黃國盛黃惠萍廖燕畢雷

電子支氣管鏡在重癥胎糞吸入綜合征中的臨床應(yīng)用研究*

黃國盛①黃惠萍①廖燕①畢雷①

目的：探討電子支氣管鏡在足月新生兒重癥胎糞吸入綜合征（MAS）中的臨床治療價值，提高MAS的治療成功率。方法：選取2012年1月-2013年4月入住新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）確診為重癥MAS的足月患兒65例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組32例和對照組33例。兩組患兒均給予機械通氣及常規(guī)支持療法，觀察組同時給予電子支氣管鏡肺泡灌洗，比較觀察兩組患兒的肺氧合功能、呼吸機參數(shù)變化、機械通氣時間、氧療時間、住院時間、住院費用，以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組肺氧合功能改善快且明顯，呼吸機參數(shù)及時下調(diào)，機械通氣及氧療時間縮短，氣漏及ARDS等并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間縮短，住院費用減少，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：MAS應(yīng)用電子支氣管鏡進行肺泡灌洗，能及時有效改善肺氧合功能，縮短機械通氣及氧療時間，減少氣漏等并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時間及住院費用，是安全有效的，可在臨床中推廣應(yīng)用。

電子支氣管鏡； 肺泡灌洗； 胎糞吸入綜合征； 足月兒

胎糞吸入綜合征（MAS）是胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息，將排出胎糞吸入氣管后引起的通氣障礙為主的嚴重疾病，是圍產(chǎn)兒嚴重呼吸衰竭疾病的主要原因之一，常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征和持續(xù)胎兒循環(huán)等嚴重并發(fā)癥。重癥MAS的治療無特殊手段，主要為高濃度氧療和機械通氣，病死率達39.5%[1]。胎糞吸入引起氣道阻塞及繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)（PS）失活是MAS發(fā)生和發(fā)展的主要原因[2]。國內(nèi)外已有應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗治療MAS的報道，但其未能明確有效性及安全性。本院于2012年1月-2013年4月應(yīng)用電子支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥MAS，取得了較好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年4月入住欽州市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護中心（NICU）MAS患兒65例為研究對象，均符合診斷標準：（1）有羊水被胎糞污染、宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息史；（2）氣管內(nèi)吸出胎糞污染的羊水；（3）生后不久即出現(xiàn)呼吸困難，血氣分析提示II型呼吸衰竭；（4）胸片檢查示肺顆粒狀和片狀陰影[3]。本組研究對象男46例，女19例；37～42周36例，＞42周29例；1500～2499 g 15例，2500～3999 g 36例，＞4000 g 14例；自然分娩36例，剖宮產(chǎn)29例；按隨機數(shù)字表法分為觀察組32例和對照組33例（家屬不同意不列入本研究項目），兩組患兒性別、胎齡、出生體重、呼吸機參數(shù)、肺氧合功能等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)支持療法 兩組患兒均給予常規(guī)支持療法：（1）保暖：將患兒置于中性環(huán)境溫度的暖箱或輻射床內(nèi)；（2）補充液體及營養(yǎng)：維持血糖及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保證熱卡的供給；（3）抗感染：在血及氣道分泌物培養(yǎng)未報告之前，選用廣譜青霉素類或頭孢菌素，并根據(jù)血象及CRP改用抗生素；（4）入院后均予呼吸機輔助通氣，進行血氧飽和度及血氣監(jiān)測，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，維持血氣在正常范圍；（5）血壓偏低者，可用生理鹽水擴容及應(yīng)用多巴胺2.5～5 μg/（kg·d），維持血壓在正常范圍。

1.2.2 電子支氣管鏡肺泡灌洗 在此治療基礎(chǔ)上，觀察組入院后即應(yīng)用電子支氣管鏡進行支氣管鏡肺泡灌洗，患兒在呼吸機輔助通氣（參數(shù)FiO2100%）及咪唑安定鎮(zhèn)靜下，通過連接呼吸機三通管一口插入電子支氣管鏡（奧林巴斯BFXP260外徑2.8 mm電子支氣管鏡，CV-260SL圖像處理裝置），嵌入支氣管或肺段后，注入無菌生理鹽水，邊注入邊回抽，直至吸出的灌洗液清亮為主，術(shù)中嚴密監(jiān)測血氧飽和度及心率，維持在正常范圍，否則及時停止操作。

1.3 觀察指標 進行支氣管鏡肺泡灌洗后，觀察：（1）兩組患兒2、6、24 h維持動脈血氧飽和度（SaO2）在正常范圍吸入氧濃度（FiO2）、平均氣道壓力（MAP）、吸氣峰壓（PIP）、呼氣末正壓（PEEP）及呼吸頻率（RR）等呼吸機參數(shù)；（2）兩組患兒2、6、24 h氧合指數(shù)（OI）和動脈/肺泡氧分壓比值（a/APO2）的變化；（3）兩組機械通氣時間、氧療時間、住院時間及住院費用；（4）兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，等級資料組間比較采用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用t或F檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后呼吸機參數(shù)變化比較 兩組治療前FiO2、PIP、MAP、PEEP和RR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療2、6、24 h后上述指標較對照組改善明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后呼吸機參數(shù)變化比較（±s）

