鄉(xiāng)村醫(yī)生一體化管理的實(shí)踐與思考*

□王飛 WANG Fei 畢校龍 BI Xiao-long 朱洪武 ZHU Hong-wu 吳波女 WU Bo-nv

村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底，鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)現(xiàn)狀直接影響到農(nóng)村居民的健康保障水平[1]。從2007年起，寧波市鄞州區(qū)政府大力推進(jìn)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理，并納入新農(nóng)合門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生要求進(jìn)入服務(wù)站工作，鄉(xiāng)村醫(yī)生受聘進(jìn)站后，其原工作的村衛(wèi)生室予以注銷。經(jīng)過(guò)5年的努力，標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全面替代了村衛(wèi)生室，十五分鐘醫(yī)療圈基本形成，就醫(yī)環(huán)境極大改善，“大學(xué)生村醫(yī)”逐步替代傳統(tǒng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。在鄉(xiāng)村一體化管理過(guò)程中，涉及了鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理、養(yǎng)老保障、退出機(jī)制等，現(xiàn)將鄞州區(qū)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式介紹如下。

鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生其前身為赤腳醫(yī)生，未經(jīng)專業(yè)醫(yī)療訓(xùn)練，為半農(nóng)半醫(yī)的農(nóng)村醫(yī)療人員，他們的服務(wù)功能廣泛，服務(wù)方式簡(jiǎn)捷，看病不存在掛號(hào)、排隊(duì)，利用最簡(jiǎn)單的醫(yī)療設(shè)備發(fā)揮了農(nóng)民健康保障的作用，發(fā)揮了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)底的優(yōu)勢(shì)[2]。但是其現(xiàn)狀卻不容樂(lè)觀，醫(yī)生人員數(shù)量的嚴(yán)重不足，老齡化結(jié)構(gòu)嚴(yán)重，學(xué)歷層次偏低。作為沿海地區(qū)寧波市鄞州區(qū)，這個(gè)問(wèn)題也依然存在。本區(qū)共有23個(gè)鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道），284家村服務(wù)站，86家衛(wèi)生室，2004年7月，鄉(xiāng)村醫(yī)生首次實(shí)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，經(jīng)注冊(cè)的有511名，26名不符合注冊(cè)條件；2007年區(qū)衛(wèi)生局曾對(duì)全區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生情況做了橫斷面調(diào)查，共調(diào)查530名。年齡結(jié)構(gòu)，平均年齡為45±12歲，50歲以下為224人，50-60歲為234人，60歲以上為72人；職稱方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生證書(shū)擁有者為490人，初級(jí)職稱為40人；學(xué)歷方面，大專學(xué)歷8人，472人相當(dāng)于中專學(xué)歷，高中以下學(xué)歷50人。由上面數(shù)據(jù)可看出，人員整體結(jié)構(gòu)極不合理，文化程度低，職稱級(jí)別低，綜合素質(zhì)不高，難以滿足農(nóng)村（社區(qū)）衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求。2009年7月再次注冊(cè)時(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生428名；截至2009年12月底，我區(qū)持有《浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生證書(shū)》的鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗417名，在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）38名，其中已有250名鄉(xiāng)村醫(yī)生、25名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，167名鄉(xiāng)村醫(yī)生、13名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）仍在原村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)。

存在問(wèn)題

1.硬件設(shè)施條件簡(jiǎn)陋。在實(shí)施一體化管理前，村衛(wèi)生室大多數(shù)無(wú)集體房屋，鄉(xiāng)村醫(yī)生在自己家開(kāi)業(yè)應(yīng)診，診療設(shè)備仍然是聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表“老三件”。各自為政，個(gè)體經(jīng)營(yíng)，房屋設(shè)施簡(jiǎn)陋陳舊達(dá)不到衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療設(shè)備落后，不能滿足群眾的需求。

2.文化程度和專業(yè)素質(zhì)偏低。絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加工作后專業(yè)培訓(xùn)和進(jìn)修的機(jī)會(huì)不多，醫(yī)療技術(shù)水平普遍較低，大部分人的診療技術(shù)停留在較低層次，相當(dāng)一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生診療流程不規(guī)范，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，存在嚴(yán)重的安全隱患，威脅著群眾的生命健康。

