許惠英，曾 穎，朱紅球，尚丹婷，陳澤欽（廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣州 510080）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念的不斷深入，原衛(wèi)生部2011年發(fā)布了《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，要求三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門“要逐步配備全自動分包裝系統(tǒng)、自動化調(diào)劑配方系統(tǒng)和藥品管理信息系統(tǒng)”，醫(yī)院藥房的自動化建設(shè)已成必然的發(fā)展趨勢[1-4]。藥房自動化系統(tǒng)可以提高發(fā)藥流程的質(zhì)量，多項國外前瞻性對比研究表明，自動化系統(tǒng)使用后，調(diào)劑和發(fā)藥差錯發(fā)生的比率減少近30%[5]。與之前的人工調(diào)配相比，自動化系統(tǒng)顯著減少了患者的候藥時間[6]、改善了環(huán)境、提高了工作效率，尤其是當(dāng)夜間和假日門診值班人員較少時優(yōu)勢更為顯著[7]。但是設(shè)備在運行中難免會出現(xiàn)各種故障問題，所以要求操作人員必須熟練掌握常見故障發(fā)生的原因、排查及處理方法。

我院是一所大型綜合“三甲”醫(yī)院，日平均門診量接近1萬張?zhí)幏剑瑸榱藥椭帋煆姆敝氐恼{(diào)配工作中解脫出來，更好地為患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，同時提高工作效率、保證調(diào)配質(zhì)量，門診藥房于2013年6月底引進(jìn)韋樂·海茨自動配藥系統(tǒng)。經(jīng)過1個多月調(diào)試和試運行，整個系統(tǒng)進(jìn)入常態(tài)化工作狀態(tài)。在日常運行過程中尚存在種種問題，我們對常見問題進(jìn)行整理分析并探討相應(yīng)對策，以供同行借鑒。

1 自動配藥設(shè)備介紹

韋樂·海茨公司自動配藥機(jī)，包括D5機(jī)（以下簡稱D機(jī)）、B機(jī)和智能柜三部分。D機(jī)是自動配藥機(jī)的主要組成部分，儲存80%以上的盒裝上機(jī)藥品；B機(jī)的功能是通過智能機(jī)械手從藥槽挑出藥品，其出藥速度慢，只存放部分用量少的盒裝藥品和圓塑料瓶裝藥品；智能柜為發(fā)藥窗口專用，只存儲幾十種整包裝藥品和少數(shù)拆零藥品，以及極少數(shù)的常用注射劑。

自動配藥管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對接，完成處方打印、計費、自動識別、自動配藥的全過程。兩系統(tǒng)之間通過中間表交換數(shù)據(jù)，又能相對獨立運行，既避免了可能因模塊嵌入對原有系統(tǒng)造成的影響，也保證了數(shù)據(jù)在整個系統(tǒng)中的一致性和連貫性，利于出錯時的故障定位[8]?；颊呓毁M后，處方信息傳輸?shù)阶詣优渌幑芾硐到y(tǒng)，由其識別處方類別并自動分配至各窗口，藥師核對后確認(rèn)發(fā)藥或預(yù)調(diào)配后發(fā)藥。

2 設(shè)備出現(xiàn)的問題與分析方法

2013年8月時我們發(fā)現(xiàn)軟件方面存在下述問題：配藥終端機(jī)顯示有處方信息但機(jī)器不出標(biāo)簽也不發(fā)出藥品；配藥終端機(jī)顯示有處方信息并打印標(biāo)簽，但發(fā)藥機(jī)不發(fā)出藥品或延時發(fā)出藥品。硬件方面則存在以下問題：智能柜不彈出或不能關(guān)閉；B機(jī)出現(xiàn)藥品滑落和接藥板移位；D機(jī)出現(xiàn)藥斗卡藥、皮帶空轉(zhuǎn)和補(bǔ)藥時才復(fù)位等。筆者對收集到的問題進(jìn)行了初步統(tǒng)計，在隨后3個月里請設(shè)備工程師以業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式對操作人員進(jìn)行針對性地操作培訓(xùn)，分析問題出現(xiàn)的原因，探討解決辦法及防范措施；同時我科全員進(jìn)行崗位輪換以全面熟練設(shè)備操作，解決實際問題。對部分發(fā)生率較高的問題如B機(jī)藥品滑落和D機(jī)藥斗卡藥等特別設(shè)定了增加特殊軌道和定時檢查的對策。8 月登記到D 機(jī)補(bǔ)藥復(fù)位發(fā)生次數(shù)高達(dá)1 278 次，在一次偶然發(fā)生的庫存量不準(zhǔn)事件中，由于復(fù)位頻繁，1.5小時內(nèi)才補(bǔ)了400 多盒藥，而正常情況下1 小時能補(bǔ)1 200 盒以上，1次復(fù)位加上1次空跑時間相當(dāng)于機(jī)械手補(bǔ)藥4次，可見復(fù)位對補(bǔ)藥速度的影響不可忽視。如果出現(xiàn)庫存負(fù)增長，藥品供應(yīng)不足，將嚴(yán)重影響前臺配發(fā)藥工作的正常進(jìn)行，這促使我們對復(fù)位發(fā)生原因單獨進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

