王淑麗馬信龍

MRI診斷腕舟骨骨折及評價骨折后骨質(zhì)活性的應用

王淑麗1馬信龍2

腕骨；骨折；磁共振成像

腕舟骨骨折是最常見的腕骨骨折，目前認為MRI是診斷隱匿性腕舟骨骨折的“金標準”[1]。常規(guī)MRI及對比增強MRI可以用于檢測腕舟骨骨折后舟骨近極骨質(zhì)活性狀況，以及預測術后舟骨愈合，為臨床制訂有效的治療方案提供依據(jù)。本文對其研究進展作一綜述。

1 隱匿性腕舟骨骨折的診斷及MRI應用價值

腕舟骨骨折占腕骨骨折的60%以上，早期診斷和有效治療可以避免出現(xiàn)延遲愈合、骨折不愈合、缺血性壞死，以及繼發(fā)的骨性關節(jié)炎、腕不穩(wěn)、腕管綜合征等并發(fā)癥[2]。目前X線仍是其首選的檢查方法，標準X線正側位像主要用于顯示腕關節(jié)的排列情況，然而，各腕骨影像重疊極易漏診無移位的腕舟骨骨折，所以要增加腕斜位和腕尺偏位的投照[3,4]，以提高腕舟骨骨折的檢出率（圖1）。Welling等[5]以多層螺旋CT檢查為對照，發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線可以遺漏30%的腕骨骨折。多層螺旋CT可以立體、直觀、多角度地顯示腕舟骨骨折移位情況，以及舟骨與其相鄰結構的解剖關系，監(jiān)測陳舊性腕舟骨骨折的愈合情況和內(nèi)固定術后的愈合情況[6,7]。MRI診斷腕舟骨骨折是否累及骨皮質(zhì)的敏感度只有38%，不及多層螺旋CT的100%；但MRI診斷腕舟骨骨小梁微骨折的敏感度（100%）高于多層螺旋CT（89%）[7]。

圖1 男，55歲，右腕。A、B.腕關節(jié)正、側位未見異常；C.腕關節(jié)尺偏位示舟骨腰部線樣低密度影（箭）；D.多層螺旋CT冠狀位重組圖像示腕舟骨腰骨骨折（箭）

國內(nèi)關于MRI在腕舟骨骨折診斷中的應用報道較少見，國外則見大量報道[8-10]。隱匿性腕舟骨骨折在MRI T1WI、T2WI中骨折線或骨髓呈低至中等強度異常信號，與周邊正常骨髓的相對高信號反差明顯；在短時間反轉恢復（STIR）序列上出現(xiàn)異常高信號與周圍正常骨髓的低信號形成對比，其中T1WI的診斷價值最高。Breitenseher等[9]對42例X線檢查均為陰性的腕部外傷患者行MRI檢查，分別采用T1WI、T2WI和STIR序列發(fā)現(xiàn)，14例（33%）舟骨骨折，4例頭狀骨骨折，1例大多角骨骨折，2例橈骨遠端骨折，6周后復查全部得到證實。Brydie等[10]分析了X線檢查陰性的195例腕部損傷患者的MRI資料，發(fā)現(xiàn)37例（19%）舟骨骨折，28例（14%）橈骨遠端骨折，9例（5%）其他腕骨骨折，其中180例（92%）依據(jù)MRI的檢查結果改變了原治療方案，因此MRI是診斷隱匿性腕舟骨骨折的“金標準”（圖2）。MRI作為確診可疑腕舟骨骨折的首選影像學診斷方法[11]，可以避免既往因可疑腕舟骨骨折行外固定所帶來的生活不適和經(jīng)濟負擔，甚至有學者提出應去除“臨床舟骨骨折”這一概念，以避免臨床過度治療[1]。但MRI診斷可疑腕舟骨骨折的觀察者間的一致性中等，有影像學診斷經(jīng)驗的醫(yī)師診斷效果更佳[12]。

2 MRI評價腕舟骨骨折舟骨近極活性的應用

不穩(wěn)定型腕舟骨骨折的并發(fā)癥發(fā)生率高達55%[13]，包括延遲愈合、骨折不愈合、缺血性壞死及骨性關節(jié)炎等，常規(guī)的治療方法是手術。治療方案根據(jù)舟骨近極骨質(zhì)活性狀況，當腕舟骨骨折后出現(xiàn)骨壞死或可疑舟骨缺血性改變時，應選用橈骨遠端帶血管蒂的骨移植，并用螺釘內(nèi)固定；當骨折后舟骨近極仍存在良好血供時，可以行不帶血管蒂的骨移植或螺釘內(nèi)固定，手術創(chuàng)傷小且時間短[13,14]。目前確定舟骨斷端是否缺血即舟骨骨質(zhì)活性狀況的影像學診斷技術主要是常規(guī)MRI、靜態(tài)和動態(tài)對比增強MRI及骨核素掃描，MRI作為無創(chuàng)的檢查技術已被臨床廣泛認同，并同時用于預測術后舟骨愈合情況。