3.老齡化程度嚴(yán)重。從年齡結(jié)構(gòu)上來(lái)看，整個(gè)年齡結(jié)構(gòu)沒(méi)有形成梯隊(duì)，出現(xiàn)后繼無(wú)人的局面，年輕醫(yī)生不愿意到農(nóng)村工作。

4.鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老無(wú)保障。鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老困難的最根本原因是農(nóng)民，沒(méi)有像城鎮(zhèn)職工一樣的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。部分村醫(yī)意見(jiàn)較大，起初他們同民辦教師一樣，是農(nóng)村中的知識(shí)分子、技術(shù)人員。后來(lái)民辦教師問(wèn)題得到了合理解決，而村醫(yī)問(wèn)題卻遲遲沒(méi)有得到解決，看著別人拿退休金，心里不平衡，積極性不高。

網(wǎng)絡(luò)一體化管理體制實(shí)踐和實(shí)施效果

1.一體化管理體制的實(shí)踐。隨著本區(qū)實(shí)施鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一體化管理即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與服務(wù)站（衛(wèi)生室）的一體化管理體制的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的一體化管理體制也進(jìn)入到體制改革的模式中去，實(shí)施中心對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行一體化管理，中心與站實(shí)行同一個(gè)法人代表，由中心對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施統(tǒng)一招聘、管理、考核。

1.1 一體化的人員管理。對(duì)具有浙江省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書(shū)》或已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格，并已在鄞州區(qū)注冊(cè)執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)先聘用其在原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，并自愿服從中心的統(tǒng)一分配和管理。

1.2 一體化的財(cái)務(wù)管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一支付管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資、福利、獎(jiǎng)金，其所有的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有。凡勞動(dòng)年齡段內(nèi)（男60周歲以下、女50周歲以下）的納入管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生，按規(guī)定由單位和個(gè)人按比例繳納城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)金。到達(dá)退休年齡時(shí)，養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿15年的（包括后延年限），可以自行補(bǔ)足，享受相應(yīng)待遇。單位繳納部分由中心按照規(guī)定按月繳納，個(gè)人繳納部分每月從工資中扣除。

1.3 一體化的硬件管理。新建的服務(wù)站業(yè)務(wù)用房面積在200平方米左右，要求統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，新增電腦、打印機(jī)、單門(mén)冷藏柜、空調(diào)、電視機(jī)、體重身高計(jì)、氧氣瓶、急救藥品等，部分還配有快速血糖儀、遠(yuǎn)程心電圖、霧化吸入器、康復(fù)器材等設(shè)備，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站都鋪設(shè)光纜，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心HIS系統(tǒng)相連。硬件的改善，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作更加舒心和規(guī)范。

1.4 一體化的業(yè)務(wù)管理。對(duì)納入管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其繼續(xù)教育、醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)用耗材、藥品等，都由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理，每月定期考核和培訓(xùn)，規(guī)范其診療技術(shù)與操作規(guī)程，要求他們?cè)\療過(guò)程均使用電腦，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，開(kāi)電子處方。服務(wù)范圍不僅僅局限于基本醫(yī)療，還涉及到社區(qū)慢性病管理、婦幼保健、居民健康檔案建立、出院回訪、傳染病防治和計(jì)劃免疫等。

1.5 一體化的藥品采購(gòu)。各服務(wù)站（村衛(wèi)生室）采購(gòu)藥品必須統(tǒng)一上報(bào)到中心，經(jīng)審核后方可統(tǒng)一配送到站，嚴(yán)禁自行購(gòu)買。

2.實(shí)施一體化管理后的效果

2.1 醫(yī)療工作條件有了明顯改善。對(duì)只有牌子沒(méi)有醫(yī)生的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，按規(guī)定程序予以注銷；對(duì)確需保留的偏遠(yuǎn)山區(qū)村衛(wèi)生室，要改善醫(yī)療衛(wèi)生條件。標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)站建成后，所配備的硬件設(shè)備大大改善了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作條件和醫(yī)療環(huán)境。

