謝珂 龔梁

·臨床交流·

良性陣發(fā)性位置性眩暈160例臨床分析

謝珂 龔梁

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是指頭部迅速運(yùn)動(dòng)至某一特定頭位時(shí)，出現(xiàn)短暫陣發(fā)性眩暈及眼震，是一種最常見(jiàn)的具有自限性的周?chē)匝灱膊　６嘁?jiàn)于中老年人，女性多于男性?，F(xiàn)將在我科就診的160例BPPV患者的臨床特點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年6月～2013年10月在本院耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心血管科及急診科以眩暈為主訴的909例患者中，診斷為BPPV者160例(17.6%)，其中男性72例、女性88例；年齡19～83歲；病程4 h～3個(gè)月。所有病例都有改變頭位而出現(xiàn)的短暫眩暈病史，且均行視頻眼震電圖檢查(紅外視頻眼震記錄儀，CHART VNG, ICS公司，美國(guó))。根據(jù)Dix-Hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)記錄患者眼震特點(diǎn)，包括眼震方向、強(qiáng)弱、持續(xù)時(shí)間、潛伏期和疲勞性。

1.2 BPPV診斷依據(jù)

1)因頭位改變而誘發(fā)的短暫眩暈病史。

2)Dix-Hallpike試驗(yàn)和(或)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性。

3)適當(dāng)?shù)氖址◤?fù)位療效明顯，治愈率高。

4)眩暈經(jīng)過(guò)一段時(shí)間有時(shí)可自行緩解。

符合以上可確診為BPPV；符合1、3、4以及多次Dix-Hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陰性，但檢查時(shí)患者主觀上有短暫眩暈發(fā)作而未觀察到眼震者，可診斷為主觀性BPPV[1]。

1.3 治療方法 根據(jù)變位試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)的眼震特點(diǎn)，判斷受累的半規(guī)管是管結(jié)石還是嵴頂結(jié)石，然后采用相應(yīng)的手法復(fù)位治療。

1)后半規(guī)管BPPV采用Epley管石復(fù)位法：①患者背對(duì)床沿，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°；②迅速躺下，并使頭懸垂于床沿水平線約30°；③保持懸頭位并向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；④保持頭和身體位置不變，整體再向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，使臉朝側(cè)下，頭位與中線成45°；⑤保持頭位坐起，收頜頭向前傾20°。復(fù)位過(guò)程中每個(gè)體位待眩暈眼震消失后再保持30 s。

2)外半規(guī)管BPPV。管結(jié)石(向地性眼震)采用Lempert法又稱(chēng)Barbecue翻滾法：患者仰臥位頭朝向患側(cè)，然后頭朝向健側(cè)轉(zhuǎn)3個(gè)90°，身體跟隨頭部運(yùn)動(dòng)。每轉(zhuǎn)90°均待眼震和眩暈消失后再進(jìn)行下一個(gè)動(dòng)作。嵴頂結(jié)石(背地性眼震)先采用Gufoni法：患者坐于床邊，迅速倒向患側(cè)，患耳朝下，保持約1 min，然后頭快速向上轉(zhuǎn)45°，維持約2 min，回復(fù)到坐位。行滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)檢查，如果眼震已由背地性轉(zhuǎn)為向地性，再采用Lempert法復(fù)位。

3)前半規(guī)管BPPV：采用深懸頭位法。①患者平坐于床，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45°;②快速后仰懸頭，使頭與水平呈45°;③快速坐起至半臥位;④坐起恢復(fù)頭直立位。每個(gè)體位待眩暈眼震消失后再保持30 s。

4)混合半規(guī)管BPPV：采用聯(lián)合手法復(fù)位，首先復(fù)位癥狀較重、眼震較強(qiáng)側(cè)的受累半規(guī)管耳石，然后復(fù)位較輕側(cè)。

5)主觀性BPPV：分別進(jìn)行Dix-hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)，根據(jù)患者自覺(jué)眩暈癥狀的強(qiáng)弱程度，選擇造成眩暈最明顯的半規(guī)管試行相應(yīng)的手法復(fù)位。

以上手法復(fù)位一般首次經(jīng)過(guò)1～3次治療，癥狀可以基本好轉(zhuǎn)。治療后囑患者盡量避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)。復(fù)位后隔日門(mén)診復(fù)查，若仍有眩暈、眼震，再行手法復(fù)位治療。經(jīng)1周3次治療無(wú)效者采用Brandt-Daroff習(xí)服法鍛煉。