表1 兩組治療前后呼吸機參數(shù)變化比較（±s）

*與對照組相應(yīng)時間點比較，P＜0.05

組別 時間 FiO2 PIP（cm H2O） MAP（cm H2O） PEEP（cm H2O） RR（次/min）觀察組（n=32） 肺泡灌洗前 0.83±0.17 25.8±3.0 16.26±2.50 4.5±1.5 55±8肺泡灌洗后 2 h 0.60±0.16* 21.2±2.5* 12.00±1.20* 3.6±1.2* 48±9*6 h 0.45±0.12* 16.5±2.3* 9.20±1.60* 3.4±1.0* 35±7*24 h 0.36±0.08* 17.5±1.9* 9.80±1.00* 3.3±0.8* 25±6*對照組（n=33） 肺泡灌洗前 0.82±0.18 25.6±2.9 15.94±3.10 4.6±1.7 56±9肺泡灌洗后 2 h 0.79±0.17 25.3±2.8 15.20±1.60 5.3±1.5 56±8 6 h 0.65±0.15 23.2±2.6 14.30±1.90 5.0±1.3 50±8 24 h 0.63±0.12 23.8±1.7 14.70±1.50 4.8±1.1 42±7

2.2 兩組治療前后肺氧合功能變化比較 兩組治療前OI、a/ APO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后OI、a/APO2與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后肺氧合功能變化比較（±s）

表2 兩組治療前后肺氧合功能變化比較（±s）

*與對照組相應(yīng)時間點比較，P＜0.05

組別 時間 OI a/APO2觀察組（n=32） 用藥前 24.80±2.20 0.14±0.03用藥后 2 h 18.30±2.60* 0.21±0.07*6 h 13.61±3.90* 0.26±0.06*24 h 11.10±4.50* 0.35±0.05*對照組（n=33） 用藥前 25.10±2.30 0.14±0.04用藥后 2 h 22.10±1.60 0.16±0.08 6 h 20.70±2.70 0.19±0.03 24 h 18.90±2.30 0.18±0.07觀察組用藥后比較 F值 58.901 76.768 P值 0.000 0.000對照組用藥后比較 F值 28.830 4.703 P值 0.003 0.004

2.3 兩組觀察指標比較 觀察組機械通氣時間、氧療時間、住院時間較對照組明顯縮短（P＜0.05），住院費用比對照組明顯減少（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)后情況 觀察組氣漏2例，發(fā)生率6.3%；ARDS 3例，發(fā)生率9.4%，其中應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)2例；肺動脈高壓4例，發(fā)生率12.5%；感染5例，發(fā)生率15.6%；住院期間家屬因經(jīng)濟困難放棄治療2例，死亡1例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院1例，好轉(zhuǎn)出院4例，治愈出院24例，治愈率為75.0%，死亡率3.1%；在操作過程中，出現(xiàn)低氧血癥1例，高碳酸血癥1例，低氧血癥并高碳酸血癥1例，均正壓給氧后很快恢復(fù)。對照組氣漏5例，發(fā)生率15.2%；ARDS 6例，發(fā)生率18.2%，其中應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)5例；肺動脈高壓6例，發(fā)生率18.2%；感染7例，發(fā)生率21.2%；住院期間家屬因經(jīng)濟困難放棄治療3例，死亡4例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院3例，好轉(zhuǎn)出院6例，治愈出院17例，治愈率為51.5%，死亡率12.1%。觀察組與對照組比較，各種并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后的比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組觀察指標比較（±s）

表3 兩組觀察指標比較（±s）

組別 機械通氣時間（d） 氧療時間（d） 住院時間（d） 住院費用（元）觀察組（n=32） 6.6±2.3 9.6±2.3 15.5±3.6 30 645±1524對照組（n=33） 11.4±3.1 16.2±2.4 23.4±4.2 35 157±2568 t值 3.62 5.59 5.16 2.57 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

MAS的發(fā)生是因為吸入混有胎糞的羊水，致死的根本原因是胎糞顆粒不同程度地阻塞氣道，形成多發(fā)性局灶性肺氣腫、肺不張以及胎糞刺激局部支氣管、肺泡引起化學性炎癥，導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙[4]?？蓪?dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒、氣漏、持續(xù)性肺動脈高壓，引起心搏降低，各組織器官缺氧缺血導(dǎo)致功能衰竭；同時，可因胎糞內(nèi)含有膽固醇、自由脂肪酸、膽紅素、胎毛血和蛋白水解酶，均可抑制表面活性物質(zhì)的活性[2]，從而導(dǎo)致ARDS的發(fā)生；因此，及時有效清除氣道胎糞和分泌物，保持呼吸道的通暢，是治療MAS的關(guān)鍵[5]。

