經省廳與省級醫(yī)院協商，最終同意了我們的請求，5例患者通過這種方式進行會診，并經專家同意最終轉院到省級醫(yī)院進一步救治。因為爭取了寶貴的時間，5名患者均恢復良好。

3.H7N9禽流感核酸檢測結果同時報告診治醫(yī)生和市衛(wèi)生局醫(yī)政處。從開始市衛(wèi)生局通過啟動會診專家的過程中了解到全市人感染H7N9禽流感疫情，到直接從疾病控制機構的檢測部門了解情況，使市衛(wèi)生局能盡早掌握患者H7N9禽流感核酸檢測的結果，有利于及時啟動各個防控和救治環(huán)節(jié)，包括救治人員梯隊、搶救藥品及設備、防護物資的準備等，甚至涉及接送會診專家的車輛和最終轉運患者時需要的救護車輛的落實。

4.轉運車輛與會診專家同時啟動。通常，感染了H7N9禽流感病毒的患者是否轉院要等市級專家組會診后再決定，待會診結束決定轉院者，再啟動急救中心轉運車輛，車輛護送人員進行防護準備，再動身去患者所在的醫(yī)院，由此可見，患者自報告檢測結果到轉運到市級定點醫(yī)院，總共可能花費了5－6小時。按浙江省實行“集中救治”的原則，患者一旦出現H7N9禽流感核酸檢測陽性，必定需要轉運，轉市定點醫(yī)院還是省定點醫(yī)院視患者病情而定。根據這一特點，當我們啟動專家組進行會診的同時，也緊接著啟動轉運車輛，為患者贏得更多的救治時間。

上述流程上的改進，簡化了整個繁瑣的行政協調過程，在充分保證了整個救治過程條理分明、銜接有序的前提下，削減由市衛(wèi)生局醫(yī)政處在各個環(huán)節(jié)之間充當“二傳手”角色的機會，切實為患者爭取了許多寶貴的救治時間。

1 徐建國，王蕊，蔡楊勝，等.如果不轉院，可能熬不過今晚[N].錢江晚報，2013-4-15(A8,9)