季敏 陸宏 張黎明 管懷進

·臨床研究·

小梁切除術(shù)后早期前房出血危險因素的臨床分析△

季敏 陸宏 張黎明 管懷進

目的 探討小梁切除術(shù)后早期前房出血的發(fā)生率、出血原因及預防處理。方法 回顧分析249例(355眼)青光眼小梁切除術(shù)后早期前房出血的情況,對各類型青光眼小梁切除術(shù)后前房出血發(fā)生率、出血量及術(shù)后積血吸收情況，全身相關(guān)因素等進行總結(jié)、分析。結(jié)果 355眼小梁切除術(shù)后，前房出血37眼(10.42%)，其中新生血管性青光眼術(shù)后發(fā)生率為55.55%，急性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后發(fā)生率為8.87%，慢性閉角型青光眼術(shù)后發(fā)生率為11.49%，原發(fā)性開角型青光眼術(shù)后發(fā)生率為9.24%。14.34%術(shù)前高眼壓患者術(shù)后發(fā)生前房出血，伴有高血壓病的小梁切除患者術(shù)后前房出血發(fā)生率為30.43%，伴有糖尿病的術(shù)后發(fā)生率為26.32%，術(shù)前有口服抗凝藥物史的術(shù)后發(fā)生率為31.25%?？ǚ綑z驗結(jié)果顯示新生血管性青光眼，術(shù)前高眼壓，伴有高血壓、糖尿病以及術(shù)前有抗凝藥物服用史的患者，前房出血發(fā)生率高。進一步回歸分析發(fā)現(xiàn)新生血管性青光眼和術(shù)前高眼壓是小梁切除術(shù)后前房出血的獨立危險因子。前房出血量1級者19眼，2級者11眼，達3級者7眼，出血后眼壓分別為(10.93±2.46)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、(9.33±1.63)mm Hg、(24.75±12.76)mm Hg，出血量達3級者眼壓顯著性增高。前房出血組術(shù)前平均眼壓(32.92±7.32)mm Hg，與未發(fā)生前房出血者眼壓(28.10±7.70)mm Hg相比，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 前房出血是小梁切除術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)前高眼壓、新生血管性青光眼是術(shù)后發(fā)生前房出血的危險因素；合并高血壓、糖尿病和口服抗凝藥物患者較無合并全身疾病者，術(shù)后前房出血發(fā)生率高。少量前房出血對術(shù)后眼壓無明顯影響。(中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：367-370)

前房出血；小梁切除術(shù)；青光眼

青光眼是常見的不可逆致盲性眼病, 也是我國重要的致盲原因之一。降低眼壓治療是目前唯一被臨床證實有效的青光眼治療方法[1]。降眼壓治療方法包括藥物、激光及手術(shù)治療[2]。小梁切除術(shù)是目前臨床最常用的抗青光眼手術(shù)方式[3]。近年來雖然有引流閥、引流釘?shù)刃录夹g(shù)的應(yīng)用，但是經(jīng)典的小梁切除術(shù)仍是經(jīng)濟、有效的濾過性手術(shù)方法之一。前房出血是小梁切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，如早期處理不當可導致高眼壓甚至角膜血染、濾過通道瘢痕化等嚴重后果[4]。本文就我院施行的249例( 355眼)小梁切除術(shù)病例的術(shù)后早期發(fā)生前房出血情況進行總結(jié)、分析, 并提出我們的認識和處理、預防措施。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2012年1月～2013年12月于我院行小梁切除術(shù)的所有青光眼患者，記錄患者性別、年齡，青光眼類型、分期，合并全身疾病，術(shù)前檢查是否有凝血功能障礙，術(shù)前眼壓等。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)局部應(yīng)用抗生素不少于2 d，手術(shù)均由同一名高年資主任醫(yī)師完成。單純小梁切除手術(shù)步驟: ①球旁利多卡因注射麻醉；②作上穹隆為基底的結(jié)膜瓣；③作以角鞏膜緣為基底的板層鞏膜瓣, 約4 mm×4 mm，深約1/2鞏膜厚度；④顳側(cè)角膜緣輔助穿刺切口, 輕壓切口后唇，緩慢引流房水降眼壓，可分次放房水以防止眼壓驟降導致的前房出血及虹膜晶狀體隔前移；⑤切除1.5 mm×1. 5 mm小梁組織；⑥全層切除相應(yīng)根部虹膜；⑦10-0縫線縫合鞏膜瓣, 并檢查濾過情況；⑧水密縫合結(jié)膜瓣；⑨球旁注射地塞米松2.5 mg；⑩術(shù)后常規(guī)給予妥布霉素地塞米松滴眼劑滴眼。