圖2 女，63歲，左腕。A～C.腕關節(jié)正、側位及尺偏位未見明顯異常；D. T1WI示左腕舟骨骨髓稍低信號及線樣低信號（箭）；E. STIR序列示舟骨遠端骨髓水腫樣信號，左腕舟骨隱匿性骨折（箭）

2.1 常規(guī)MRI 組織學上腕舟骨骨質(zhì)缺血性改變于標本的不同位置有不同的形態(tài)，中心區(qū)域的壞死程度大于舟骨掌側及背側區(qū)域，缺血骨的有活性區(qū)域和無活性區(qū)域呈不規(guī)則分布，因此隨機活檢不能預測整個標本的組織學狀態(tài)[15]。Cerezal等[16]根據(jù)常規(guī)MRI的信號特征將30例陳舊性舟骨骨折不愈合的病例分為4組，即骨質(zhì)正?；蜉p微缺血組，表現(xiàn)為T1WI上舟骨近極等信號強度或正常腕骨信號；中度缺血組，表現(xiàn)為T1WI上舟骨近極稍低信號，T2脂肪抑制序列上增高信號；重度缺血組，表現(xiàn)為T1WI上舟骨近極低信號，T2脂肪抑制序列上不均勻信號；壞死或缺血性壞死組，表現(xiàn)為T1WI上舟骨近極低信號，T2脂肪抑制序列上一致性信號減低；常規(guī)MRI診斷術中血運情況，即術中顯示骨折斷端無出血點為缺血，有出血點為舟骨近端血供、骨質(zhì)有活性的敏感度、特異度和準確度分別為36%、78%和68%。Fox等[17]回顧性分析29例陳舊性腕舟骨骨折不愈合行手術治療患者的術前MRI資料，發(fā)現(xiàn)T1WI診斷的敏感度、特異度、準確度分別為55%、94%、79%；STIR序列對確定舟骨近極骨活性無意義，因為舟骨近極壞死病例（7/11）和舟骨近極無壞死病例（10/18）在STIR上均顯示為彌漫增高信號。

常規(guī)MRI評價舟骨活性情況的敏感度較低，考慮為壞死細胞與有活性細胞緊密相連，而MRI的容積效應會出現(xiàn)正常細胞和壞死細胞混雜在一起，致影像評價困難，不能單純依據(jù)T1WI上的低信號就認定舟骨壞死，該表現(xiàn)僅僅表示一種缺血狀態(tài)，可能存在正常骨細胞，組織學檢查亦證明T1WI低信號區(qū)大于實際骨壞死區(qū)[15]。

2.2 對比增強MRI

2.2.1 常規(guī)對比增強MRI 常規(guī)對比增強MRI又稱靜態(tài)對比增強MRI。靜脈注射藥物后，可以根據(jù)骨折斷端的信號強度變化情況評價急性和陳舊性腕舟骨骨折的骨質(zhì)活性狀況。典型表現(xiàn)為T1加權脂肪抑制序列中富血運區(qū)域出現(xiàn)強化，而壞死區(qū)域因缺乏血液灌注無強化。Cerezal等[16]將30例陳舊性腕舟骨骨折不愈合的病例按照T1加權脂肪抑制序列中舟骨近極強化范圍占整個舟骨近極的百分比分為4組：正常或輕度缺血組，均勻的強化范圍超過舟骨近極面積的80%；中度缺血組，斑片狀強化區(qū)域占舟骨近極端的50%～80%；嚴重缺血組，斑片狀強化區(qū)域占舟骨近極端的20%～50%；骨質(zhì)壞死組，舟骨近極無強化或強化區(qū)域不及舟骨近極20%；結果發(fā)現(xiàn)常規(guī)對比增強MRI的診斷敏感度、特異度和準確度分別為66%、88%和83%。Schmitt等[19]的研究支持該觀點，認為常規(guī)對比增強MRI評價舟骨近極活性能力（判定舟骨近極缺血的敏感度、特異度、準確度分別為76.5%、98.6%、94.3%）優(yōu)于常規(guī)非增強MRI（敏感度、特異度、準確度分別為6.3%、100.0%、82.9%）。Megerle等[20]報道的常規(guī)對比增強MRI評價骨質(zhì)活性的敏感度、特異度和準確度分別為71.4%、90.5%和87.8%，同時發(fā)現(xiàn)對比增強MRI結果與術后愈合率無顯著相關性，即術后的堅強內(nèi)固定至關重要。即使舟骨近極骨壞死，在常規(guī)對比增強MRI中仍可以出見強化現(xiàn)象，可能是因為壞死區(qū)內(nèi)存在有活性的纖維間質(zhì)組織或常規(guī)對比增強檢查時進行圖像采集是在注射對比劑4～9 min后，此時通過鄰近軟組織血流灌注彌散至骨[16]。

