陳安珍

改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果分析

陳安珍①

目的：探討改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床療效，為臨床推廣做出指導(dǎo)。方法：選取120例既往行改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)（改良組）、134例既往行腹壁縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)（腹壁縱切口組）、94例既往行新式剖宮產(chǎn)術(shù)后（新式剖宮產(chǎn)組）需二次剖宮產(chǎn)術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比觀察三組患者的臨床治療效果。結(jié)果：改良組與腹壁縱切口組、新式剖宮產(chǎn)組比較，在腹壁、腹腔粘連、手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后腹壁、腹腔粘連發(fā)生率最低，腹壁縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)次之，新式剖宮產(chǎn)最高，對(duì)可能需要二次開(kāi)腹患者，首次剖宮產(chǎn)宜選擇改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)。

剖宮產(chǎn)術(shù)； 改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)； 腹壁縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)； 新式剖宮產(chǎn)術(shù)； 妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥的主要手段。為尋求更安全、簡(jiǎn)單、快速、有效的手術(shù)方式，產(chǎn)科醫(yī)生一直在不斷努力改進(jìn)其手術(shù)方式。橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)（以新式剖宮產(chǎn)為代表）自1996年問(wèn)世以來(lái)，一度風(fēng)靡世界各地，在我國(guó)推廣應(yīng)用以來(lái)，其具有切口美觀、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)損傷少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)；但其術(shù)后腹壁及腹腔粘連等并發(fā)癥多，以及再次手術(shù)難度大等情況仍困擾著臨床醫(yī)生。同時(shí)近年來(lái)隨著計(jì)劃生育政策的改進(jìn)及部分重組家庭對(duì)生育的要求，再次剖宮產(chǎn)率逐年上升，首次剖宮產(chǎn)采用什么樣的術(shù)式對(duì)于再次剖宮產(chǎn)的重要影響已經(jīng)得到患者及醫(yī)院的高度重視[1]。這就需要在此基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)，尋找一個(gè)更好的手術(shù)方式來(lái)滿足廣大婦女的需求。本研究旨在比較剖宮產(chǎn)術(shù)采取腹壁橫切口與縱切口的手術(shù)效果。筆者通過(guò)回顧性分析，比較了三種不同的腹壁橫縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)式（即改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)、腹壁縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)及新式剖宮產(chǎn)術(shù)）對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-2012年本院既往行改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)后，再次行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的120例患者為改良組；選取同期既往行腹壁縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)后，再次行剖宮產(chǎn)術(shù)134例患者為腹壁縱切口組；選取本院1999-2006年行新式剖宮產(chǎn)術(shù)后，再次行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的94例患者為新式剖宮產(chǎn)組?；颊吣挲g25～38歲，平均31.5歲，孕周37～40周，平均38.5周，三組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 三組患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，沿原手術(shù)切口切除原皮膚瘢痕，逐層切開(kāi)腹壁各層，進(jìn)入腹腔。

1.2.1 改良組 采用改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)，具體方法為：（1）取恥骨聯(lián)合上3～4 cm，順皮紋方向橫形切開(kāi)皮膚約10 cm，沿切口中央切開(kāi)皮下脂肪及前鞘約3 cm；在彎鉗指引下主刀與助手食中兩指分別勾住前鞘相對(duì)向兩側(cè)稍用力，鈍行撕開(kāi)皮下脂肪及前鞘約10～12 cm（鈍行撕開(kāi)皮下脂肪及前鞘同步進(jìn)行，既減少手術(shù)步驟，又減少了手術(shù)損傷和出血，腹壁淺層血管借助自身彈性完整保留，有利于術(shù)后恢復(fù)）。（2）剪刀上下松解分離腹直肌前鞘與腹直肌粘著部分，使撕拉腹直肌容易得多，撕拉無(wú)需很大力氣，且不易造成娩頭困難。（3）主刀食中兩指縱向鈍行稍分離兩側(cè)腹直肌中央粘合部、行腹膜小切口，伸入雙手食指，順勢(shì)縱向鈍性撕開(kāi)腹膜（下方因有腹橫筋膜橫行阻擋不會(huì)撕傷膀胱），然后主刀與助手用食指中指分別放在已分離的腹膜及兩側(cè)腹直肌旁，均勻緩慢加力相對(duì)向兩側(cè)鈍行撕拉腹膜及腹直肌，至娩胎頭切口夠大為止（分離兩側(cè)腹直肌與撕拉腹膜同步進(jìn)行，既減少手術(shù)步驟，又可避免損傷腹直肌下方的腹壁下動(dòng)靜脈）。（4）不需打開(kāi)子宮腹膜反折、不需下推膀胱，避免了膀胱損傷或術(shù)后粘連等并發(fā)癥。采用高位子宮下段橫切口。（5）娩出胎兒胎盤(pán)后，用2-0可吸收線寬針距連續(xù)扣鎖縫合子宮肌層，同時(shí)寬針距連續(xù)縫合膀胱反折腹膜。（6）2-0可吸收線寬針距連續(xù)縫合腹膜，同時(shí)間斷8字縫合腹直肌2針（有助于避免產(chǎn)后腹部松弛脂肪充填，對(duì)產(chǎn)后形體恢復(fù)大有好處）。用2-0可吸收線寬針距連續(xù)縫合前鞘，同時(shí)寬針距間斷縫合皮下脂肪3～5針，用4-0可吸收線寬針距連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚（線細(xì)易吸收切口瘢痕微小）。（7）配合采用腰硬聯(lián)合麻醉，較持續(xù)性硬膜外麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短、肌肉松弛良好、麻醉平面滿意、對(duì)胎兒無(wú)影響。