1.3 術(shù)后觀察 術(shù)后1周內(nèi)每日觀察患者，記錄前房情況，依據(jù)前房出血量分為3級[5]：1級為前房血性混濁，或者虹膜表面少量血凝塊，無明顯血-液平面；2級為下方積血不超過1 mm；3級為積血量超過2級。1級、2級出血患者予半臥位包扎雙眼、制動；3級患者除以上措施，予靜脈滴注止血藥物，合并高眼壓患者予全身20%甘露醇靜脈滴注，局部使用降眼壓藥物治療。所有患者均待前房出血完全吸收后出院，出院后2周門診復查眼壓及前房情況。

2 結(jié)果

本組病例數(shù)249例(355眼)，其中男性98例、女性151例；年齡5～89歲，平均(62.45±13.28)歲。其中原發(fā)性急性閉角型青光眼97例(124眼)、原發(fā)性慢性閉角型青光眼58例(87眼)、原發(fā)性開角型青光眼72例(119眼)、新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)9例(9眼)、房角后退性青光眼4例(5眼)、發(fā)育性青光眼4例(6眼)、晶狀體半脫位導致青光眼3例(3眼)、葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼2例(2眼)。全部患者中合并高血壓16例(23眼)、合并糖尿病12例(19眼)，術(shù)前口服抗凝藥物史13例(16眼)。所有患者術(shù)前平均眼壓(28.62±7.91)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術(shù)前眼壓高于21 mm Hg者共251眼，其中慢性閉角型青光眼78眼(31.08%)、原發(fā)性急性閉角型青光眼73眼(29.08%)、原發(fā)性開角型青光眼75眼(29.88%)、其他類型青光眼25眼(9.96%)。抗凝藥物停用至少3 d，包括阿司匹林、華法林等。術(shù)前檢查血小板計數(shù)及凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間均在正常范圍內(nèi)，術(shù)前血壓控制在140/90 mm Hg以下，血糖控制在8.3 mmol/L以下。術(shù)后1周內(nèi)有35例(37眼)發(fā)生前房出血，具體分布情況見表1。

表1 小梁切除術(shù)后前房出血分布情況(眼)

注：急閉：原發(fā)性急性閉角型青光眼，慢閉：原發(fā)性慢性閉角型青光眼，開青：原發(fā)性開角型青光眼，NVG：新生血管性青光眼，高眼壓：術(shù)前眼壓>21 mm Hg，抗凝藥物：術(shù)前短期內(nèi)有抗凝藥物服用史

在前房出血的35例(37眼)中，患者年齡25～72歲，平均(58.39±15.25)歲，術(shù)前平均眼壓為(32.92±7.32)mm Hg，未發(fā)生前房出血眼的平均眼壓為(28.10±7.70)mm Hg，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其中原發(fā)性急性閉角型青光眼11例(11眼)，原發(fā)性開角型青光眼10例(11眼)，原發(fā)性慢性閉角型青光眼9例(10眼)，NVG 5例(5眼)。小梁切除術(shù)后早期前房出血總發(fā)生率為10.42%，各種類型青光眼中NVG術(shù)后前房出血發(fā)病率最高，為55.55%，與非NVG患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)前高眼壓患者術(shù)后前房出血發(fā)生率顯著增高(P<0.01)，高血壓患者和糖尿病患者術(shù)后前房出血的發(fā)生率也顯著增高(P<0.01和P<0.05)(表2)。做進一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)NVG和術(shù)前高眼壓是術(shù)后前房出血危險因素(OR>1,P<0.05)(表3)。

表2 小梁切除術(shù)后前房出血統(tǒng)計分析

注：急閉：原發(fā)性急性閉角型青光眼，慢閉：原發(fā)性慢性閉角型青光眼，開青：原發(fā)性開角型青光眼，NVG：新生血管性青光眼，高眼壓：術(shù)前眼壓>21 mm Hg，抗凝藥物：術(shù)前短期內(nèi)有抗凝藥物服用史

表3 小梁切除術(shù)后前房出血危險因素分析

注：NVG：新生血管性青光眼，高眼壓：術(shù)前眼壓>21 mm Hg，抗凝藥物：術(shù)前短期內(nèi)有抗凝藥物服用史

術(shù)后發(fā)生前房出血的37眼，觀察至術(shù)后1個月時，出血量1級19眼，平均吸收時間為(1.62±0.61)d，術(shù)后平均眼壓(10.93±2.46)mm Hg；出血量2級11眼，平均吸收時間(2.1±1.1)d，平均眼壓(9.33±1.63)mm Hg；出血量3級7眼，平均吸收時間(9.25±8.09)d，平均眼壓(24.75±12.76)mm Hg，明顯高于1級和2級出血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,圖1)。高眼壓病例術(shù)后使用止血藥物、甘露醇靜脈滴注、局部藥物降壓治療后積血吸收、眼壓正常且穩(wěn)定，予以出院。

