單純胸外心臟按壓
——心肺復蘇共識的再認識

謝 鋼(綜述)，趙金臣(審校)

(遠安縣人民醫(yī)院急診科，湖北 遠安 444200)

心肺復蘇作為一項基本的搶救技術，經(jīng)過無數(shù)醫(yī)務工作者的不斷嘗試、改進、創(chuàng)新，終于在上世紀60年代由Pater等將口對口人工呼吸、胸外心臟按壓、除顫三項技術結合起來，創(chuàng)建了現(xiàn)代心肺復蘇術。

經(jīng)過半個多世紀的發(fā)展，心肺復蘇的臨床和實驗研究都取得了長足的進步。心肺復蘇雖然挽救了很多患者的生命，但療效始終不盡如人意。近年來，心搏驟停的發(fā)病率居高不下并有逐年升高的趨勢，其院內復蘇存活率為10.9%～30.0%，而院外僅為7%～8%，即使復蘇成功，也有2%～3%的存活者遺留嚴重的神經(jīng)功能障礙[1-3]。因此提高心搏驟停患者搶救成功率仍是急診醫(yī)學研究的重點課題。

胸外心臟按壓+人工呼吸是傳統(tǒng)的心肺復蘇方法。長期以來，圍繞心肺復蘇要不要進行通氣以及通氣在心肺復蘇中的地位展開了激烈的討論。近年來提出了新的心肺復蘇概念，即對出現(xiàn)心搏驟停的患者僅做單純的胸外心臟按壓，而不進行人工呼吸，它區(qū)別于傳統(tǒng)的心肺復蘇，強調不中斷、連續(xù)性胸外心臟按壓，以保障心腦的血液供應。

1 心肺復蘇

1.1目擊者實施心肺復蘇的障礙 美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)于1974年開始制定心肺復蘇指南，并不斷地修改、補充及完善。心搏驟停開始的幾分鐘是搶救的黃金時間，而第一目擊者又多為非專業(yè)人士，鼓勵他們參與心肺復蘇，可以進一步提高心肺復蘇的成功率[4]。胸外心臟按壓是搶救心搏驟停的有效治療措施，心肺復蘇中連續(xù)有效的胸外按壓可改善患者心腦血流灌注，尤其是在心搏驟停搶救的“黃金”時期。連續(xù)胸外心臟按壓能顯著提高復蘇成功率，心搏驟停后如果在30 min內恢復自主心率、血流再灌注，則有可能部分或全部恢復腦循環(huán)。但只有不到1/3的心搏驟停患者被實施傳統(tǒng)心肺復蘇，而目擊者主動實施心肺復蘇<20%[5]。調查結果顯示，目擊者不愿意進行口對口工人呼吸是進行傳統(tǒng)心肺復蘇的障礙，這種顧慮可能與對傳染或傳染性疾病的恐懼有關。

