歐洋華(綜述)，江詠梅，張 鴿(審校)

抗凝劑乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA)鹽能與血液中鈣離子結(jié)合成螯合物，使Ca2+失去凝血作用，而阻止血液凝固。由于其對(duì)血細(xì)胞形態(tài)、血小板計(jì)數(shù)影響很小，適用于血液學(xué)檢查，尤其是血小板計(jì)數(shù)。1993年國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)將其推薦為血液常規(guī)分析的抗凝劑[1]，伴隨著全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀的普及使用，EDTA在世界已廣泛應(yīng)用于血細(xì)胞的分析檢測(cè)。所謂EDTA依賴性假性血小板減少癥(EDTA-dependent pseudothrombocytopenia,EDTA-PTCP)就是由于使用EDTA來抗凝全血后，并用血液分析儀檢測(cè)血小板數(shù)量而出現(xiàn)其假性減少的現(xiàn)象，占假性血小板減少的90%以上，容易導(dǎo)致誤診、誤治，近年來國(guó)內(nèi)外關(guān)于EDTA-PTCP報(bào)道增多，已引起廣泛關(guān)注。現(xiàn)就其發(fā)生原因和機(jī)制的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展綜述如下。

1 EDTA-PTCP導(dǎo)致血小板下降的原因

1.1EDTA誘導(dǎo)發(fā)生血小板聚集 EDTA鹽可以誘發(fā)血小板黏附和聚集，導(dǎo)致血小板假性減少[2],這種現(xiàn)象主要是由于EDTA作為試管標(biāo)本中的抗凝劑在體外導(dǎo)致的，并且是由于在EDTA存在的情況下血小板抗體引起的血小板聚集所致，導(dǎo)致了全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀無法正確辨識(shí)血小板，而基于檢測(cè)原理以及通道的不同把聚集的血小板誤計(jì)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞或巨大的血小板致使其計(jì)數(shù)下降,造成檢測(cè)中出現(xiàn)血小板假性減少,而白細(xì)胞或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。這種體外血小板的凝集呈非穩(wěn)固性，是一種非機(jī)體凝血機(jī)制障礙，無出血臨床表現(xiàn)[3]。

1.1.1EDTA誘導(dǎo)血小板聚集被誤認(rèn)為白細(xì)胞 EDTA鹽有時(shí)誘發(fā)的血小板黏附和聚集，其大小與白細(xì)胞相似，因?yàn)檠?xì)胞計(jì)數(shù)儀很難分類鑒別而常把前者誤計(jì)為白細(xì)胞,導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高而血小板計(jì)數(shù)假性減少。李榮輝等[4]在觀察EDTA-PTCP的白細(xì)胞直方圖時(shí)發(fā)現(xiàn)，在中小細(xì)胞群(淋巴細(xì)胞群)前面出現(xiàn)異常小峰，小細(xì)胞群基底抬高，其他指標(biāo)正常；隨著EDTA抗凝時(shí)間增加，血小板數(shù)量逐漸減少，白細(xì)胞數(shù)量逐漸增加。馬春芳等[5]觀察到27例確診的EDTA-PTCP均有非白細(xì)胞域散點(diǎn)圖的特殊改變。黃麗君等[6]觀察到血細(xì)胞分析儀和血涂片中的凝集塊大小各異，常由3～5個(gè)血小板凝集在一起，最常見是幾十、上百個(gè)凝集在一起，而血細(xì)胞分析儀中血小板凝塊能抵抗溶血素作用，因此被當(dāng)作白細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高，血小板計(jì)數(shù)假性減少。

