陳澤宇　吉建　陳兵

·臨床研究·

急性化膿性中耳炎病原菌調(diào)查及動(dòng)態(tài)分析△

陳澤宇吉建＊陳兵

目的調(diào)查急性化膿性中耳炎的病原菌及抗生素耐藥情況，以及近年的病原菌分布變化情況。方法分別于2003年6月～2006年6月及2012年1月～2013年10月2個(gè)時(shí)期對(duì)急性化膿性中耳炎患者的中耳膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，采用API板條微生物鑒定儀MicroScan-autoscan4進(jìn)行細(xì)菌鑒定。結(jié)果在2003年6月～2006年6月收集的168例急性中耳炎鼓室膿液標(biāo)本中，141例培養(yǎng)出細(xì)菌，6例培養(yǎng)為真菌，21例培養(yǎng)無(wú)病菌生長(zhǎng)。共分離出149株致病菌，有2例標(biāo)本各檢出2種致病菌。分布在前3位的致病菌分別為金黃色葡萄球菌(54 /149)、肺炎鏈球菌(30/149)、表皮葡萄球菌(24 /149)。在2012年1月～2013年10月收集的182例標(biāo)本中，138例培養(yǎng)出細(xì)菌，24例培養(yǎng)出真菌，20例培養(yǎng)陰性。共分離出169株致病菌，其中7例標(biāo)本各檢出2株，1例標(biāo)本同時(shí)檢出金黃色葡萄球菌和黑曲霉。分布在前3位的致病菌分別為金黃色葡萄球菌(49/169)、肺炎鏈球菌(29/169)、黑曲霉(18/169)。對(duì)金黃色葡萄球菌耐藥率較高的抗生素為紅霉素(76.9%)、青霉素(46.7%)、頭孢西丁(46.2%)，對(duì)肺炎鏈球菌耐藥率較高的抗生素為紅霉素(91.7%)、青霉素(66.7%)、頭孢西丁(44.4%)。結(jié)論金黃色葡萄球菌作為條件致病菌是近年急性中耳炎最主要的病原菌，其他如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌亦是主要的致病菌；真菌導(dǎo)致的中耳炎近年呈明顯上升趨勢(shì)；紅霉素和青霉素耐藥率較高。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2014，14：371-373，378)

中耳炎，急性；病原菌；耐藥性；流行病學(xué)調(diào)查

急性中耳炎(acute otitis media, AOM)是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)、多發(fā)的疾病之一，起病急，常發(fā)生于感冒后,在兒童尤其高發(fā)。為了更好地預(yù)防及治療AOM，目前一些新型的預(yù)防中耳炎的疫苗也正在開(kāi)發(fā)研究中。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，甚至濫用，致病菌及其對(duì)抗生素的敏感性會(huì)產(chǎn)生一定的變異。我們分別取2003～2006年及2012～2013年來(lái)本科就診的AOM患者患耳膿液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)研究，以期對(duì)該病的預(yù)防和治療，包括疫苗的研究和運(yùn)用提供更可靠的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料2003年6月～2006年6月有168例出現(xiàn)鼓膜穿孔、中耳流膿的AOM患者，其中男性92例、女性76例；年齡17個(gè)月～69歲，中位年齡7歲，其中12歲以下兒童101例、12歲以上67例；共獲得168例中耳膿液標(biāo)本。2012年1月～2013年10月有182例鼓膜穿孔的急性化膿性中耳炎患者，其中男性83例、女性99例；年齡8個(gè)月～88歲，中位年齡23歲，其中12歲以下兒童102例、12歲以上80例；共獲得182例中耳膿液標(biāo)本。對(duì)以上標(biāo)本分別進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者就診前1周內(nèi)未全身或局部使用抗生素治療。

1.2方法以75%乙醇棉球擦拭消毒患耳外耳道皮膚，消毒時(shí)避免乙醇進(jìn)入中耳對(duì)膿液產(chǎn)生影響。再以無(wú)菌標(biāo)本采集拭子microrheologics(Brescia,意大利)經(jīng)外耳道伸入至鼓膜穿孔處采集中耳膿液，立即(一般在15 min內(nèi))送至微生物檢驗(yàn)室，并立即接種于血平板和巧克力平板上，在35 ℃、5%CO2條件下培養(yǎng)，采用生物梅里埃API板條、MicroScan-autoscan4微生物鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。藥敏試驗(yàn)采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的MIC法，選用的藥物參照抗生素敏感試驗(yàn)的國(guó)際指南(CLSI)。