1.2.2 腹壁縱切口組 采用腹壁縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)，按照婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)步驟操作。

1.2.3 新式剖宮產(chǎn)組 采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)，按照馬彥彥[2]的新式剖宮產(chǎn)術(shù)式步驟操作。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄三組手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出的時(shí)間，術(shù)中出血量，手術(shù)總時(shí)間，術(shù)中腹壁、腹腔粘連情況等情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中腹壁粘連程度：腹肌與前筋膜及腹膜粘連面積＜30%且容易分離者為輕度；粘連面積30%～50%且分離較困難者為中度；粘連面積＞50%且分離困難者為重度。（2）術(shù)中腹腔粘連程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：參考Phillips分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：完全無(wú)粘連；I級(jí)：切口與網(wǎng)膜有單個(gè)薄且易分離的粘連，分離時(shí)無(wú)出血；Ⅱ級(jí)：有2處I級(jí)樣粘連，面積＜40%，分離時(shí)有溢血；Ⅲ級(jí)：廣泛粘連，面積達(dá)60%以上，分離困難，出血多；IV級(jí)：切口、腸管腹腔間緊密粘連，面積達(dá)70%以上，分離困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中指標(biāo)比較 三組在手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出的時(shí)間方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且改良組與腹壁縱切口組、新式剖宮產(chǎn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；改良組、腹壁縱切口組及新式剖宮產(chǎn)組術(shù)中出血量依次增多，三組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組手術(shù)總時(shí)間比較，新式剖宮產(chǎn)組的手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組術(shù)中腹壁粘連情況比較 三組腹壁粘連輕、中、重度情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中改良組腹壁中至重度粘連率最低，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 三組術(shù)中情況比較（±s）

表1 三組術(shù)中情況比較（±s）

*與腹壁縱切口組、新式剖宮產(chǎn)組比較，P＜0.05

組別 手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間（min） 術(shù)中總出血量（mL） 手術(shù)總時(shí)間（min）改良組（n=120） 10.23±2.98* 202.16±103.52 56±14*腹壁縱切口組（n=134） 13.51±3.07 203.05±105.46 54±12新式剖宮產(chǎn)組（n=94） 18.42±3.64 295.36±132.35 68±16

表2 三組腹壁粘連情況比較

2.3 三組腹腔粘連情況比較 三組腹腔粘連各級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中改良組腹腔無(wú)粘連率明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但后兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組腹腔粘連情況比較

3 討論

由于國(guó)內(nèi)首次剖宮產(chǎn)采用的剖宮產(chǎn)術(shù)式良莠不齊，21世紀(jì)臨床醫(yī)生將面臨再次剖宮產(chǎn)的難題，在國(guó)內(nèi)首次剖宮產(chǎn)采用什么樣的術(shù)式對(duì)于再次剖宮產(chǎn)的重要影響已經(jīng)得到患者及醫(yī)院的高度重視[2-3]。因此，不少研究認(rèn)為，探討不同的剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的影響，尋找到危害更小的剖宮產(chǎn)手術(shù)方式具有重要意義[4-11]。本院通過(guò)對(duì)比三組手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出的時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中腹壁、腹腔粘連情況等情況，探討腹壁橫縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)影響。

