高燁 徐學(xué)東 徐柒華

·臨床交流·

手法小切口硬核白內(nèi)障手術(shù)的臨床療效觀(guān)察

高燁 徐學(xué)東 徐柒華

世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2010年白內(nèi)障占致盲性眼病的51%，全球白內(nèi)障患者人數(shù)高達(dá)2 000萬(wàn)[1]。而隨著我國(guó)人口的老齡化，白內(nèi)障人群越來(lái)越多，對(duì)于白內(nèi)障有意義的處理主要是手術(shù)。目前白內(nèi)障手術(shù)模式正由復(fù)明手術(shù)逐步向屈光手術(shù)過(guò)渡，超聲乳化術(shù)日趨完善，激光輔助下的白內(nèi)障手術(shù)逐步開(kāi)展。在此現(xiàn)狀下，手法小切口白內(nèi)障手術(shù)(manual small incision cataract surgery，MSICS)是否還有存在的意義呢？美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編著的《眼科臨床指南》[2]提出，對(duì)于一些復(fù)雜的眼，如成熟的晶狀體核，懸韌帶脆弱或具有角膜失代償?shù)妮^大危險(xiǎn)時(shí)，采用大切口、手法的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)則為更好。本科對(duì)硬核白內(nèi)障患者(部分為殘聯(lián)扶貧掃盲對(duì)象)共90例，分別行手法小切口白內(nèi)障手術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年1月～2013年12月本科收治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障90例(90眼)，其中男性55例(55眼)、女性35例(35眼)；年齡71～90歲，平均78歲；按Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅳ～Ⅴ級(jí)核，其中90%為Ⅳ極核、10%為Ⅴ級(jí)核。術(shù)前視力為光感至0.1，光定位準(zhǔn)確，紅綠色覺(jué)正常。所有患者均進(jìn)行術(shù)前全身檢查及眼局部檢查排除手術(shù)禁忌。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為手法小切口白內(nèi)障手術(shù)組(A組)和超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組(B組)。A組45例(45眼)，其中男性25例、女性20例，年齡71～90歲，平均(75.0±6.8)歲；B組45例(45眼)，其中男性30例、女性15例，年齡71～90歲，平均(77.0±8.4)歲,以上資料2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 所用設(shè)備及材料 手術(shù)設(shè)備：手術(shù)顯微鏡(OPMI VISU 210，ZEISS，德國(guó))，超聲乳化儀(Infinit，Alcon，美國(guó))，人工晶狀體( AcrySof SA60AT，Alcon；MZ30BD，Alcon)。檢查設(shè)備：角膜內(nèi)皮細(xì)胞光學(xué)顯微鏡(EM-3000，TOMEY，日本)，光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(IOL-master，ZEISS，德國(guó))，眼科AB超儀(AVISO，Quantel，法國(guó))。

1.3 方法 A組：術(shù)前充分散瞳，2%利多卡因+0.75%丁哌卡因(布比卡因)球周麻醉；軟化眼球，作上直肌牽引縫線(xiàn)，上方以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣反眉形隧道切口5.5 mm，穿刺入前房，黏彈劑填充前房，環(huán)形撕囊；擴(kuò)大隧道切口至內(nèi)切口大于外切口，水分離、水分層，手法將核劈為2～3塊并娩出，吸凈皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入人工晶狀體；調(diào)正位置，吸凈黏彈劑，形成前房，切口自行閉合，球結(jié)膜復(fù)位覆蓋，熱透黏合。典必舒眼膏點(diǎn)眼。

B組：鹽酸奧布卡因表面麻醉下，10：00方位行3 mm透明角膜隧道切口，2：00方位透明角膜內(nèi)輔助側(cè)切口，注入黏彈劑；中央環(huán)形撕囊(直徑5.5～6 mm)，水分離；囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核，能量10%～20%，負(fù)壓500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量30 mL/s，時(shí)間2～3 min，抽吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，抽吸黏彈劑，水化切口。典必舒眼膏點(diǎn)眼。