1.1.2EDTA誘導(dǎo)血小板聚集被誤認(rèn)為紅細(xì)胞或巨大血小板 在某種特定的條件下，EDTA抗凝血中形成了與紅細(xì)胞大小相似的血小板聚集團(tuán)塊[7]，導(dǎo)致血細(xì)胞分析儀不能識(shí)別為血小板而使血小板計(jì)數(shù)假性減少。郭珊等[8]觀察了電阻抗法血細(xì)胞分析儀血小板計(jì)數(shù)錯(cuò)誤20例并分析其原因，認(rèn)為由于電阻抗法血細(xì)胞分析儀不能完全將血小板與其他類似大小的物質(zhì)，如紅細(xì)胞或白細(xì)胞碎片、灰塵等區(qū)分開，致使血小板計(jì)數(shù)誤差大，采用EDTA抗凝時(shí)，如采血后擱置，血小板會(huì)形成凝塊，聚集的血小板體積增大，會(huì)被當(dāng)做一個(gè)大血小板計(jì)數(shù)或者被誤計(jì)數(shù)為小紅細(xì)胞，使得血小板計(jì)數(shù)明顯減少。

1.2EDTA誘導(dǎo)血小板發(fā)生衛(wèi)星現(xiàn)象 血小板衛(wèi)星現(xiàn)象偶見于EDTA抗凝血中，發(fā)生率約為1.2萬分之一[9]。所謂血小板衛(wèi)星現(xiàn)象，是血小板黏附、圍繞在中性粒細(xì)胞周圍(或者偶爾黏附于單核細(xì)胞)而呈現(xiàn)似衛(wèi)星狀分布的現(xiàn)象，有時(shí)可見血小板吞噬現(xiàn)象，而此時(shí)的血小板和中性粒細(xì)胞形態(tài)和功能均正常。當(dāng)血小板衛(wèi)星現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，血細(xì)胞分析儀把血小板錯(cuò)誤地當(dāng)作白細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高，血小板計(jì)數(shù)假性減少，此時(shí)血小板計(jì)數(shù)可有中度減少[10]，其發(fā)生機(jī)制和臨床意義尚不清楚。

2 EDTA-PTCP發(fā)生的有關(guān)因素

2.1與EDTA抗凝時(shí)間、溫度的關(guān)系 EDTA誘導(dǎo)血小板聚集與抗凝時(shí)間有關(guān),呈時(shí)間依賴性，即抗凝時(shí)間越長(zhǎng)，血小板聚集現(xiàn)象越嚴(yán)重，血小板數(shù)量越低[3,11]。郭利利等[1]對(duì)EDTA-PTCP的動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，采血后立即檢測(cè)血小板，尚未發(fā)生聚集，而在15 min后，隨時(shí)間延長(zhǎng)聚集越明顯。張靜等[12]動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，EDTA抗凝管即刻測(cè)血小板正常，在30 min時(shí)已顯著降低，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血小板降低越顯著。EDTA誘導(dǎo)血小板聚集與溫度有關(guān)，其發(fā)生受低溫環(huán)境的影響[2]，在室溫條件下出現(xiàn)血小板聚集現(xiàn)象，而在37 ℃時(shí)則無此現(xiàn)象的發(fā)生[12]，推測(cè)此現(xiàn)象可能為一種溫度依賴性抗體所導(dǎo)致。

2.2與患者疾病和治療措施的關(guān)系 目前，關(guān)于EDTA-PTCP與基礎(chǔ)疾病和治療措施是否有關(guān)尚無明確結(jié)論。張輝等[13]認(rèn)為,EDTA-PTCP的發(fā)生與特殊藥物的作用無關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生與臨床治療用藥情況有關(guān)，如某些抗生素、中成藥物制劑、奧氮平、放(化)療等可誘導(dǎo)EDTA-PTCP的發(fā)生[14-15]，且住院患者的發(fā)生率高于門診及急診患者的發(fā)生率[16]，多數(shù)情況下EDTA-PTCP伴發(fā)于某種嚴(yán)重疾病[11,15]，并發(fā)現(xiàn)伴發(fā)急性肝炎、急性髓性白血病、敗血癥和巨細(xì)胞病毒感染等疾病治療后，EDTA依賴性血小板凝集現(xiàn)象消失，提示假性血小板減少現(xiàn)象與住院治療和患者疾病的嚴(yán)重性有關(guān)，EDTA-PTCP可能是后天獲得的[11]。

