鄭功成

黨的十八屆三中全會在《關于全面深化改革若干重大問題的決定》中再次明確重申十八大作出的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的決策，表明中央的既定方針與決心沒有絲毫動搖，我國的醫(yī)療保險領域改革必須遵循這一正確方向快速推進。

理性的整合之道：優(yōu)先整合管理體制與經(jīng)辦機制

城鄉(xiāng)分割的制度安排，根源在于城鄉(xiāng)二元結構，關鍵則是部門分割的管理體制與經(jīng)辦機制。因此，要消除城鄉(xiāng)醫(yī)保分割狀態(tài)下制度不統(tǒng)一及其直接衍生的居民重復參保、財政重復補貼、經(jīng)辦資源重復建設等效率低下和浪費等諸般弊端，首要的改革任務便是統(tǒng)一醫(yī)療保險的管理體制與經(jīng)辦機構，于后才能順利推進醫(yī)療保險制度的優(yōu)化，這是理性的整合之道。其實，在十八大之前，已經(jīng)有多個省、區(qū)、市及若干地級市、縣進行了醫(yī)療保險管理體制的整合，并借此推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合，取得了良好的效果。這些實施城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的地區(qū)，其共同特點就是在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中優(yōu)先整合管理體制與經(jīng)辦機制，并將行政管理與經(jīng)辦服務劃歸人社部門及其經(jīng)辦機構，它利用了人社部門長期管理醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢，也利用了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構相對成熟的優(yōu)勢，從而是順應我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、現(xiàn)代化進程的理性作為，也是順應社會保險制度整體優(yōu)化、落實人社部門統(tǒng)一管理各項社會保險職能等大勢的理性作為，值得充分肯定。

堅守制度整合的基本目標：公平、質量與可持續(xù)

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的目的，絕對不是表面上所表現(xiàn)的整合部門利益，而是必須提升整個醫(yī)療保險制度的公平、質量與可持續(xù)性。因此，制度的統(tǒng)一、經(jīng)辦服務的均等化、購買服務的可得性、醫(yī)療服務的質量等才是制度整合的核心要義，即必須在制度公平性的提升、管理及運行質量的提升以及可持續(xù)性的增強上下功夫。

四川成都市無疑是率先進行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的先行地區(qū)，在近年間，該市在醫(yī)保制度實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化、參保人員實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋、保障水平實現(xiàn)城鄉(xiāng)雙提升、運行機制實現(xiàn)全市同城化的基礎上，又在充分發(fā)揮基金的使用效率效益上下功夫，進一步推進管理機制創(chuàng)新，取得了突破性進展。例如，成都市運用市場對醫(yī)藥資源配置的決定性作用，發(fā)揮集團購買的效率優(yōu)勢，以市醫(yī)保經(jīng)辦機構為需方總代表，推進醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務價格談判，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險從行政管理向市場手段的協(xié)商談判轉變。目前，談判藥品已達1033個品規(guī)，其團購價格在四川省藥品招標掛網(wǎng)價基礎上最高降幅30%，平均降幅6.5%，減輕參保人員醫(yī)療負擔近7000萬元，這是醫(yī)保制度整合后以整體力量在醫(yī)藥談判中獲得的直接效率。實際上，該市圍繞推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化還進行了多方面的創(chuàng)新，如開展的大額醫(yī)療互助保險增強了保障功能，基本醫(yī)保與大額互助的最高支付限額達到50多萬元，有效化解了重特大疾病風險。這些機制創(chuàng)新使整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)揮了1+1大于2的作用，在制度整合的深度和質量上邁出了嶄新的一步。

先行整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的地區(qū)的實踐表明，制度整合不僅可以而且必須提升醫(yī)保制度的公平性、運行質量與可持續(xù)性，這是深化醫(yī)療保險制度改革的正確方向，更是深化醫(yī)療保險制度改革必須努力實現(xiàn)的基本目標。

加快整合步伐、促進制度公平與實現(xiàn)機制創(chuàng)新

既然中央已經(jīng)做出了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的決策，不同地方的制度整合實踐又提供了經(jīng)驗豐富的正面示范，為什么大多數(shù)地方還停留在城鄉(xiāng)分割的狀態(tài)，我認為還是缺乏深化改革的主動性與積極性。因此，特別需要進一步強化深化醫(yī)療保險改革的決心，盡快將思想統(tǒng)一到中央的正確決策上來。

