楊方，韓軍良

1 病例介紹

患者，女，65歲，主因“左側(cè)肢體無力3個月，右側(cè)肢體無力1月余”，于2013年3月6日入院。

患者于3個月前晨起后洗臉時感左側(cè)肢體無力、麻木，當(dāng)時左臂可勉強抬舉過肩，并可在攙扶下行走，伴口角向右偏斜，頭部昏沉感，無頭痛、惡心嘔吐，無言語困難、聲音嘶啞。發(fā)病5 h后外院頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查未見異常，擬診為“短暫性腦缺血發(fā)作”，予口服阿司匹林片及阿托伐他汀等治療，當(dāng)日下午，患者自感肢體麻木感減輕，發(fā)病10 d后患者癥狀好轉(zhuǎn)可獨立行走。1月余前，患者于晨起后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不能，伴言語不能，但能聽懂旁人談話并通過肢體動作與人交流，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無吞咽困難，無胸悶、氣短。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱MRI+磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）報告“雙側(cè)額葉多發(fā)性脫髓鞘病變，顱內(nèi)腦動脈無明顯異?！?，予靜脈滴注“丹參”“胞磷膽堿”等治療，本次發(fā)病3 d后言語恢復(fù)正常、7 d后肢體活動明顯好轉(zhuǎn)，右手可抬舉過肩，可獨立行走。為求進一步查明病因，收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠尚可，二便無異常。

既往“膽囊炎”10余年，未手術(shù)治療；無高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核、傳染病史，無食物及藥物過敏史，無毒物接觸史。無煙酒嗜好。

入院體格檢查：體溫36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mmHg（右上肢）、115/80 mmHg（左上肢）。心、肺、腹查體無異常。雙側(cè)頸動脈區(qū)及鎖骨上窩均未聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：神清、語利，高級中樞功能正常。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右偏斜，余腦神經(jīng)無異常；四肢肌力、肌張力正常；共濟運動無異常；深、淺反射均正常；感覺無異常。四肢腱反射（++）；雙側(cè)病理征（－），腦膜刺激征（－），頸軟。

實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，血糖，電解質(zhì)，心肌酶譜，凝血功能，甲狀腺功能，自身抗體系列，血漿蛋白C和蛋白S均正常；紅細(xì)胞沉降率：31 mm/h；同型半胱氨酸21.38 μmol/L；總膽固醇6.54 mmol/L，甘油三酯3.0 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.95 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 4.89 mmol/L；乙肝表面抗原、E抗體和核心抗體定性檢測均（+），梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體（－）。

胸部正側(cè)位片：未見異常。

頭顱MRI（圖1）（2013-3-10）：雙側(cè)額葉白質(zhì)內(nèi)見小斑片狀稍長T2、等T1信號，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（f l uid-attenuated inversion-recovery，F(xiàn)LAIR）呈高信號。左側(cè)額葉皮質(zhì)及灰白質(zhì)交界區(qū)見條形長T2、長T1信號，邊界清晰，F(xiàn)LAIR像呈高信號。

頸部血管超聲僅見右鎖骨下動脈和右頸總動脈存在較小混合斑塊，血流動力學(xué)正常。

經(jīng)胸心臟彩色超聲（t r a n st h o r a c i c echocardiography，TTE）：心腔大小正常，射血分?jǐn)?shù)63%；左室舒張功能減低，收縮功能正常，各瓣膜未見病理性反流。

入院診斷

圖1 頭顱磁共振成像

腦梗死 TOAST分型：心源性可能；

ASCO分型：A9S0C9O9

診療過程

入院后圍繞腦梗死病因的篩查，首先針對責(zé)任腦血管的解剖結(jié)構(gòu)進行了頭頸部計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查（2013-3-8）（圖2），結(jié)果：右頸動脈位于頸動脈管處見混合斑，管腔狹窄約30%，左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)無異常，余頭頸部各動脈血管腔均未見異常。

由于先前的TTE檢查排除了心臟的結(jié)構(gòu)性病變，遂進一步檢查心臟的電生理活動，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果顯示竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；24 h動態(tài)心電圖（2013-3-9）僅見竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，未發(fā)現(xiàn)心房顫動等。

經(jīng)顱多普勒（t ranscran ia l Doppler sonography，TCD）微泡試驗（2013-3-11），注射激活的鹽水后6 s，基底動脈可檢測到超過25個微栓子信號（圖3）（瓦氏呼吸后），說明該老年患者的血液循環(huán)通路中存在明顯的右向左分流現(xiàn)象（因雙顳窗透聲不良，雙側(cè)大腦中動脈無法探測到血流信號）。進一步行經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）（2013-3-12）（圖4），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一、第二房間隔呈“搭錯”樣改變，間隙1.3 mm，平靜呼吸時彩色血流顯示房水平左向右分流，左心耳大小正常，左心房及左心耳內(nèi)未見異?；芈暩街?，主動脈弓未見明確病變。證實患者存在卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。最后，多普勒超聲檢查（2013-3-11）發(fā)現(xiàn)左側(cè)肌靜脈內(nèi)徑增寬，管腔內(nèi)液區(qū)不清，可見暗淡回聲充填，證實下肢左側(cè)肌靜脈血栓形成（不完全充填型）。