在本研究中，改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)充分合理地吸取并借鑒了許多學(xué)者的研究成果，通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)期的臨床運(yùn)用探索，在結(jié)合既往各剖宮產(chǎn)術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了技術(shù)的改進(jìn)。將新概念剖宮產(chǎn)術(shù)與新式剖宮產(chǎn)術(shù)兩術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)加以優(yōu)化組合，去除各自術(shù)式的缺陷，并融合美容外科術(shù)的先進(jìn)理念，形成了改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)這一獨(dú)具風(fēng)格的剖宮產(chǎn)術(shù)式。重要步驟如開(kāi)、關(guān)腹，子宮壁縫合，臟層腹膜縫合的方法都有了較大改進(jìn)，開(kāi)腹時(shí)采用分兩步采用鈍性撕拉式開(kāi)腹，先將脂肪層與前鞘同步撕拉，松解腹直肌后再將腹直肌與撕拉腹膜同步撕拉，使肌肉、血管、神經(jīng)借助本身的彈性完整保留下來(lái)；關(guān)腹時(shí)子宮及腹壁切口各層從內(nèi)到外全部用可吸收線寬針距縫合，完全恢復(fù)解剖自然結(jié)構(gòu)；不僅切口外觀美觀而且腹壁各層及子宮切口瘢痕微小隱蔽，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)不困難，瘢痕小，粘連少。

本研究中，改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)組與腹壁縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)組、新式剖宮產(chǎn)術(shù)組比較，在腹壁、腹腔粘連、手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組腹腔粘連各級(jí)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)組腹腔無(wú)粘連率明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后腹壁、腹腔粘連發(fā)生率最低，腹壁縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)次之，新式剖宮產(chǎn)最高。筆者發(fā)現(xiàn)改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)，在腹壁及腹腔粘連方面最具優(yōu)勢(shì)，因術(shù)中粘連相對(duì)輕而縮短了胎頭娩出時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，一定程度上降低了二次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度。故筆者建議產(chǎn)科臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，對(duì)確有剖宮產(chǎn)指征者，手術(shù)時(shí)采用鈍性撕拉式開(kāi)腹，使肌肉、血管、神經(jīng)借助本身的彈性完整保留下來(lái)，既減少了術(shù)中出血，又避免了損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。關(guān)腹時(shí)用可吸收線寬針距縫合，完全恢復(fù)解剖自然結(jié)構(gòu)，不僅減少粘連，而且腹壁各層及子宮切口瘢痕微小隱蔽。

綜上所述，改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)符合解剖生理、出血少，與腹壁縱切口術(shù)式與新式剖宮產(chǎn)術(shù)式相比，疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)于產(chǎn)婦具有切口美觀粘連少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。對(duì)于每一位產(chǎn)婦進(jìn)行宣傳教育工作，鼓勵(lì)自然分娩，減少剖宮產(chǎn)。對(duì)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦特別有再次生育要求的產(chǎn)婦，要告知不同切口的利弊，充分考慮遠(yuǎn)期效果，盡量選擇改進(jìn)式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)，以降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。

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The Clinical Effectiveness Analysis of Cesarean Section Again about Post-operative of Modified Crosscutting Slight-scar Cesarean Section

/CHEN An-zhen.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：063-065

Objective：To investigate clinical efficacy of on cesarean section again about post-operative of modified crosscutting slight-scar cesarean section， which made guidance for clinical application.Method：120 cases of accepted modified crosscutting slight-scar cesarean section （modified group）， 134 cases of accepted portrait-cutting （longitudinal incision group）， 94 cases of new type cesarean sections （new type cesarean sections group） were selected， and the patient’clinical data were retrospectively analyzed. The clinical efficacy of two groups were compared.Result：There was statistical significance of differences in abdominal adhesion， delivery time and surgical time between the three groups （P＜0.05）.Conclusion：The occurrence of abdominal adhesion from modified crosscutting slight-scar cesarean section cases is the lowest， portrait-cutting cesarean section is higher， and new type cesarean section is the highest. It is suggested to accept Modified crosscutting slight-scar cesarean section for those who need the second operation.

Cesarean section； Modified crosscutting slight-scar cesarean section； Portrait-cutting cesarean section； New type cesarean section； Pregnancy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.028

2013-12-30） （本文編輯：蔡元元）

①四川省宜賓市第三人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000

陳安珍

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Yibin City，Yibin 644000，China