經(jīng)過摸索與實踐，設(shè)備的運行目前基本進(jìn)入穩(wěn)態(tài)。為了驗證對策措施的可行性，筆者在2013 年12 月時對8 月收集的問題再次進(jìn)行統(tǒng)計分析；同時隨機(jī)抽取12月中的8個工作日，對各種原因引起的復(fù)位進(jìn)行分類統(tǒng)計。

3 結(jié)果

3.1 設(shè)備出現(xiàn)的問題分析

實施對策后各種問題發(fā)生次數(shù)均有不同程度的降低，總問題數(shù)從1 306 次下降到915 次，部分發(fā)生率較低的問題得到有效防范，運行初期發(fā)生率高的問題明顯下降。各種原因引起的D機(jī)補(bǔ)藥復(fù)位發(fā)生次數(shù)，8月為1 278次，12月下降到905次，但發(fā)生率仍居各項問題之首（占98.91%），具體見表1。

表1 自動配藥機(jī)出現(xiàn)的問題分類（次）Tab 1 The problem types of automatic drug dispenser（times）

3.2 復(fù)位的次數(shù)和發(fā)生率分析

隨機(jī)抽查的8 個工作日中，機(jī)械手動作總次數(shù)為49 349次，登記到復(fù)位總次數(shù)為325次，總復(fù)位率為0.66%，其中藥品碰到擋板占71.69%，擋板偏移占12.92%，庫存量不準(zhǔn)占12.00%，具體見表2。

表2 引起D機(jī)發(fā)生復(fù)位的原因分類Tab 2 The reason types for the resetting of machine D

4 討論

從表1 可見，除了D 機(jī)復(fù)位，大部分故障問題不常發(fā)生或不發(fā)生。實踐也證明，只要充分了解故障發(fā)生的原因，熟練掌握排查及處理方法，及時排除故障，并不會對門診的工作造成太大影響。

軟件部分由于存在不同的信息系統(tǒng)，短暫的信息發(fā)送或接收異常導(dǎo)致故障發(fā)生，要重啟配藥或補(bǔ)藥終端計算機(jī)，或關(guān)閉發(fā)藥終端機(jī)開關(guān)后再打開，系統(tǒng)才能恢復(fù)正常。經(jīng)過后期系統(tǒng)升級和軟件更新，這種問題已經(jīng)很少發(fā)生。

智能柜偶爾有抽屜不彈出的現(xiàn)象，主要是連線插頭松了，或是抽屜后控制彈出的電路模塊壞了，只要稍作檢查，更換后就能恢復(fù)。如果抽屜彈出后不能關(guān)閉，則是抽屜后面固定的螺絲松動，可打開智能柜后門，找出相應(yīng)螺絲輕輕擰緊就行。

B機(jī)的藥品由于慣性滑出跌落藥槽或地面，這主要是一些圓形塑料瓶裝藥品。我們對這些藥品使用了特殊的U 型軌道，使軌道與藥品更加貼合，一定程度上防范了藥品的滑落。另外，與機(jī)械手對接的接藥板移位接不到藥品，一般是固定接藥板的螺絲松動所致，只要將螺絲輕輕擰緊讓接藥板復(fù)位即可。

D機(jī)的藥斗卡藥多是因為一次出藥過多，或由于藥斗未復(fù)位而藥品傳送速度過快沖出藥斗外妨礙藥斗復(fù)位而導(dǎo)致藥斗動作停止。防范對策是設(shè)定單一品種出藥數(shù)量上限，比如上限為8 盒，表示該藥品單一處方8 盒以下（包括8 盒）由機(jī)器出藥，超過8 盒需人工配藥，防止一次出藥過多溢出藥斗外造成卡藥。每天上下班時定期檢查藥斗是否復(fù)位、藥斗下有無異物等。皮帶空轉(zhuǎn)特指頂部傳送帶不停轉(zhuǎn)動卻沒有藥品送出，因為傳送系統(tǒng)四周并不嚴(yán)密，輸送藥品時藥品沒有落到傳送帶又剛好卡在感應(yīng)點處，會造成傳送帶不停轉(zhuǎn)動，這時將藥品直接取走即可。