圖2 頸部動脈和顱內(nèi)動脈計算機斷層掃描血管成像

圖3 經(jīng)顱多普勒微泡試驗

圖4 經(jīng)食管超聲心動圖

考慮該患者腦梗死的病因是PFO合并下肢靜脈血栓，其發(fā)病機制推測為某種因素造成高凝狀態(tài)導(dǎo)致深靜脈血栓形成，患者起床洗漱或大小便等活動模擬了瓦氏動作并引起一過性的右心房壓力超過左心房，靜脈微栓子通過PFO進入左心腔及體循環(huán)系統(tǒng)并最終造成腦栓塞。給予阿司匹林100 mg及硫酸氫氯吡格雷75 mg口服，每天1次，連續(xù)3個月。

出院診斷

1.腦梗死 TOAST分型：心源性；

ASCO分型：A3S0C1O0

2.卵圓孔未閉

3.左下肢遠端孤立深靜脈血栓

2 討論

腦梗死患者在急性期過后住院，其主要目的是篩查腦梗死的病因并據(jù)此制訂相應(yīng)的二級預(yù)防措施，但遺憾的是，有高達30%左右的腦梗死最終未能明確病因，稱為隱源性腦梗死（cryptogenic stroke，CS），近年，PFO逐漸成為CS病因研究中的熱點[1-2]。目前的研究證實，無論年輕還是年老的患者，PFO均是CS的主要病因之一[3-4]。本例患者，盡管右側(cè)頸動脈存在粥樣硬化斑塊并導(dǎo)致管腔輕度狹窄，但按TOAST或ASCO標(biāo)準(zhǔn)[5-7]，大動脈粥樣硬化并非該患者發(fā)生腦梗死的病因，左側(cè)位于皮層的病灶屬于栓塞性病灶，最終確認(rèn)屬于PFO相關(guān)性腦梗死。這提示我們，在研究腦梗死的病因時，如常見因素不能解釋臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，則需要關(guān)注少見原因，篩查FPO和靜脈血栓是其中的重要環(huán)節(jié)。

首先應(yīng)從病史演變的過程考慮腦梗死的病因。本例患者在2個月內(nèi)先后出現(xiàn)了2次卒中過程，分別累及右側(cè)前循環(huán)和左側(cè)前循環(huán)，影像學(xué)顯示雙側(cè)前循環(huán)存在相應(yīng)的缺血性病灶。不同的腦循環(huán)區(qū)域在較短時間內(nèi)先后發(fā)生了缺血性事件，首先應(yīng)重點考慮心源性或主動脈弓病變，其次應(yīng)除外少見的“巧合”，即兩側(cè)大腦半球的均由于動脈硬化、粥樣硬化、夾層或血管炎等而相繼造成的血管堵塞，先后導(dǎo)致了右及左側(cè)半球的缺血性事件。事實上，該患者缺少常見的血管病變的危險因素，影像學(xué)檢查的結(jié)果排除了動脈本身的病變。除病史之外，腦梗死的病因診斷更應(yīng)該關(guān)注病灶的特征。該患者左半球的病灶位于皮質(zhì)及灰白質(zhì)交界區(qū)，基本可以排除小動脈病變，病灶的位置及大小高度提示大動脈病變或栓塞事件，而進一步的腦血管檢查排除了責(zé)任血管本身的病變，所以后續(xù)的檢查重點是排查心源性栓塞的因素。

本例腦梗死的病因最終確定為PFO合并下肢深靜脈血栓。PFO所致的反常性栓塞（paradoxical embolism，PE）屬于心源性卒中（cardioembolism，CE）[8]。CE一般具有以下特點：驟然起病，有時可伴意識障礙，臨床癥狀迅速達到高峰，不同供血區(qū)域同時或相繼受累，部分患者的癥狀可迅速改善，易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化和阻塞血管的早期再通[9-12]。本例患者曾先后2次發(fā)生了明確的卒中史，均表現(xiàn)為起病時癥狀即達到高峰，且發(fā)病數(shù)小時后癥狀逐漸緩解。其病理過程符合以下的邏輯推理：首先，某種原因?qū)е律铎o脈血栓形成，患者起床洗漱時，出現(xiàn)某種瓦氏動作，導(dǎo)致靜脈栓子通過PFO到達左心腔并繼而栓塞大腦中動脈，導(dǎo)致卒中發(fā)作，隨后栓子逐漸破碎解體并進一步向血管遠端移動，栓塞的主干血管再通，缺血半暗帶腦組織恢復(fù)功能。本例患者2次腦缺血事件，病初的神經(jīng)功能損害均較為嚴(yán)重，均未經(jīng)溶栓治療但卻能較快地完全恢復(fù)，高度提示其病因為血栓栓塞事件，且作為栓子的血栓激活了患者體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，結(jié)果栓子溶解而血管再通。