1.2單純胸外心臟按壓的有效性 Hallstrom等[6]的一項隨機對照試驗證實，電話指導非專業(yè)人士進行單純胸外心臟按壓比傳統(tǒng)心肺復蘇具有更強的操作性，單純胸外心臟按壓組有81%完成了指令，而傳統(tǒng)心肺復蘇組只有62%完成了操作，單純胸外心臟按壓組說服時間較傳統(tǒng)心肺復蘇組縮短1.4 min，以存活送往醫(yī)院作為第1終點，兩組比較無顯著差異。研究顯示，對院外心搏驟停患者，電話協(xié)調員指導非專業(yè)人士僅作胸外按壓與協(xié)調員做標準的心肺復蘇效果一樣[7]。2002年，Kern等[8]的模擬動物實驗顯示，單純的胸外心臟按壓與傳統(tǒng)的心肺復蘇(15∶2的按壓/通氣比率，16 s的暫停提供2次通氣)相比有更好的神經(jīng)學預后。2007年Ewy等[9]在豬模型動物實驗中發(fā)現(xiàn)，單純胸外心臟按壓與傳統(tǒng)心肺復蘇(30∶2按壓/通氣比率)比較，兩者在24 h生存率和神經(jīng)學預后比較無顯著差異。2007年日本SOS報道，在院外僅作胸外心臟按壓比實施胸外心臟按壓+通氣患者的生存率高出1倍[10]。2010年心肺復蘇心血管急救新指南問世之前，新英格蘭醫(yī)學雜志連續(xù)發(fā)表2篇多中心對照研究證明僅作胸外心臟按壓與實施標準心肺復蘇的效果相似[11-12]。Wang等[13]對麻醉的豬誘導的心室顫動4 min后實施連續(xù)胸外心臟按壓與胸外心臟按壓+通氣，觀察12 min后每分鐘通氣量、按壓/血流比值、冠狀動脈灌注壓、氧分壓，結果表明：連續(xù)胸外心臟按壓與胸外心臟按壓+通氣二者在12 min內氧分壓比較并無顯著差異，但連續(xù)胸外心臟按壓組患者的冠狀動脈灌注壓顯著好于按壓+通氣組。臨床試驗及動物實驗說明，對心搏驟停的患者僅作胸外心臟按壓即有效。2010新指南強調，普通急救者只需實施單純胸外心臟按壓即可提高目擊者實施心肺復蘇的依從性和可行性[14]。

1.3單純胸外心臟按壓成功的重要因素 胸外心臟按壓通過增大胸內壓及直接按壓心臟產(chǎn)生攜帶氧和重要物質的血流，不中斷的按壓是保持基本的生命支持。在心肺復蘇過程中按壓的中斷意味著循環(huán)的終止，一旦停止按壓，心腦血流就會中斷。單純胸外心臟按壓能使動脈血氣維持在相對正常的水平，在心肺復蘇最初的10～15 min，任何縮短胸部按壓時間的技術，將有助于改善患者的預后。多按壓、少通氣是恢復自主循環(huán)(restoration of spontaneous circulation)的關鍵。

在院外，對心搏驟?；颊邔嵤┬赝庑呐K按壓時被中斷是很常見的現(xiàn)象，無按壓時間可占到心搏驟停后求援時間的24%～49%，即使受過專業(yè)訓練的急救醫(yī)療服務體系的成員也會出現(xiàn)上述情況[15]。影響大腦和冠狀動脈灌注的最重要的因素是動脈壓力，當口對口通氣時這個壓力是不存在的[16]。按壓過程中斷按壓所產(chǎn)生的后果是十分嚴重的，因此2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南強調了高質量胸外心臟按壓的重要性，要有足夠的頻率、一定的深度、最少的中斷；為了達到心肺復蘇時有效的前向血流，胸外心臟按壓頻率應該>80次/min；并且指南還特別強調了如果是缺乏醫(yī)學訓練的目擊者僅做胸外按壓即可，同時強調連續(xù)不中斷地有力按壓的重要性[9]。

1.4人工通氣的非必須性 Ewy等[16]提出，在心肺復蘇過程中首先應滿足大腦供血，而非肺臟，人工呼吸絕非最佳選擇，應盡早實施不中斷地胸外心臟按壓，使血液流向心腦。

口對口人工呼吸在心肺復蘇過程并非是必須的，因為①口對口人工通氣減少了目擊者參與心肺復蘇；②口對口人工呼吸時胸外按壓會產(chǎn)生中斷；③心搏驟停時，口對口或正壓通氣會增加胸內壓力，從而降低胸腔靜脈回流，進一步降低原本就微小的冠狀動脈和腦血管的血流；④心搏驟停時通氣不是必須的，也不合乎邏輯，如心室顫動導致的心搏驟停，肺靜脈、左心和整個動脈系統(tǒng)充滿了氧合的血液，通氣并不能增加動脈血氧飽和度；⑤絕大部分院外心搏驟停不必進行口對口人工呼吸，因為患者存在喘息，如果胸外按壓開始得早并且連續(xù)，許多患者將繼續(xù)喘息，從而維持生理上的通氣；⑥很多試驗結果提示，心搏驟停時有力的按壓增加了冠狀動脈的灌注壓力，會提高患者的生存率；⑦在心臟驟停的非癱瘓動物實驗中，連續(xù)胸外心臟按壓比傳統(tǒng)的心肺復蘇有顯著的優(yōu)勢[17]。