圖1. 前房出血量與眼壓關(guān)系 *示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

3 討論

3.1 小梁切除術(shù)后前房出血發(fā)生率 國外大型多中心研究Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS)報道小梁切除術(shù)后前房出血發(fā)生率為10%[6]。芬蘭學者[7]在高加索人群中的研究隨訪發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)后早期前房出血發(fā)生率為17%。上述研究均以高加索人群為研究對象，國內(nèi)學者報道單純小梁切除術(shù)后前房出血發(fā)生率為4.4%～15.2%[8-10]。我們選取了249例(355眼)青光眼患者，由同一位主任醫(yī)師行單純小梁切除手術(shù)，前房出血發(fā)生率為10.42%，差異可能和各醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)患者選擇、手術(shù)時機把握等差異有關(guān)。

3.2 前房出血的危險原因分析

1)眼部因素。一方面由于術(shù)后進入前房血液增多，導致前房積血。首先，由于術(shù)前高眼壓，術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)前房低壓力狀態(tài)，加上術(shù)后早期咳嗽、打噴嚏等屏氣活動，都可能使靜脈壓瞬間增高，鞏膜上靜脈血液反流導致前房出血；其次，由于術(shù)后低眼壓等原因，鞏膜床層間電凝血痂脫落，特別在有些病例中可表現(xiàn)為前房自上方切口處線狀活動性出血，是此種類型前房出血的特征性表現(xiàn)。再次，術(shù)后早期前房壓力偏低，虹膜表面的新生血管擴張、破裂所導致[11]。本文分析發(fā)現(xiàn)3種原發(fā)性青光眼中，慢性閉角型青光眼的前房出血發(fā)生率稍高，術(shù)前高眼壓患者中慢性閉角型青光眼比例也稍高，推測慢性閉角型青光眼發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已是中晚期，術(shù)前長時間高眼壓，明確診斷后短期內(nèi)就施行手術(shù)治療，且降眼壓藥物治療效果常常欠佳，導致術(shù)后前房出血發(fā)生率較高，而急性閉角型青光眼短期內(nèi)眼內(nèi)壓升高，常在眼壓控制后手術(shù)，術(shù)后前房出血發(fā)生率反而較慢性閉角型青光眼小。另一方面，青光眼患者長期高眼壓狀態(tài)，Schlemm管塌陷[12]，前房角紅細胞及碎片排出功能受損也可能導致前房積血。由Logistic回歸分析結(jié)果可知排除混雜因素后術(shù)前高眼壓OR>13，且P<0.05，可見術(shù)前高眼壓患者術(shù)后前房出血風險明顯高于術(shù)前眼壓已控制的患者。同時NVG也是術(shù)后前房出血的危險因素。因此，眼部因素較全身因素是術(shù)后前房出血更重要的危險因素。

2)全身因素。小梁切除術(shù)后前房出血首先和全身因素有關(guān)，如高血壓、糖尿病等血管性疾病，因虹膜、睫狀體血管病變，以及口服抗凝藥物等導致的凝血功能障礙，可導致術(shù)中易出血。本組病例中高血壓、糖尿病和術(shù)前口服抗凝藥物患者，前房出血發(fā)生率明顯高于總體發(fā)生率。本文單因素分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病及術(shù)前抗凝藥物的使用都可增加術(shù)后前房出血發(fā)生率，但是回歸分析結(jié)果卻提示高血壓、糖尿病及抗凝藥物的使用作為前房出血獨立的危險因子均無統(tǒng)計學意義，主要是由于這3個協(xié)變量相關(guān)性較大而樣本量相對較小。今后工作中需增加病例的積累，進一步觀察全身因素對術(shù)后前房出血的影響。

3)手術(shù)操作因素。有研究[13]發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)中易導致虹膜、睫狀體損傷，也是小梁切除術(shù)后早期前房出血非常重要的原因。這種前房出血多由于術(shù)中前房出血未能及時吸收，術(shù)后可見前房積血。

