杭州市社區(qū)健康管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)設(shè)計(jì)及效果評(píng)價(jià)*

□何煒 HE Wei 周華 ZHOU Hua 陶晶 TAO Jing 沈林 SHEN Lin

為進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化、規(guī)范化管理，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，達(dá)到“人人識(shí)醫(yī)生、醫(yī)生識(shí)人人”的目標(biāo)，結(jié)合杭州市社區(qū)居民健康檔案信息系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和婦幼保健服務(wù)的規(guī)范化管理模式和工作流程進(jìn)行設(shè)計(jì)。

按責(zé)任區(qū)塊劃分的網(wǎng)格化設(shè)計(jì)

網(wǎng)格地址是對(duì)現(xiàn)有地址按照一定層次進(jìn)行整理后的標(biāo)準(zhǔn)化編碼地址。全市按照地理位置劃分網(wǎng)格地址，杭州市網(wǎng)格地址原則上分八層：XX市——XX區(qū)（縣、市）——XX街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）——XX社區(qū)（行政村）——XX小區(qū)——XX幢——XX單元——XXX戶（XXX室、XXX號(hào)），最小單元到戶為止。對(duì)于一個(gè)最小網(wǎng)格地址內(nèi)居住多戶者，在最小網(wǎng)格地址后加“-1，-2”予以區(qū)分。健康檔案、慢病管理等以居住地地址作為網(wǎng)格地址。

管理層級(jí)和工作角色設(shè)計(jì)

全市按照管理范圍劃分管理層級(jí)，原則上分為以下5層：杭州市衛(wèi)生局——各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）——責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)——責(zé)任醫(yī)師。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照管理和工作分配以下角色：中心主任、公共衛(wèi)生科長(zhǎng)、團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、團(tuán)隊(duì)內(nèi)責(zé)任醫(yī)師、婦保醫(yī)師、兒保醫(yī)師、網(wǎng)絡(luò)管理員。一個(gè)人承擔(dān)多種角色時(shí)，按角色分配多個(gè)賬號(hào)。公共衛(wèi)生科長(zhǎng)、網(wǎng)絡(luò)管理員、市和區(qū)管理層的角色由市衛(wèi)生信息中心統(tǒng)一維護(hù)。

（1）中心主任：管理整個(gè)中心，可以看到全中心所有信息，可以查詢相關(guān)信息，但是不能修改。

（2）公共衛(wèi)生科長(zhǎng)：承擔(dān)檔案遷移的確認(rèn)工作，每個(gè)中心只有1人，可以看到全中心所有信息，可以查詢相關(guān)信息，但是不能修改。

（3）網(wǎng)絡(luò)管理員：承擔(dān)整個(gè)中心的網(wǎng)絡(luò)管理服務(wù)，建立和修改網(wǎng)格地址。1個(gè)中心1人。

（4）團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：管理一個(gè)團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)自己管轄范圍內(nèi)人群的建檔、慢病管理、重癥精神病隨訪、老年人管理等工作，可以看到團(tuán)隊(duì)內(nèi)的所有信息，但是不能修改。

（5）責(zé)任醫(yī)師：可以由醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥房人員等）擔(dān)任，管理自己管轄范圍內(nèi)人群的建檔、慢病管理工作、重癥精神病隨訪、老年人管理等工作。

（6）婦保醫(yī)師：承擔(dān)屬于該中心管轄區(qū)域內(nèi)（按戶籍、暫住證（無(wú)暫住證的流動(dòng)人口按居住地））的孕產(chǎn)婦管理。

（7）兒保醫(yī)師：承擔(dān)屬于該中心管轄區(qū)域內(nèi)（按戶籍、居住地）的兒童管理。

網(wǎng)格地址和業(yè)務(wù)管理的關(guān)系設(shè)計(jì)

每一個(gè)網(wǎng)格地址對(duì)應(yīng)一名責(zé)任醫(yī)師且只有一名責(zé)任醫(yī)師，該責(zé)任醫(yī)師可以由醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥房人員等）擔(dān)任。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照1500-2000人配一名責(zé)任醫(yī)師的原則將每個(gè)網(wǎng)格地址與每位責(zé)任醫(yī)師配對(duì)，再按照一定的組合原則由若干名責(zé)任醫(yī)師組成責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)需包括團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等。

婦幼保健醫(yī)師全部屬于中心管轄，不列入責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。每個(gè)網(wǎng)格地址中一位孕產(chǎn)婦對(duì)應(yīng)一名婦保醫(yī)師，一位兒童對(duì)應(yīng)一名兒保醫(yī)師。初次建立圍產(chǎn)期保健冊(cè)或者兒童保健冊(cè)時(shí)確定相應(yīng)的婦保醫(yī)師或者兒保醫(yī)師后，系統(tǒng)將不再更改。

若網(wǎng)格地址在轄區(qū)范圍內(nèi)有變化，由網(wǎng)管人員進(jìn)行維護(hù)。若檔案在跨中心甚至跨區(qū)范圍內(nèi)變遷，則由檔案責(zé)任醫(yī)師或婦幼醫(yī)師提請(qǐng)申請(qǐng)到市級(jí)平臺(tái)上，轉(zhuǎn)入中心的公共衛(wèi)生科長(zhǎng)明確責(zé)任團(tuán)隊(duì)、責(zé)任醫(yī)師或婦幼醫(yī)師，選取新網(wǎng)格地址，點(diǎn)擊確認(rèn)后完成遷檔工作。在擬接收單位未確認(rèn)前，由原單位管理。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理節(jié)點(diǎn)設(shè)計(jì)