多種心臟疾患都有形成心內(nèi)栓子并導(dǎo)致CE的風(fēng)險。這些心臟疾病大致見于以下情況[5]：心律失常，尤其是心房顫動；心瓣膜病；心肌異常，如急性心肌梗死和擴張性心肌?。恍那粌?nèi)的病變，如黏液瘤；心臟間隔異常，如PFO和房間隔缺損。PE是指來自靜脈系統(tǒng)的栓子通過右向左分流而進入到體循環(huán)系統(tǒng)并導(dǎo)致臟器栓塞，發(fā)生于腦部即稱為反常性腦栓塞。PE最常見的原因是PFO。與心房顫動相比，PFO所致的栓塞病灶常為單一皮質(zhì)梗死或多發(fā)性小的（＜15 mm）散在病變，易累及椎基底動脈供血區(qū)域[13]；但也有研究發(fā)現(xiàn)，缺血灶更易發(fā)生在額葉，有時表現(xiàn)類似膠質(zhì)增生的小病灶，MRI表現(xiàn)為T2和FLAIR高信號，T1等信號[14-15]。本例患者頭顱影像學(xué)檢查可見雙側(cè)額葉白質(zhì)內(nèi)斑片狀稍長T2、等T1信號，F(xiàn)LAIR像呈高信號，符合PE所致的病灶特點。

通常情況下，只有20%的腦血流進入后循環(huán)，所以多數(shù)心源性栓塞常發(fā)生于大腦中動脈供血區(qū)。當(dāng)發(fā)生PE時，由于Valsalva樣動作會造成交感神經(jīng)緊張度增加并引起血管收縮，但由于后循環(huán)卻對交感神經(jīng)刺激反應(yīng)較小，相對前循環(huán)而言，此時椎基底動脈的血流量反而相對增加，微栓子進入后循環(huán)的概率也相對增高。盡管如此，也只有40%的PE發(fā)生于后循環(huán)。本例患者，栓塞就發(fā)生于雙側(cè)額葉，微泡試驗如能在雙側(cè)大腦中動脈區(qū)接收到栓子信號則更具說服力，但遺憾的是，由于該女性患者年齡較大，雙側(cè)顳窗透聲不良，超聲信號無法探及大腦中動脈血流。但筆者認(rèn)為，在后循環(huán)監(jiān)測到大量的微栓子，至少說明患者存在明顯的右向左分流現(xiàn)象。一般而言，右向左分流量越大則發(fā)生PE的概率越高。

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專家點評

專家 羅國剛 教授

單位

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

E-mail

lguogang@163.com

腦梗死一旦錯過溶栓時間窗，對醫(yī)生而言，查找患者病因，采取有效二級預(yù)防治療將是主要任務(wù)之一。除病史、臨床表現(xiàn)外，影像學(xué)上梗死病灶特征常是尋找病因的出發(fā)點，而血管評估是第二步，必要時需要進一步針對心臟和血液的特異性檢查。在缺血性卒中人群中，心源性卒中的發(fā)病率占到20%～25%，遺憾的是，臨床實際工作中，心源性卒中，尤其以心臟卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）和陣發(fā)性心房顫動的漏診率仍然較高。

本例盡管為老年患者，但缺少血管病變的危險因素，在服用阿司匹林片和他汀類藥物的基礎(chǔ)上，2個月內(nèi)仍先后發(fā)生了右側(cè)大腦半球和左側(cè)大腦半球的局灶性梗死，病灶累及皮質(zhì)，病史和病灶特征均提示心源性卒中。腦血管評估排除了大血管病變，動態(tài)心電圖正常，但經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler sonography，TCD）發(fā)泡試驗和經(jīng)食管超聲證實心臟存在右向左分流量較大的PFO，多普勒超聲同時發(fā)現(xiàn)下肢遠端深靜脈血栓，符合PFO合并靜脈血栓所致的反常性腦栓塞。本例提醒我們，腦梗死病因查找一定要嚴(yán)格對照分型標(biāo)準(zhǔn)，遵從病史、病灶、血管、心臟和血液檢查的順序，才能防止漏診誤診。