Brandt-Daroff習(xí)服法：患者閉眼，從坐位到側(cè)臥位，枕部接觸檢查床，保持該體位至眩暈消失后坐起。30 s后向另一側(cè)側(cè)臥，眩暈消失后坐起。兩側(cè)交替進(jìn)行直至眩暈癥狀消失，每3 h 1次。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患者治療3個(gè)月后門(mén)診復(fù)診，詳細(xì)詢問(wèn)復(fù)位后是否還有眩暈，并行變位試驗(yàn)檢查，按照文獻(xiàn)[2]評(píng)定療效：①痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；②有效:眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；③無(wú)效：眩暈或位置性眼震無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類(lèi)型的BPPV。本文所述隨訪有效率標(biāo)準(zhǔn)為痊愈和有效的患者所占百分比。

2 結(jié)果

左右耳比例為72∶82(6例雙側(cè)除外)。不同年齡階段人數(shù)見(jiàn)圖1。

圖1. 各年齡段BPPV患者人數(shù)

160例BPPV患者受累半規(guī)管詳情及治療后1周、3個(gè)月隨訪情況見(jiàn)表1。失訪2例。3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)5例，占3.1%，再行手法復(fù)位治療全部有效。160例BPPV患者在手法復(fù)位過(guò)程中有3例后半規(guī)管管結(jié)石轉(zhuǎn)換成水平半規(guī)管管結(jié)石，1例水平半規(guī)管管結(jié)石轉(zhuǎn)換成后半規(guī)管管結(jié)石，1例前半規(guī)管嵴頂結(jié)石轉(zhuǎn)換成后半規(guī)管管結(jié)石，以上5例患者于次日行相應(yīng)半規(guī)管手法復(fù)位治療均取得較好療效。所有160例BPPV患者行耳石復(fù)位過(guò)程中均未出現(xiàn)跌倒、頭頸部損傷及心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。復(fù)位治療有效后，有近半數(shù)患者存在不同程度頭昏、頭重腳輕或走路不穩(wěn)感，持續(xù)時(shí)間不等。一般數(shù)天至1周逐漸好轉(zhuǎn)，個(gè)別持續(xù)數(shù)月。

表1 各類(lèi)型及側(cè)別治療隨訪有效率

3 討論

BPPV是一種因頭部位置改變而引發(fā)的短暫眩暈，是最常見(jiàn)的周?chē)匝灱膊　?921年Barrany首次描述了此病。1952年Dix和Hallpike詳細(xì)描述了后半規(guī)管BPPV的臨床表現(xiàn)和診斷方法，即Dix-Hallpike試驗(yàn)，該方法目前已成為最普遍的診斷方法。有研究報(bào)道，BPPV患者男女比例為1∶1.5～1∶2.2[3]，好發(fā)于中老年人，發(fā)病高峰期在40～60歲，右側(cè)受累多于左側(cè)[4],占所有眩暈癥的17%～20%[5]。本組結(jié)果顯示，男女比例為1∶1.22,平均年齡為50.8歲，高峰期在40～60歲，左右耳受累比例為1∶1.14，占所有眩暈的17.6%，這些結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相近。

BPPV的發(fā)病原因和機(jī)制尚未明確，可能是由于橢圓囊囊斑耳石脫落到半規(guī)管或黏附到壺腹嵴并隨體位改變而引起眩暈，分為管結(jié)石和嵴頂結(jié)石癥。3個(gè)半規(guī)管左右耳均可發(fā)生，以此分為后半規(guī)管、外半規(guī)管、前半規(guī)管和2個(gè)或2個(gè)以上半規(guī)管受累的混合型BPPV 4個(gè)類(lèi)型。后半規(guī)管型最常見(jiàn)，其次是水平半規(guī)管型、混合半規(guī)管型，前半規(guī)管型最少見(jiàn)。本組資料中后半規(guī)管占59.4%，水平半規(guī)管占26.3%，前半規(guī)管占1.2%，混合半規(guī)管7.5%。臨床上還存在一類(lèi)被稱(chēng)為主觀性BPPV(subjective BPPV, S-BPPV)的疾病。這些患者的主訴與常見(jiàn)的BPPV(相應(yīng)稱(chēng)為客觀性BPPV)一致，然而變位試驗(yàn)僅能誘發(fā)出眩暈而無(wú)眼震，使用手法復(fù)位往往也能取得較好療效[6]。一般而言，S-BPPV的總有效率低于客觀性BPPV。Tirelli等[7]首次報(bào)道了此類(lèi)患者,其使用手法復(fù)位治愈率為60.46%，緩解率為32.56%。Haynes等[8]第1次提出“S-BPPV”的概念,其復(fù)位總有效率為86%。本組資料共發(fā)現(xiàn)9例S-BPPV，后半規(guī)管7例、水平半規(guī)管2例。通過(guò)手法復(fù)位治療除1例水平半規(guī)管S-BPPV無(wú)明顯療效，其余均得到不同程度的好轉(zhuǎn)，3個(gè)月總有效率為88.9%，與以上報(bào)道基本符合。由于本組研究該類(lèi)病例較少，更詳細(xì)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步累積臨床病例。