2.2.2 動態(tài)對比增強MRI 動態(tài)對比增強MRI根據(jù)時間-信號強度曲線類型評價舟骨近端及近極的血流灌注，主要評價指標包括最大強化曲線斜率（SSV）和強化率（%E），該檢查技術的關鍵是興趣區(qū)的選定[18]。Dawson等[18]采用動態(tài)對比增強MRI分析32例傷后1～2周的急性無移位性腕舟骨骨折患者（發(fā)生于舟骨腰部29例，近端2例，遠端1例）的舟骨近極骨質(zhì)活性，發(fā)現(xiàn)所有腕舟骨骨折的舟骨近端及近極的SSV和%E值均明顯低于舟骨遠側斷端，差異有統(tǒng)計學意義；保守治療12周后4例不愈合，愈合組和不愈合組的近端SSV和%E值組間差異無統(tǒng)計學意義，而2組近極的SSV和%E值差異有統(tǒng)計學意義，不愈合組的%E值高于愈合組；且6例舟骨近極無強化，即無血運的病例均骨性愈合，因此認為動態(tài)對比增強MRI評價無移位型腕舟骨骨折后近極骨質(zhì)活性無意義。Donati等[21]研究顯示動態(tài)對比增強MRI評價舟骨活性的診斷效能低于常規(guī)對比增強MRI，認為若同時考慮檢查時間、檢查費用及對比劑應用的技術要求等，動態(tài)對比增強MRI不適用于評價腕舟骨骨折后舟骨近極骨質(zhì)活性。

3 常規(guī)對比增強MRI預測腕舟骨骨折術后愈合能力的應用

動態(tài)對比增強MRI不能有效地預示腕舟骨骨折后的愈合潛力[17,18]，但學者對常規(guī)對比增強MRI對腕舟骨骨折術后愈合能力的預測價值觀點并不一致。Cerezal等[16]對30例陳舊性舟骨骨折不愈合的病例按照T1加權脂肪抑制序列強化范圍占舟骨近極的百分比分為4組，即正?；蜉p度缺血組、中度缺血組、嚴重缺血組和骨質(zhì)壞死組，手術后舟骨愈合率分別為100%、89%、75%和0，表明常規(guī)對比增強MRI對骨折術后愈合率有良好的預測能力。而Singh等[22]發(fā)現(xiàn)12例對比強化超過50%的病例中4例未愈合，而4例對比強化小于50%的病例中3例愈合，認為常規(guī)對比增強MRI結果與術后愈合率不相關。Megerle等[20]認為骨折后舟骨遠端血管的爬行替代致舟骨近端尚存部分血供，而影響腕舟骨骨折愈合的原因還包括骨折斷端間是否有軟組織充填。Ciprian等[23]根據(jù)常規(guī)對比增強MRI診斷結果將舟骨近極無活性病例采用不同手術方式治療，發(fā)現(xiàn)帶血管蒂移植固定治療可將術后愈合率從50%提高到80%。若舟骨術后出現(xiàn)愈合延遲則可能會導致影像學評價失誤[14]。術中探查發(fā)現(xiàn)舟骨外形完整，周圍粘連嚴重，只需行關節(jié)松解術，術后6周骨性愈合，纖維粘連使橈骨和腕舟骨骨折的近極間活動度減低，而部分愈合的腕舟骨骨折位置出現(xiàn)輕微活動致愈合延遲。

總之，由于腕骨排列的特征常遺漏腕舟骨微細骨折，MRI已成為診斷隱匿性腕舟骨骨折的首選檢查技術。腕舟骨骨折后應用常規(guī)對比增強MRI評價舟骨近極骨質(zhì)活性、預測骨折愈合潛力，為臨床治療方案的制訂提供了依據(jù)，可以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。雖然常規(guī)MRI判定舟骨近極骨質(zhì)活性的敏感度低于對比增強MRI，但其具有較高的診斷特異性，可以作為對比增強MR檢查的補充技術。

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R683.41；R455.2

2013-08-21

2013-10-18

（責任編輯 唐 潔）

1.天津醫(yī)院放射科 天津 300211； 2.天津醫(yī)院骨科 天津 300211

馬信龍 E-mail: maxinlong8686@sina.com.cn

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.03.018