首先，必須加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的步伐。一方面，黨的十八大在一年多前就作出了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的決策，十八屆三中全會又進一步重申了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的取向，對此已經(jīng)形成了高度共識，至少沒有人公開反對了，再行拖延下去只能表明對這一改革的執(zhí)行力不夠或者是消極應對。另一方面，各地的實踐已經(jīng)證明，誰整合誰受益，早整合早受益，即整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度只有好處，沒有負面作用；反之，制度整合的進程越慢，拖的時間越長，損失越大。在制度未整合的地區(qū)，除了被實踐證明的居民重復參保、財政重復補助、經(jīng)辦管理資源重復建設的無序和浪費現(xiàn)象會繼續(xù)蔓延外，有的地方還出現(xiàn)了所謂免費醫(yī)療或者將報銷比例提高到90%以上的非理性沖動；個別地方的新農(nóng)合還出現(xiàn)了值得關注的“突擊花錢”的新問題，規(guī)定年底前參合農(nóng)民不分老小、不論是否有病，每人都可報銷50元藥費。它帶來的是一種新的制度失衡，亦對醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性增添了不確定風險。因此，當務之急是必須加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的步伐，應當將這一制度整合與否視為是否進行全面深化社會保障制度改革的試金石。當然，通過科學的頂層設計來推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是最有效的舉措，但在中央已經(jīng)明確了目標與方向而尚未出臺完整方案的條件下，并不影響各地將這一改革目標在實踐中具體化，以便為中央最終出臺的完整方案提供更為全面的依據(jù)。在這方面，地方更應當有緊迫感，因為醫(yī)保制度在相當長時期內均不可能成為全國統(tǒng)籌的制度安排，它決定了地方仍將是這一制度的主導者與責任者，制度整合的受益者是地方與當?shù)氐膮⒈Ｈ恕?/p>

其次，必須穩(wěn)妥有序地促進醫(yī)保制度的公平。我國整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，是在歷史形成的城鄉(xiāng)差距的背景下進行的，這就不可避免地會遇到一個繞不開的問題，即在整合中如何正確處理差距與公平的關系。一個最簡單的道理是，即使在制度整合初期會存在城鄉(xiāng)差距、貧富差距，但若無制度整合則永遠也不可能實現(xiàn)真正意義上的醫(yī)保公平，因為制度的分割必然是醫(yī)保權益的不平等。因此，不應當以制度整合初期的差距為由拖延制度整合，但必須在制度整合的同時穩(wěn)妥有序地提升制度的公平性。近年來，我國在這個問題上從理論到實踐都有重大突破，如不分城鄉(xiāng)、貧富，人人都有公平的參保機會；城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，農(nóng)民不再被束縛在新農(nóng)合縣級統(tǒng)籌，只能選擇縣醫(yī)院，而是與市民一樣可以自主地選擇地級醫(yī)院定點就診，與市民一樣可以有條件地進行轉診轉院；可以與繳費同檔的市民享受同樣的待遇；等等。當前急切需要引起關注的是，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源布局的城鄉(xiāng)失衡、發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)失衡，農(nóng)民特別是欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)民醫(yī)療負擔要比市民重得多，所享受的基本醫(yī)療服務差距很大，這是政府醫(yī)療衛(wèi)生資源配置長期不合理的結果，為此，要從地區(qū)統(tǒng)籌與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展的視角，加快醫(yī)療衛(wèi)生資源合理布局的調整步伐，為城鄉(xiāng)居民享受日益公平的醫(yī)療保險服務創(chuàng)造條件。再如，在權利義務相對應的社會保險原則下，城鄉(xiāng)困難群體與高收入群體如何在醫(yī)療待遇上體現(xiàn)公平亦值得妥善解決，因為一些地方在分檔次繳費的情況下，困難群體只能選擇繳費少的檔次并享受偏低的待遇，但他們與高檔繳費者患同一種疾病、采用同樣的治療方法所花的醫(yī)療費是一樣的，顯然，困難群體的醫(yī)療負擔重得多。為此，亟待建立基本醫(yī)保與醫(yī)療救助和補充保險的有效銜接機制，通過多種方式來減輕困難群體的醫(yī)療負擔，以此實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民疾病醫(yī)療實際保障水平的公平，各地在設計制度整合方案時需要統(tǒng)籌謀劃多層次醫(yī)保政策的銜接聯(lián)動作用，同時有計劃地不斷縮小分檔繳費的檔次，在制度整合的基礎上逐步向繳費義務平等、醫(yī)保待遇平等的全民健康保險制度邁進。

再次，必須積極探索和推進醫(yī)保機制的創(chuàng)新。在比較一些地區(qū)的醫(yī)保發(fā)展與制度整合實踐效果后發(fā)現(xiàn)，如果沒有醫(yī)保機制的創(chuàng)新，仍然難以達到提高效率并實現(xiàn)制度良性發(fā)展的目標。因此，應當優(yōu)化團購機制，即將一個制度下的城鄉(xiāng)參保人形成一個強大的采購集團，通過“團購談判”購買物有所值、質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，使“團購談判”機制成為祛除浪費與藥價虛高現(xiàn)象的一張王牌。同時，在就醫(yī)人次、定點醫(yī)藥機構、基金支付規(guī)模等不斷增加的情況下，通過強化并創(chuàng)新監(jiān)督機制來規(guī)范就醫(yī)和診療行為，確?；鸢踩统浞职l(fā)揮其使用效率。在分檔繳費的政策下，除了運用醫(yī)療救助及其他資源加以彌補，還需要有新的機制來引導參保人從個人和家庭的承受能力出發(fā)，對就醫(yī)行為作出理性選擇而不是逆向選擇，讓分檔繳費成為一種正向激勵。此外，在支付政策方面，隨著監(jiān)管重點由醫(yī)療機構延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務行為并同步延伸到醫(yī)生的收入分配，讓醫(yī)生能從提質提效、降低成本節(jié)省的資金中得到回報，等等。所有這些，均需要通過醫(yī)保機制創(chuàng)新才能實現(xiàn)。

（作者為全國人大常委會委員、中國人民大學教授）