Dix-hallpike試驗(yàn)及滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)分別用來(lái)檢測(cè)垂直半規(guī)管和水平半規(guī)管。其中Dix-Hallpike試驗(yàn)可用來(lái)檢查同側(cè)后半規(guī)管和對(duì)側(cè)前半規(guī)管，滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)可用來(lái)檢測(cè)水平半規(guī)管。有時(shí)通過(guò)裸眼觀察很難發(fā)現(xiàn)振幅較小的眼震，借助Frenzel眼鏡或紅外視頻眼震記錄儀可提高診斷率。

BPPV變位試驗(yàn)誘發(fā)的眩暈和眼震具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①潛伏期：頭位改變后1～15 s出現(xiàn)眩暈和眼震。②短暫性：眩暈和眼震一般持續(xù)5～60 s，有少數(shù)超過(guò)1 min。③重復(fù)性：重復(fù)行變位檢查可誘發(fā)出相同性質(zhì)的眩暈和眼震。④疲勞性：短期內(nèi)多次行變位檢查，眩暈和眼震的強(qiáng)度會(huì)逐漸減弱。⑤轉(zhuǎn)換性：變位檢查后當(dāng)頭位回復(fù)到原來(lái)位置時(shí)可再次誘發(fā)眩暈和眼震。⑥衰減性：變位檢查誘發(fā)的眩暈和眼震初期迅速增強(qiáng)，后逐漸減弱至消失。后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)，出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間<1 min；嵴頂結(jié)石癥持續(xù)時(shí)間>1 min。外半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：向雙側(cè)均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重(管結(jié)石)；向雙側(cè)均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向健側(cè)為重(嵴頂結(jié)石)。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。前半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間<1 min；嵴頂結(jié)石癥持續(xù)時(shí)間>1 min。

耳石手法復(fù)位已經(jīng)被證實(shí)是治療BPPV的有效且安全的方法。原理為針對(duì)不同半規(guī)管的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，借助頭位的定向運(yùn)動(dòng)，使脫落耳石依靠自身重力作用從受累半規(guī)管中回到橢圓囊。雖然BPPV有自愈傾向，但通過(guò)復(fù)位治療可以迅速緩解癥狀，明顯縮短病程。本組資料手法復(fù)位1周有效率為84.4%，3個(gè)月有效率為93.0%，療效滿意，也證實(shí)了復(fù)位治療的有效性。

BPPV常有復(fù)發(fā)傾向，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長(zhǎng)短不一，年復(fù)發(fā)率為10%～15%。影響復(fù)發(fā)的因素有很多，有文獻(xiàn)[9]報(bào)道主要為年齡、頭部外傷史、偏頭痛、內(nèi)耳病毒感染、繼發(fā)性膜迷路積水、突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)炎、骨質(zhì)疏松及有多次復(fù)發(fā)者等。復(fù)發(fā)時(shí)受累的半規(guī)管可與前次發(fā)作時(shí)不同，給予相應(yīng)的手法復(fù)位治療仍然有效。

部分患者復(fù)位治療有效后仍感覺(jué)有頭昏、走路不穩(wěn)等癥狀，程度不一，持續(xù)時(shí)間多在1周以內(nèi)，也有個(gè)別持續(xù)數(shù)月。原因可能為重新回到橢圓囊的耳石改變了橢圓囊斑的敏感度，需要時(shí)間重新適應(yīng)這種改變。