據(jù)文獻[6-8]報道，支氣管鏡可以在新生兒呼吸道疾病的診治中應(yīng)用，并取得了一定的療效，顯示支氣管鏡可以在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病開展應(yīng)用，目前已成為新生兒期呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中不可缺的一項重要的診療手段[9]。本研究應(yīng)用電子支氣管鏡進行支氣管鏡肺泡灌洗（電子支氣管鏡為奧林巴斯BF-XP260外徑2.8 mm電子支氣管鏡，CV-260SL圖像處理裝置）治療重癥MAS，本研究表1及表2顯示，重癥MAS患兒經(jīng)電子支氣管鏡肺泡灌洗后，氣道阻塞得到迅速改善，呼吸機參數(shù)能及時下調(diào)，迅速改善肺氧合功能，ARDS發(fā)生率減少，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。主要是經(jīng)電子支氣管鏡肺泡灌洗，可灌洗吸出氣管及肺深部分支小氣管的阻塞物，稀釋呼吸道中厚稠胎糞顆粒，避免了氣道內(nèi)的胎糞被進一步吸入到細支氣管、毛細支氣管或肺泡的危險，并利于患兒呼吸道自身清除、吞噬。同時可引起肺泡表面毛細血管收縮，減少有害物質(zhì)吸收，緩解局部炎癥，減輕化學損傷，緩解酸中毒，從而減輕疾病的程度及并發(fā)癥的發(fā)生[10]。缺氧、酸中毒等得到及時糾正，避免或者減少肺泡Ⅱ型細胞受損，肺內(nèi)化學性炎癥和炎性代謝產(chǎn)物減少，以及胎糞中存在游離脂肪酸、膽固醇、膽鹽、膽紅素、血和蛋白水解酶得到及時清除，避免PS合成減少及PS的滅火，從而避免或者減少ARDS的發(fā)生和發(fā)展。

本研究表3顯示，觀察組患兒機械通氣時間、氧療時間、住院時間與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。重癥MAS經(jīng)電子支氣管鏡肺泡灌洗后，肺的通氣及換氣功能得到及時有效的改善，迅速改善肺氧合功能，F(xiàn)iO2和機械通氣壓力（PIP、PEEP）降低，避免或減少高氧和高壓力通氣對肺的損傷，使機械通氣和氣管插管時間縮短，縮短了氧療時間及住院時間，而且合并癥氣漏、肺動脈高壓、ARDS發(fā)生率、死亡率均少于對照組（P＜0.05）。而住院費用并不增加。說明電子支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥MAS能改善患兒肺通氣和換氣功能，縮短病情，改善預(yù)后，提高治愈率。

文獻報道，支氣管鏡在新生兒呼吸道疾病中應(yīng)用主要并發(fā)癥是低氧血癥及高碳酸血癥[6，11]，主要是新生兒氣管直徑為（4.89±0.53）mm，可引起氣道阻塞。本院應(yīng)用的電子支氣管鏡為奧林巴斯BF-XP260，外徑2.8 mm相對較小，在操作過程中發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥的例數(shù)較少，而且程度輕，同時未出現(xiàn)心跳驟停及增加氣漏、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，電子支氣管鏡肺泡灌洗是搶救MAS的一種迅速有效的方法，而且是安全的，有廣泛的臨床推廣價值。

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Clinical Application Study on Electronic Bronchoscope in Severe Meconium Aspiration Syndrome

/HUANG Guo-sheng，HUANG Hui-ping，LIAO Yan，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：017-019

Objective：To investigate the clinical value of electronic bronchoscopic in the treatment of mature newborns with meconium aspiration syndrome （MAS） in order to improve the success rate of treatment in MAS.Method：65 cases of mature newborns were diagnosed with severe MAS and admitted the neonatal intensive care unit （NICU） and were selected from January 2012 to April 2013， were divided into the observation group 32 cases and the control group 33 cases according to random number table method. The two groups were given mechanical ventilation and routine therapy， and patients in the observation group were given electronic bronchoscopic alveolar wash. Pulmonary oxygenation function， ventilator parameters， the duration of mechanical ventilation， the duration of oxygen therapy， hospitalization time， cost of hospitalization and incidence rate of complications in the two groups were observed and compared.Result：Pulmonary oxygenation function，ventilator parameters， the duration of mechanical ventilation， the duration of oxygen therapy， hospitalization time， cost of hospitalization and incidence rate of complications in the two groups were compared， and the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Electronic bronchoscopic alveolar wash in meconium aspiration syndrome（MAS） can effectively improve oxygenation function， shorten the duration of mechanical ventilation and oxygen therapy， reduce the gas leakage and other complications， reduce hospitalization cost and hospitalization time， is safe and effective， can be widely used in the clinical.

Electronic bronchoscope； Alveolar wash； Meconium aspiration syndrome； Mature newborns

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.008

2013-11-18） （本文編輯：蔡元元）

欽州市科技局科技攻關(guān)項目（20134907）

①廣西欽州市婦幼保健院 廣西 欽州 535099

黃國盛

First-author’s address：Maternity and Children’s Health Care Center of Qinzhou，Qinzhou 535099，China