2　結(jié)果

2.1病原菌分布2003年6月～2006年6月收集的168例AOM鼓室膿液標(biāo)本中，141例培養(yǎng)出細(xì)菌，6例培養(yǎng)出真菌，21例培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。共分離出149株致病菌，有2例標(biāo)本各檢出2種致病菌。分布在前3位的細(xì)菌分別為金黃色葡萄球菌(54/149，36.2%)、肺炎鏈球菌(30/149，20.1%)、表皮葡萄球菌(24/149，16.1%)(表1)。其中兒童和成人的病原菌分布情況見(jiàn)表2、3。2012年1月～2013年10月收集的182例標(biāo)本中，138例培養(yǎng)出細(xì)菌，24例培養(yǎng)出真菌(14%)，20例培養(yǎng)陰性。共分離出169株致病菌，其中7例標(biāo)本各檢出2株，有1例標(biāo)本同時(shí)檢出金黃色葡萄球菌和黑曲霉。分布在前5位的細(xì)菌分別為金黃色葡萄球菌(49/169)、肺炎鏈球菌(29/159)、黑曲霉(18/159)、流感嗜血桿菌(17 /159)、凝固酶陰性葡萄球菌(15 /169)(表4)。其中兒童和成人的病原菌分布情況分別見(jiàn)表5、6。結(jié)果顯示，近10年來(lái)總體致病菌前2位無(wú)變化，而真菌和流感嗜血桿菌的占比較10年前明顯上升，分別躍居第3、4位。數(shù)據(jù)顯示，肺炎鏈球菌在兒童中的占比明顯高于成人；近10年來(lái)，兒童AOM患者肺炎鏈球菌躍居為首位致病菌，流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌也在兒童患者中占比明顯上升；10年來(lái)，成人患者真菌的占比上升明顯。

表1　2003年6月～2006年6月168例AOM主要病原菌分布[n(%)]

表2　2003年6月～2006年6月101例兒童(12歲以下)AOM主要病原菌分布[n(%)]

表3　2003年6月～2006年6月67例成人(12歲以上)AOM主要病原菌分布[n(%)]

表4　2012年1月～2013年10月182例AOM主要病原菌分布[n(%)]

表5　2012年1月～2013年10月102例兒童(12歲以下)AOM主要病原菌分布[n(%)]

表6　2012年1月～2013年10月80例成人(12歲以上)AOM主要病原菌分布[n(%)]

2.2細(xì)菌耐藥情況2012年1月～2013年10月收集的182例AOM主要病原菌的抗生素耐藥情況見(jiàn)表7。金黃色葡萄球菌耐藥率較高的抗生素為紅霉素(76.9%)、青霉素(46.7%)、頭孢西丁(46.2%)，肺炎鏈球菌耐藥率較高的抗生素為紅霉素(89.5%)、青霉素(68.4%)、頭孢西丁(42.1%)。

表7　幾種主要病原菌的抗生素耐藥率(%)

注：“-”為無(wú)此項(xiàng)數(shù)據(jù)

3　討論

AOM常因耳痛、耳流膿和聽(tīng)力下降困擾患者。尤其在兒童，AOM是發(fā)病率最高的細(xì)菌感染性疾病之一。有資料[1]顯示，在2～3歲的兒童中，有80%以上至少患過(guò)1次AOM。Alho等[2]報(bào)道，70%～90%的兒童6歲前至少有1次中耳炎發(fā)作，其中25%的兒童在3歲前至少有3次以上發(fā)作。AOM將可能發(fā)展為化膿性中耳炎或分泌性中耳炎，這可能與患者的機(jī)體抵抗力和致病菌的毒力強(qiáng)弱有關(guān)。國(guó)外報(bào)道AOM的致病菌主要為肺炎鏈球菌(40%～50%)、流感嗜血桿菌(20%～30%)、卡他莫拉菌(10%～15%)[3]。2011年，Sierra等[4]報(bào)道哥倫比亞兒童AOM最主要的致病菌是未分型流感嗜血桿菌(31%)，其次是肺炎鏈球菌(30%)。而近年來(lái)國(guó)內(nèi)有關(guān)中耳炎致病菌的研究報(bào)告主要為金黃色葡萄球菌(24%～27%)、肺炎鏈球菌(18%～19%)、表皮葡萄球菌(31%～37%)、凝固酶陰性葡萄球菌等[5-7]。