2.2 提高了村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生水平。對(duì)進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的和保留的村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生定期進(jìn)行培訓(xùn)，提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平。成立社區(qū)醫(yī)生責(zé)任團(tuán)隊(duì)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行手拉手互助，提高其業(yè)務(wù)水平。對(duì)條件較差、暫時(shí)無(wú)人愿意去的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，可從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派醫(yī)生到那里定期服務(wù)，以解決醫(yī)療服務(wù)空缺，并作為職稱評(píng)定的條件晉級(jí)職稱。

2.3 年齡結(jié)構(gòu)梯隊(duì)化。為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療和服務(wù)水平，截止到2012年，我們招聘了300余名醫(yī)學(xué)院校大學(xué)畢業(yè)的村醫(yī)，讓他們到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，村醫(yī)隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)得以改變，年齡明顯年輕化。他們?cè)诜?wù)站工作成績(jī)顯著，其文化素養(yǎng)和服務(wù)能力得到了當(dāng)?shù)厝罕姷母叨仍u(píng)價(jià)和認(rèn)可。

2.4 解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問(wèn)題。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退休制度是保證其隊(duì)伍年輕化、專業(yè)化的關(guān)鍵[3]。本區(qū)采取的措施主要為勞動(dòng)年齡段內(nèi)（男60歲、女50歲以下）的進(jìn)站鄉(xiāng)村醫(yī)生按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工五項(xiàng)保險(xiǎn)。如無(wú)法繳足15年的，到時(shí)享受勞動(dòng)與社保局的統(tǒng)一政策，不再享有一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助政策；年齡超過(guò)勞動(dòng)年齡段的進(jìn)站鄉(xiāng)村醫(yī)生，作為退休返聘人員對(duì)待。如果希望參加老年養(yǎng)老保障，所需保費(fèi)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和本人各承擔(dān)50%，標(biāo)準(zhǔn)按最低檔計(jì)算，如要求參加較高及高標(biāo)準(zhǔn)檔次，差額部分由個(gè)人承擔(dān)。已參加或享受社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員，核實(shí)后給予養(yǎng)老保障最低檔標(biāo)準(zhǔn)的50%經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。通過(guò)以上措施，消除了鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，他們可以專心從事基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

討論與建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國(guó)農(nóng)村三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，對(duì)確?；鶎庸残l(wèi)生和初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)揮了重要的作用[4]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和寧波市鄞州區(qū)衛(wèi)生改革穩(wěn)中有序推進(jìn)，通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生一體化管理體制改革的實(shí)踐，促進(jìn)了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，在發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)等方面具有重要作用，已經(jīng)引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。

實(shí)踐結(jié)果表明，鄞州區(qū)轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)村服務(wù)站（衛(wèi)生室）的鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施的一體化管理體制，在一定程度上解決了以前鄉(xiāng)村醫(yī)生工作中多年解決不好的難題，主要表現(xiàn)在村衛(wèi)生室條件簡(jiǎn)陋，衛(wèi)生資源利用率低；鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力差，綜合素質(zhì)低，老齡化，文化程度普遍較低；培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏。

農(nóng)村鎮(zhèn)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健的重要機(jī)構(gòu)，其中人力資源是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要組成部分，其人力素質(zhì)也成為制約農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和提供良好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要因素[4]。針對(duì)此情況，應(yīng)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)，全面提高其綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。

總之，一體化管理體制實(shí)踐對(duì)于推動(dòng)鄞州區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有不可忽視的作用。每年應(yīng)針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生制定系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍整體能力的提升，改善待遇，穩(wěn)定隊(duì)伍；將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理，完善各種規(guī)章制度，制定合理的考核指標(biāo)。這些都將最大限度地發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性和主動(dòng)性，更好地為社區(qū)居民提供優(yōu)良的衛(wèi)生服務(wù)。

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2 張勘，胡天佐.上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)踐探索與前瞻[J].上海醫(yī)藥，2011,32(5):242-243

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