隨著越來(lái)越多的臨床醫(yī)師逐漸熟悉這一多發(fā)的眩暈疾病，使得BPPV的診治率有了明顯上升。但還是有部分醫(yī)院的醫(yī)師對(duì)這一疾病認(rèn)識(shí)不夠。本文總結(jié)了一些在BPPV診療過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)：①詢問(wèn)病史應(yīng)盡可能詳細(xì)，并重點(diǎn)關(guān)注眩暈是否與體位有關(guān)，持續(xù)時(shí)間是否短暫。②做變位試驗(yàn)前應(yīng)耐心向患者和家屬交代清楚將要做的檢查和目的及在此過(guò)程中出現(xiàn)劇烈眩暈屬正?，F(xiàn)象，取得患者配合，保證不閉眼。最好有家屬在旁陪護(hù)，以減輕患者恐懼感并防止出現(xiàn)耳石危象而摔倒。③正確判斷受累半規(guī)管的側(cè)別和類(lèi)型是治療成功的關(guān)鍵，有些眼震不明顯的可以借助于紅外視頻眼震記錄儀。④手法復(fù)位動(dòng)作在保證患者安全的前提下盡量快速準(zhǔn)確到位，對(duì)于高齡、有嚴(yán)重心臟病或頸椎病的患者要慎重，動(dòng)作盡可能輕柔，最好有相應(yīng)的專(zhuān)科醫(yī)師在場(chǎng)。⑤因本病有復(fù)發(fā)傾向，所以一些必要的疾病相關(guān)知識(shí)也要告知患者，以解除其心理障礙，并采取預(yù)防措施，減少并發(fā)癥。 (本文同屬前庭醫(yī)學(xué)專(zhuān)題)

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(本文編輯 楊美琴)

試題8.答案：C。MTM的牽引機(jī)制包括多種，其中主要有旁中心凹后玻璃體脫離(PVD)所致的玻璃體黃斑牽拉、PVD之后殘留的玻璃體皮質(zhì)粘連、內(nèi)界膜僵硬與后葡萄腫引起的外層視網(wǎng)膜拉伸“不順應(yīng)”和視網(wǎng)膜前膜，其中視網(wǎng)膜小動(dòng)脈強(qiáng)直并不是主要機(jī)制。

試題9.答案：D。Bassen-Komzweig綜合征是常染色體隱性遺傳疾病，由于缺乏β-脂蛋白而造成腸吸收不良、脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)、眼瞼下垂和進(jìn)行性眼外肌萎縮，色素性視網(wǎng)膜病變?cè)诮咏?0歲發(fā)病，色素團(tuán)塊較典型的視網(wǎng)膜色素變性的色素團(tuán)塊大，并且不僅僅局限于視網(wǎng)膜赤道部；Bardet-Biedl綜合征是一種常染色體遺傳疾病，表現(xiàn)為肥胖、短指(趾)和多種畸形、牙齒異常、生殖腺發(fā)育不全和腎臟疾病，約75%患者在20歲左右因出現(xiàn)嚴(yán)重的視網(wǎng)膜色素變性而失明；Keams-Sayre綜合征是一種與DNA缺失有關(guān)的線粒體細(xì)胞病，表現(xiàn)為雙眼對(duì)稱(chēng)的上瞼下垂，眼前各方向凝視時(shí)運(yùn)動(dòng)受限，視網(wǎng)膜疾病的特點(diǎn)是主要在后極部出現(xiàn)粗大色素團(tuán)塊；Oculodigital綜合征描述的失明兒童不斷的揉搓眼睛，導(dǎo)致眶脂肪吸收進(jìn)而眼球內(nèi)陷，這是Leber先天性黑朦的一個(gè)特征。

試題10.答案：C。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞后持續(xù)性低視力最常見(jiàn)的原因是黃斑囊樣水腫；視網(wǎng)膜色素變性中有少許病例會(huì)發(fā)生黃斑囊樣水腫，全身應(yīng)用乙酰唑胺治療有效；視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞的視覺(jué)障礙是由黃斑缺血導(dǎo)致而非囊樣水腫；糖尿病視網(wǎng)膜病變中導(dǎo)致視力障礙的常見(jiàn)原因是黃斑囊樣水腫。

浙江省慈溪市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 慈溪 315300

謝珂(Email：Mr.xieke@163.com)

2014-02-19)