本研究結(jié)果顯示，上海及周邊地區(qū)AOM致病菌亦以金黃色葡萄球菌為最多見(jiàn)，其次為肺炎鏈球菌。與國(guó)內(nèi)其他單位的報(bào)道相似，而與國(guó)外報(bào)道不完全相同，可能與地區(qū)和環(huán)境差異、人種的不同以及生存條件的不同有關(guān)，但共性之處在于肺炎鏈球菌都是主要的致病菌之一；本研究的動(dòng)態(tài)分析結(jié)果顯示，近年來(lái)真菌和流感嗜血桿菌已成為AOM主要的致病菌之一；近期結(jié)果顯示，兒童患者的致病菌除金黃色葡萄球菌外，其余主要致病菌與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果相似。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[7]報(bào)道，表皮葡萄球菌占小兒AOM的首位，高達(dá)37.2%。本研究認(rèn)為，表皮葡萄球菌是外耳道的寄生菌之一，在采集中耳膿液標(biāo)本時(shí)如果不注意外耳道的消毒等處理則標(biāo)本極易受到外耳道細(xì)菌的污染而對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。在本研究中，作者在采集標(biāo)本前先對(duì)外耳道進(jìn)行消毒，避免了外耳道細(xì)菌對(duì)結(jié)果的影響。另外，作者行膿液標(biāo)本采集所用的是microrheologics新型拭子，其頭部較細(xì)，可以避免和外耳道皮膚接觸。且該拭子的材料對(duì)細(xì)菌的影響小，而傳統(tǒng)的棉拭子所用的脫脂棉對(duì)細(xì)菌有一定的抑制作用可能對(duì)培養(yǎng)結(jié)果產(chǎn)生影響。

金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌作為鼻咽部的寄生菌和條件致病菌，在人體抵抗力下降時(shí)致病，因而也成為了AOM的主要致病菌。本研究還將為制訂AOM的預(yù)防策略、研制中耳炎的預(yù)防疫苗提供臨床依據(jù)。國(guó)外用于預(yù)防AOM的疫苗——肺炎鏈球菌多糖疫苗及肺炎鏈球菌多糖-破傷風(fēng)抗毒素結(jié)合疫苗已經(jīng)獲準(zhǔn)上市，國(guó)內(nèi)自主研制的肺炎鏈球菌新型結(jié)合疫苗——肺炎鏈球菌多糖與肺炎鏈球菌溶血素結(jié)合疫苗的實(shí)驗(yàn)研制亦已獲得成功[8-9]。本研究數(shù)據(jù)表明，將來(lái)我國(guó)肺炎鏈球菌新型疫苗的運(yùn)用尤其對(duì)于兒童AOM的預(yù)防將會(huì)有一定的意義。

本研究動(dòng)態(tài)分析顯示，近10年來(lái)總體前2位的主要致病菌無(wú)明顯變化，但兒童患者肺炎鏈球菌已成為首位致病菌，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等也成為主要致病菌。金黃色葡萄球菌仍是成人AOM的最主要致病菌。值得注意的是，近年來(lái)成人AOM的鼓室膿液中培養(yǎng)出真菌的比例明顯較10年前增高，提示真菌對(duì)中耳炎的發(fā)病所起的作用有明顯上升趨勢(shì)。這可能與臨床上抗生素的過(guò)度使用有關(guān)，也提示醫(yī)務(wù)人員在處理AOM時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用抗生素，不能一概而論，應(yīng)注意到真菌感染的可能，以免治療時(shí)“助紂為虐”。

幾種主要致病菌的耐藥情況顯示，青霉素、紅霉素等傳統(tǒng)抗生素耐藥率居高不下，第2代頭孢菌素的耐藥率也接近一半，抗生素耐藥情況頗為嚴(yán)重。相比之下，氧氟沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類藥物以及氯霉素的耐藥率較低，萬(wàn)古霉素等三線抗生素在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。希望本研究結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)師在治療AOM選用抗生素時(shí)可提供有益的參考作用。

[1]Berman S. Otitis media in children[J]. N Engl J Med, 1995, 332(23): 1560-1565.