術(shù)后第1天、第1周、第1個(gè)月測(cè)量2組患者的裸眼視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜曲率、手術(shù)源性散光(用矢量分析法計(jì)算)，并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 2組手術(shù)后不同時(shí)間視力分布情況(表1)。術(shù)后2組視力較術(shù)前均有大幅度提高。術(shù)后1 d，2組視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月，2組視力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)后視力分布情況

2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 術(shù)前A組與B組角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.449)。術(shù)后1周、1個(gè)月，2組角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(cells/mm2)

2.3 手術(shù)源性散光 手術(shù)源性散光的計(jì)算采用Vector矢量分析法[3]，其計(jì)算公式為：SIA=[(Bcos2b-Acos2a)2+(Bsin2b-Asin2a)2]1/2，其中SIA為手術(shù)源性散光、A為術(shù)前散光度、B為術(shù)后散光度、a為術(shù)前散光軸、b為術(shù)后散光軸。術(shù)后1周，B組的手術(shù)源性散光小于A組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月，B組的手術(shù)源性散光小于A組，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)的手術(shù)源性散光SIA

2.4 并發(fā)癥 2組中有少數(shù)患者在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，術(shù)中B組發(fā)生后囊膜破裂1例，A組未發(fā)生后囊膜破裂；2組均未出現(xiàn)晶狀體核掉入玻璃體；術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫：B組8例，角膜主切口附近及中央內(nèi)皮均有水腫；A組6例，水腫以上方隧道切口附近為主；術(shù)后1周均消退，隨訪(fǎng)期內(nèi)2組均未有眼內(nèi)炎發(fā)生。

3 討論

現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的目標(biāo)是提高視力，減少手術(shù)源性散光等并發(fā)癥[4]，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)因其并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療白內(nèi)障的主流方式。但是，對(duì)于硬核白內(nèi)障，超聲乳化手術(shù)中劈核能量需求高[5]，超乳耗時(shí)長(zhǎng)以及多次的劈核，增加了術(shù)中后囊膜破裂和懸韌帶損傷、術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷等可能性，甚至出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償?shù)暮蠊?/p>

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)是建立在現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，采用超聲乳化術(shù)的角鞏膜隧道自閉切口，結(jié)合術(shù)中手法娩核、碎核技術(shù)而開(kāi)展的一種手術(shù)技術(shù)。由于手術(shù)切口小，術(shù)中眼壓波動(dòng)不大，后囊膜位置相對(duì)穩(wěn)定，故術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥相對(duì)降低[6]。本組手法小切口白內(nèi)障手術(shù)患者的隧道外切口采用反眉形，可將切口散光控制在散光漏斗內(nèi)，與傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)相比可明顯降低白內(nèi)障患者手術(shù)源性角膜散光度[7]，但我們觀(guān)察到術(shù)后散光仍比超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的要高。本組角鞏膜隧道外切口位于角膜緣后2.5 mm，內(nèi)切口位于角膜緣內(nèi)1.5 mm，整個(gè)隧道長(zhǎng)約4 mm，且內(nèi)口大于外口達(dá)7 mm，因此隧道切口可以自行閉合，增強(qiáng)了術(shù)中前房的穩(wěn)定性。同時(shí)我們術(shù)中采用切核刀，將核分成2～3塊后分次娩出，有利于減少核塊與角膜內(nèi)皮的接觸。另外我們術(shù)中注意充分利用黏彈劑的保護(hù)作用，因此術(shù)后以隧道內(nèi)切口附近角膜內(nèi)皮輕度水腫為主，而中央角膜內(nèi)皮損傷極小。