高血壓管理的節(jié)點(diǎn)。新建高血壓檔案時(shí)必須進(jìn)行第一次評(píng)估，以生成隨訪計(jì)劃。此后，原則上每年評(píng)估1次。若在兩次評(píng)估中途隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)新的危險(xiǎn)因素或心腦血管并發(fā)癥等影響評(píng)估的因素，系統(tǒng)將提示需要進(jìn)行重新評(píng)估，責(zé)任醫(yī)師必須重新進(jìn)行評(píng)估，以生成新的隨訪計(jì)劃，否則系統(tǒng)將無(wú)法進(jìn)行下一步操作。高血壓的隨訪按照既定的隨訪計(jì)劃提前10天、延后10天均有效，如果第11天之后責(zé)任醫(yī)師補(bǔ)充錄入，算作延后隨訪。若到下一個(gè)節(jié)點(diǎn)仍未錄入，算作此次未訪。如某一高血壓患者，需要每年隨訪4次，隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)為：1月10日、4月10日、7月10日、10月10日，在1月1日-1月20日之間錄入系統(tǒng)屬于規(guī)范管理，在1月21日-3月31日仍可進(jìn)行隨訪并錄入系統(tǒng)，但算作延后管理，超過(guò)3月31日仍未錄入系統(tǒng)，算作此次未訪，進(jìn)入下一個(gè)隨訪周期。

糖尿病隨訪管理規(guī)則同高血壓。

婦幼保健管理的節(jié)點(diǎn)。妊娠確診時(shí)間在統(tǒng)計(jì)時(shí)將作為首次產(chǎn)前檢查時(shí)間，第一次可由婦幼醫(yī)師輸入，一經(jīng)輸入不能更改。婦幼保健隨訪管理的時(shí)間節(jié)點(diǎn)按照衛(wèi)生部的要求執(zhí)行，可往后推遲至下一個(gè)節(jié)點(diǎn)前，但不能提前。如20周的孕產(chǎn)婦保健，孕婦可于20-24周之間的任何時(shí)間檢查，都計(jì)算在20周檢查節(jié)點(diǎn)內(nèi)。若孕婦在20周之前檢查，則算為上一節(jié)點(diǎn)也就是16周的節(jié)點(diǎn)。若在同一個(gè)節(jié)點(diǎn)區(qū)段內(nèi)進(jìn)行兩次檢查，一次記錄到相應(yīng)節(jié)點(diǎn)內(nèi)，另一次可錄入到特殊情況的模塊內(nèi)。同樣，如6個(gè)月的兒童保健，兒童可于6-9月之間的任何時(shí)間檢查，都計(jì)算在6月的檢查節(jié)點(diǎn)內(nèi)。

統(tǒng)計(jì)和考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)

每位責(zé)任醫(yī)師管轄范圍內(nèi)的人群由該責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)建檔、慢病管理、重癥精神病訪視、老年人管理等工作。系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)建檔數(shù)量、管理數(shù)量、管理率、規(guī)范管理率、工作延遲率等各項(xiàng)指標(biāo)。團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)可根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行考核，可根據(jù)系統(tǒng)的提示對(duì)各團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行監(jiān)督。中心主任可根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)各團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核。當(dāng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)某一成員暫時(shí)離崗，則將賬號(hào)交由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)指派另外成員使用該賬號(hào)暫時(shí)幫助該成員完成工作，工作量仍統(tǒng)計(jì)到離崗成員的賬號(hào)內(nèi)。對(duì)于換崗、離職的責(zé)任醫(yī)師管轄范圍的人群，須經(jīng)中心主任批準(zhǔn)后方由網(wǎng)管人員轉(zhuǎn)入接任者名下，原責(zé)任醫(yī)師工作量不計(jì)入接任責(zé)任醫(yī)師名下。

實(shí)施成效評(píng)價(jià)

杭州市社區(qū)居民健康檔案信息系統(tǒng)遵循衛(wèi)生部《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南(試行)》進(jìn)行設(shè)計(jì)開發(fā)，2009年10月上線運(yùn)行至今，使用單位覆蓋15個(gè)區(qū)、縣（市）1500多家市區(qū)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含部分民營(yíng)機(jī)構(gòu)）、專業(yè)站所，在充分保證市民隱私權(quán)的前提下，社區(qū)責(zé)任醫(yī)師免費(fèi)為90%的常住人口建立了個(gè)人電子健康檔案，全市規(guī)范化電子健康檔案784萬(wàn)份，體檢報(bào)告70萬(wàn)份，規(guī)范化管理高血壓人群55萬(wàn)人，糖尿病人群13萬(wàn)人。為18萬(wàn)的孕婦建立了孕產(chǎn)婦檢查專檔，為18萬(wàn)3歲以下兒童建立了兒童體格檢查檔案，通過(guò)信息共享，15萬(wàn)名兒童計(jì)免接種信息進(jìn)入健康檔案，9萬(wàn)多產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)信息進(jìn)入健康檔案。該系統(tǒng)是全市信息化的基礎(chǔ)工程，為以后分析個(gè)體健康狀況和健康風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)個(gè)體差異采取不同干預(yù)措施，制定保健計(jì)劃，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，改進(jìn)人們生活不良行為，提供細(xì)致周到的健康服務(wù)打下基礎(chǔ)。

1 衛(wèi)生部.健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）[R].2009-5-15

2 衛(wèi)生部.基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南(試行) [R].2009-5-31

3 衛(wèi)生部.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)[R].2011-5-24