由表2可見，復(fù)位可由多種原因引起：藥品碰到擋板，擋板偏移，補(bǔ)藥手偏移，補(bǔ)藥手末端感應(yīng)點被遮住，庫存量不準(zhǔn)包括藥品露尾（指藥盒有部分突出軌道末端）、軌道已滿、軌道內(nèi)卡藥（藥盒重疊在一起相互卡住不能下滑）等。為了盡量減少復(fù)位發(fā)生，我們每天上下班前進(jìn)行例行檢查：看有無藥品露尾，擋板是否偏移，軌道內(nèi)有無卡藥，緩沖臺和加藥手上是否保持清潔干燥等。軌道擋板偏移可通過手工直接調(diào)正；補(bǔ)藥手偏移可通過微調(diào)系統(tǒng)調(diào)整補(bǔ)藥手坐標(biāo)使其復(fù)位；藥品露尾時可直接將該藥取走；感應(yīng)點被遮住則應(yīng)將障礙物清理干凈；加藥時藥品擺放應(yīng)整齊。復(fù)位恢復(fù)后，應(yīng)首先重復(fù)執(zhí)行復(fù)位前的補(bǔ)藥指令（空跑）1次，才能保證庫存量正確。

由表2的數(shù)據(jù)還可知，藥品滑落軌道時偏移碰到擋板系配藥機(jī)發(fā)生復(fù)位的最常見原因。為了應(yīng)付我院龐大的門診發(fā)藥量，機(jī)械手補(bǔ)藥的速度被調(diào)到最大，在高速移動中，藥品偶爾發(fā)生偏移在所難免，特別是質(zhì)量比較輕的藥品，比如某些包裝比較小巧的眼藥膏，或者是體積比較扁薄、厚度在1 厘米以下的盒裝藥品。這其實相當(dāng)于一種系統(tǒng)誤差，只能盡量減少，而無法杜絕。這就首先要求我們補(bǔ)藥時不能馬虎，一定要將藥品按其最寬的一面朝上、以長度方向平坦的規(guī)則整齊擺放在緩沖臺上，藥品外包裝要完好，不能有破損。其次，庫存不準(zhǔn)也是造成復(fù)位發(fā)生的主要原因，所以補(bǔ)藥時一定要按提示的數(shù)量擺藥，復(fù)位排除后一定要讓擺藥機(jī)空跑，補(bǔ)藥要及時，盡量不要在軌道空了時才補(bǔ)藥（容易造成藥品因重力沖出軌道外），應(yīng)避免任何引起庫存不準(zhǔn)的情況發(fā)生，必要時可進(jìn)行機(jī)內(nèi)全部或單一藥品盤點。第三，就是擋板偏移問題，補(bǔ)藥過程補(bǔ)藥手和藥品的碰撞，復(fù)位時人進(jìn)入機(jī)器內(nèi)也會不小心碰到擋板，一定要認(rèn)真檢查，及時擺正，否則只要一補(bǔ)充該軌道的藥品，復(fù)位就會重復(fù)發(fā)生。

5 結(jié)語

實踐證明，藥房自動化系統(tǒng)符合醫(yī)院的實際需求，加強(qiáng)了醫(yī)院藥房的管理體系的建設(shè)[9]，提高了發(fā)藥的準(zhǔn)確性和效率，有利于提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全[10]。雖然在自動配藥機(jī)運作過程中仍然存在一些問題，但基本上藥房人員熟悉操作后就能避免和解決。D機(jī)補(bǔ)藥操作至關(guān)重要，要求補(bǔ)藥人員一定要按照操作規(guī)范、一絲不茍地完成，減少復(fù)位，提高補(bǔ)藥速度，保證藥品供應(yīng)，為前臺的順利工作奠定基礎(chǔ)。

雖然自動配藥機(jī)的應(yīng)用已成為現(xiàn)代化醫(yī)院藥房的一個基本標(biāo)志，具有方便、快捷、準(zhǔn)確的優(yōu)勢，但是由于機(jī)內(nèi)軌道數(shù)固定，不能將所有藥品上機(jī)。因此，為了充分提高機(jī)器的利用率，就必須對上機(jī)藥品的品種、數(shù)量進(jìn)行優(yōu)化。另外，自動配藥機(jī)現(xiàn)有軟件系統(tǒng)還未能做到對機(jī)內(nèi)藥品批號效期進(jìn)行跟蹤管理，而機(jī)內(nèi)的儲藥量龐大，這對藥品的效期管理造成一定困擾，也有待進(jìn)一步探討解決的方法。

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