[2]Alho OP, Koivu M, Sorri M. What is an “otitis-prone” child? [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1991, 21(3): 201-209.

[3]Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, et al. Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance--a report from the Drug-resistantStreptococcuspneumoniaeTherapeutic Working Group[J]. Pediatr Infect Dis J, 1999, 18(1): 1-9.

[4]Sierra A, Lopez P, Zapata MA, et al. Non-typeable haemophilus influenzae and streptococcus pneumoniae as primary cause of acute otitis media in Colombian children: a prospective study[J]. BMC Infect Dis, 2011, 11(1):4.

[5]顏善活,卓永光.兒童急性中耳炎常見(jiàn)病原菌及耐藥分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010 ,7 (10 ):958-960.

[6]李文波.98 例化膿性中耳炎的細(xì)菌分布及主要致病菌的藥敏分析[J].齊魯醫(yī)學(xué)檢驗(yàn),2005,16(3):72.

[7]張端和，高素梅.小兒急性化膿中耳炎細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，18(3)：154-155.

[8]陳澤宇,陳兵,王正敏,等.肺炎球菌多糖蛋白結(jié)合疫苗的研制及其在幼小鼠體內(nèi)誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2005，5(5)：278-280.

[9]陳澤宇,陳兵,王正敏,等.肺炎球菌莢膜多糖和溶血素結(jié)合疫苗的制備及其免疫原性的研究[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志,2007， 26(10 ):906-910.

(本文編輯楊美琴)

Incidence and antimicrobial resistance of pathogenic bacteria isolated from patients with acute otitis media

CHENZe-yu,JIJian＊,CHENBing.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

Corresponding author： CHEN Ze-yu, Email: chenzeyusmu@sina.com

ObjectiveTo identify and characterize the bacterial causative agents of acute otitis media (AOM) and antimicrobial resistance of the pathogenic bacteria. MethodsOne hundred and sixty-eight cases of AOM and 182 cases of AOM were enrolled respectively from June 2003 to June 2006 and from January 2012 to October 2013. The sample of middle ear fluid (MEF) was collected to culture bacteria and determine antibiotic resistance. The bacteria were identified with MicroScan- autoscan4. ResultsOne hundred and forty-one cases of 168 cases were cultured bacteria in MEF, 6 cases showed aspergilla and no microorganism grown in 21 cases during June 2003 to June 2006. Three of the most popular bacteria in MEF wereStaphylococcusaureus(54/149) andStreptococcuspneumonia(30/149),Staphylococcusepidermidis(24/149). During January 2012 to October 2013, 138 cases of 182 AOM cases were cultured microorganism in MEF. Two kinds of microorganisms were found in the same sample in 7 cases. Three of the most popular bacteria in MEF wereStaphylococcusaureus(49/169) andStreptococcuspneumonia(29/169),Aspergillusniger(18/169). Seventy-six point nine percent ofStaphylococcusaureusresisted erythromycin, 46.7% resisted penicillin. 91.7% of Streptococcus pneumonia resisted erythromycin, 66.7% resisted penicillin. ConclusionsStaphylococcusaureuswas the most popular bacteria of AOM in recent years, followed byStreptococcuspneumonia. Aspergillus was becoming one of the most popular microorganisms at present. The drug resistant rate of erythromycin was the highest, followed by penicillin. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:371-373,378)

Otitis media, acute; Bacterial pathogens; Drug resistance; Epidemiology survey

上海市衛(wèi)生局局級(jí)科研項(xiàng)目(20114148)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科＊檢驗(yàn)科上海200031

陳澤宇(Email：chenzeyusmu@sina.com)

2014-01-23)