3.3 前房出血處理及預防建議 本組病例中，術(shù)后發(fā)生前房出血2級以下時,對患者術(shù)后早期眼壓無明顯影響，僅增加住院時間，囑患者半臥位休息，一般很快自行吸收，無須特殊處理。出血量2級以上者，加用止血藥和高滲劑，促進積血吸收，且必須監(jiān)測眼壓，前房積血量大、持續(xù)時間長可引起高眼壓、角膜內(nèi)皮功能異常，導致角膜血染等嚴重并發(fā)癥。本組病例均通過積極的休息和必要的制動，止血、積極降眼壓治療后積血吸收。針對上述前房出血的危險因素，我們提出如下預防措施：①小梁切除術(shù)后前房出血與高血壓、糖尿病及全身用抗凝藥物等因素有關(guān)，術(shù)前需嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，控制血糖、血壓，全身情況允許條件下應(yīng)停用抗凝藥物，具體停用時間根據(jù)不同抗凝藥物種類而異；②鑒于術(shù)前高眼壓是小梁切除術(shù)后前房出血最重要的危險因素，術(shù)前需積極降低眼壓，全身及局部聯(lián)合用藥，如術(shù)前眼壓控制不良，可在術(shù)中前房穿刺，需少量多次放房水；③NVG也是前房出血危險因素，術(shù)前降低眼壓的同時，手術(shù)時應(yīng)避開房角新生血管部位，術(shù)中盡量使眼壓平穩(wěn)，避免眼壓驟降導致的虹膜及小梁表面新生血管破裂出血；④術(shù)中電凝充分，減少術(shù)后鞏膜層間血痂脫落；⑤術(shù)中切除鞏膜瓣下小梁組織時盡量偏前，以減少傷及虹膜根部或睫狀體引起的前房出血。

前房出血是小梁切除術(shù)后早期較為常見的并發(fā)癥，針對上述發(fā)病原因，術(shù)中應(yīng)盡量保持眼壓平穩(wěn)，鞏膜瓣充分電凝止血，切除小梁組織時盡量靠前。少量的前房出血對眼壓影響不大，出血量多時要警惕高眼壓等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)活動性大量出血，應(yīng)及時處理，避免由此導致的非計劃再次手術(shù)或者抗青光眼手術(shù)失敗。

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(本文編輯 諸靜英)

Risk factors of hyphema early after trabeculectomy

JIMin,LUHong,ZHANGLi-ming,GUANHuai-jin.

DepartmentofOphthalmology,AffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001,China

Corresponding author： GUAN Huai-jin,Email:guanhjeye@126.com

Objective To investigate the incidence, causes and prevention of hyphema early after trabeculectomy. Methods The incidence, grade and severe complications of hyphema in 355 eyes of 249 glaucoma patients who had undergone trabeculectomy were retrospectively analyzed. Results In the first week after operation, hyphema occurred in 37 eyes (10.42%). The incidence of hyphema after trabeculectomy in neovascular glaucoma patients was 55.55%, in primary acute angle-closure glaucoma patients was 8.87%, in primary chronic angle-closure glaucoma patient was 11.49%, in primary open angle glaucoma was 9.24%, while in patients with introcular pressure(IOP) higher than 21 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) was 14.34%. Seven out of 23 glaucoma patients with high blood pressure developed hyphema after trabeculectomy, and 5 out of 19 patients with diabetic mellitus developed hyphema. Thirty-one point two five percent of the anticoagulants used patients developed hyphema. Chi square test showed hyphema easily happened in neovascular glaucoma patients, high IOP patients, high blood pressure patients, diabetic mellitus patients and patients with anticoagulants used. Regression analysis showed that the high preoperative IOP and neovascular glaucoma were the risk factors of hyphema. Among the 37 hyphema patients, 19 of them were grade 1 hyphema, 11 patients were grade 2, and 7 were grade 3 hyphema. The mean IOP of grade 1 hyphema was (10.93±2.46)mm Hg, of grade 2 was (9.33±1.63)mm Hg, while the IOP of grade 3 was (24.75±12.76)mm Hg, significantly higher than that of grade 1 and grade 2 group. The mean IOP of hyphema patients was (32.92±7.32)mm Hg, which was significantly higher than that of non-hyphema patients. Conclusions Hyphema is a common complication early after trabeculectomy. Neovascular glaucoma and high preoperative IOP are the risk factors of hyphema. Hyphema happen more often in glaucoma patients with high blood pressure, diabetic mellitus and anticoagulants used than in those without such systematic complications. Mild hyphema has little impact on postoperative IOP. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:367-370)

Hyphema; Trabeculectomy; Glaucoma

國家自然科學基金(81200680)

南通大學附屬醫(yī)院眼科 南通 226001

管懷進(Email: guanhjeye@126.com)

2014-06-28)