2 小 結

心搏驟停大都發(fā)生在院外，如果目擊者未經(jīng)過心肺復蘇培訓，則應進行單純胸外心臟按壓，即僅為突然倒下的患者進行胸外按壓，并強調在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調度的指示操作。施救者應連續(xù)不間斷地實施單純胸外心臟按壓，直至除顫儀到達且可供使用，或者急救人員或其他相關施救者接管患者。

單純胸外按壓應當為更多的公眾所熟知，并期待更多的目擊者參與到心搏驟停時的心肺復蘇中來。希望社會普及心肺復蘇技術，并倡議公眾掌握這一項技術，及時呼叫120急救。如欲達到這一目的，就需要政府、全社會包括媒體共同參與，在社區(qū)內形成一個自救、互救的網(wǎng)絡。

[1] Nadkarni VM,Larkin GL,Peberdy MA,etal.First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults[J].JAMA,2006,295(1):50-57.

[2] Nolan JP,Laver SR,Welch CA,etal.Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest:a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database[J].Anaesthesia,2007,62(12):1207-1216.

[3] Herlitz J,Engdahl J,Svensson L,etal.Major differences in 1-month survival between hospitals in Sweden among initial survivors of out-of-hospital cardiac arrest[J].Resuscitation,2006,70(3):404-409.

[4] ECC Committee,Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association.2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2005,112(24 Suppl):1-203.

[5] Vaillancourt C,Stiell IG,Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team.Cardiac arrest care and emergency medical services in Canada[J].Can J Cardiol,2004,20(11):1081-1090.

[6] Hallstrom A,Cobb L,Johnson E,etal.Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation[J].N Engl J Med,2000,342(21):1546-1553.

[7] Field JM,Hazinski MF,Sayre MR,etal.Part 1.Executive summary:2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation,2010,122(18 Suppl 3):S640-S656.

[8] Kern KB,HIlwig W,Berg RA,etal.Importance of continuous chest compression during cardiopulmonary resuscitation:improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario[J].Circulation,2002,105(5):645-649.

[9] Ewy GA,Zuercher M,Hilwig RW,etal.Improved neurological outcome with continuous chest compressions compared with 30:2 compressions-to-ventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of out-of-hospital cardiac arrest[J].Circulation,2007,116(22):2525-2530.

[10] SOS-KANTO study group.Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only(SOS-KANCQ):an obserational study[J].Lancet,2007,369(9565):920-926.

[11] Rea TD,Fahrenbruch C,Culley L,etal.CPR with chest compression alone or with rescue breathing[J].N Engl J Med,2010,363(5):423-433.

[12] Svensson L,Bohm K,Castrèn M,etal.Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest[J].N Engl J Med,2010,363(5):434-442.

[13] Wang S,Li C,Ji X,etal.Effect of continuous compression and 30:2 cardiopulmonary resuscitation on global ventilation/perfusion values during resuscitation in a porcine model[J].Crit Care Med,2010,38(10):2024-2554.

[14] 周文,羅群.從2010美國心肺復蘇指南若干更新看胸外按壓的重要性[J].中國全科醫(yī)學，2011,14(3B):819-820.

[15] Ewy GA,Kem KB.Recent advances in cardiopulmonary resuscitation:cardiocerebral resuscitation[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(2):149-157.

[16] Ewy GA.Cardiac arrest—guideline changes urgently needed[J].Lancet,2007,369(9565):882-884.

[17] Ewy GA.Cardiocerebral resuscitation:the new cardiopulmonary resuscitation[J].Circulation,2005,111(16):2134-2142.