而目前，對(duì)于白內(nèi)障囊膜的處理，最為廣泛使用的是連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)(continuous curvilinear capsulorrhexis，CCC)，3C代表了3項(xiàng)基本技術(shù)，即撕囊口呈圓形、居中以及大小合適，這對(duì)于不用脫核的超聲乳化是最佳選擇，而對(duì)于手法小切口的病例，因多為硬核，核相對(duì)大，手術(shù)的關(guān)鍵是要讓核塊迅速、安全地脫出囊袋，并從相對(duì)較小的切口娩出。因此，我們不太過(guò)多強(qiáng)調(diào)正圓，囊口6 mm左右，盡可能做到連續(xù)，保證邊緣光滑完整，但必要時(shí)可在3：00、9：00處做放射狀切開(kāi)，以利于核的娩出。而伴隨著切口的縮小，應(yīng)運(yùn)而生的娩核方法有許多，如墊壓夾取式娩核法、晶狀體線(xiàn)環(huán)機(jī)械套出、黏彈劑娩核法、Manose劈核法等。我們采用切核刀將硬核分成2～3塊后，完成手法小切口白內(nèi)障摘出術(shù)，均能順利娩核。我們體會(huì)到，硬核劈核技巧需在前房與核、核與核殼或后囊膜之間注入足夠的黏彈劑，以保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊，圈匙進(jìn)入核與核殼之間，將核托出囊袋，劈核刀自上往下縱形劈開(kāi)核塊2～3塊。對(duì)于“藕斷絲連”者，可借助黏彈劑將其分開(kāi)。整個(gè)操作過(guò)程中應(yīng)細(xì)致，維持前房的穩(wěn)定。

綜上所述，對(duì)于手法小切口白內(nèi)障手術(shù)治療硬核性白內(nèi)障，只要將操作的每一個(gè)環(huán)節(jié)做到位，它仍是一種安全、有效的手術(shù)方式。尤其是在無(wú)超聲乳化儀的基層醫(yī)院以及防盲工作中更加值得推廣。

[1] 劉奕志.飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)[J].中華眼科雜志，2014，50(2)：158-160.

[2] 趙家良,美國(guó)眼科學(xué)會(huì).眼科臨床指南[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013: 248.

[3] 談旭華，朱思泉，孫松，等.微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜地形圖分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2010，28(4)：347-350.

[4] 黎曉紅.小切口白內(nèi)障手術(shù)挽核與角膜內(nèi)皮水腫的臨床研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版)，2013，13(19):56.

[5] 李丹丹，劉偉，梁娟，等.硬核白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除術(shù)與超聲乳化術(shù)臨床效果比較[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,17(1)：68-73.

[6] 沈培清，牛捷，朱琴，等.白內(nèi)障小切口非超聲乳化手術(shù)臨床觀(guān)察[J].臨床眼科雜志，2010，18(5):431-432.

[7] 李忠民，張健，吳峰，等.圈套式娩核法和圈墊式劈核法在小切口硬核白內(nèi)障囊外摘出術(shù)中對(duì)比研究[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(1):25-28.

(本文編輯 諸靜英)

試題4.答案： D。具有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的患者并不會(huì)有如同正常雙黃斑對(duì)應(yīng)者的雙眼視功能。這是因?yàn)樽⒁曆鄣狞S斑與偏斜眼黃斑外區(qū)域形成對(duì)應(yīng)。參考書(shū)籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

試題5.答案：C。外斜視患者常發(fā)生交叉復(fù)視。這是因?yàn)橐恢谎弁庑睍r(shí)，圖像落在偏斜眼視網(wǎng)膜的黃斑顳側(cè)，因此大腦認(rèn)為物體位于偏斜眼對(duì)側(cè)，導(dǎo)致交叉復(fù)視。相反可以得出內(nèi)斜視患者常發(fā)生同側(cè)復(fù)視。

試題6.答案：B。 在Bagolini線(xiàn)狀鏡試驗(yàn)，如果患者看到兩條線(xiàn)在中心交叉形成“X”形，則有兩種可能：若患者沒(méi)有斜視，則具有正常的雙眼單視功能；若患者有已確診的顯性斜視，則具有協(xié)調(diào)的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。這是因?yàn)榛颊吣軌蛴行У亟M合注視眼的黃斑圖像和偏斜眼的黃斑外圖像，從而進(jìn)行融合。參考書(shū)籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

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高燁(Email: 2578590647@qq.com)

2014-08-03)