3 EDTA-PTCP發(fā)生的機(jī)制

3.1EDTA-PTCP是一種自身免疫性疾病 EDTA-PTCP的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚不十分清楚。有的學(xué)者認(rèn)為可能與患者基因、染色體異常等遺傳因素有關(guān)[16]，有的學(xué)者認(rèn)為可能與自身免疫或者臨床腫瘤病理有關(guān)[17]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,EDTA-PTCP是一種自身免疫性疾病,其發(fā)生可能與血漿中的抗血小板抗體和抗心磷脂抗體等自身抗體，以及與血小板表面存在的某種隱匿性抗原有關(guān)。

有報(bào)道認(rèn)為，EDTA-PTCP之所以是一種自身免疫性疾病，其主要依據(jù)是這類人群中的血清免疫球蛋白(Ig)有較大比例升高，且抗血小板自身抗體和抗心磷脂抗體呈陽性，將這類患者的血漿與健康人血小板一起孵育能引起健康人的血小板聚集，但健康人的血漿卻不會(huì)引起這類患者的血小板聚集[7]。這些自身抗體與血小板的特異性結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物，即循環(huán)免疫復(fù)合物，改變了血小板的固有形態(tài)及結(jié)構(gòu)，使血小板的表面電荷與膜特異性發(fā)生變異，在某種特定的條件下與EDTA鹽結(jié)合而形成類似紅細(xì)胞、白細(xì)胞大小的血小板聚集團(tuán)塊，致使全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀不能確認(rèn)血小板而使血小板計(jì)數(shù)偏低[18]。郭利利等[1]對(duì)EDTA-PTCP進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察分析，發(fā)現(xiàn)在采血后立即檢測(cè)血小板尚未發(fā)生聚集，15 min后隨時(shí)間延長(zhǎng)聚集越明顯，而一般的抗原抗體形成免疫復(fù)合物是在抗原抗體接觸后幾分鐘內(nèi)，在30 min左右能形成穩(wěn)定的免疫復(fù)合物。此動(dòng)態(tài)分析支持上述觀點(diǎn)。

3.2EDTA-PTCP自身抗體、抗原產(chǎn)生機(jī)制 對(duì)EDTA-PTCP自身抗體、抗原產(chǎn)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚未取得一致意見，Kunicki等[19]證實(shí)了與EDTA-PTCP相關(guān)的自身抗體的原型，涉及假性血小板減少的自身抗體是自然出現(xiàn)的具有抗血小板活性的抗體，缺乏病理學(xué)意義，并且有可能通過識(shí)別老化的或損傷的血小板的隱匿抗原，將它們從血液中清除出去。而許多學(xué)者認(rèn)為是在EDTA鹽作為抗凝劑的前提下,出現(xiàn)的免疫介導(dǎo)的冷抗血小板自身抗體[1]。

血小板表面結(jié)構(gòu)主要由細(xì)胞外衣和細(xì)胞膜組成。前者覆蓋在血小板的外表面，主要由糖蛋白的糖鏈部分組成，是許多血小板受體(如ADP、腎上腺素、膠原、凝血酶等)所在部位；后者由膜蛋白和膜脂質(zhì)組成，糖蛋白是主要的膜蛋白成分，膜脂質(zhì)中磷脂是主要成分(75%～80%)。研究發(fā)現(xiàn)：EDTA-PTCP患者的血小板膜糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)表達(dá)明顯高于正常人[3,20]，在GPⅡb與Ⅲa之間存在有一種單克隆抗體，并且大多數(shù)患者有抗血小板抗體時(shí)，往往有抗磷脂抗體[16]同時(shí)存在，當(dāng)這些抗體遇到EDTA抗凝劑時(shí)，使血小板出現(xiàn)互相凝集[1,21]，提示GPⅡb/Ⅲa、抗血小板抗體和抗磷脂抗體可能與PTCP的起因或機(jī)制有關(guān)[1,21]。

細(xì)胞膜上眾多的糖蛋白構(gòu)成了特殊的血小板抗原系統(tǒng)，EDTA導(dǎo)致血小板聚集的原因，可能是血小板表面存在的某種隱匿性抗原與血漿中可能存在的抗血小板抗體和(或)抗心磷脂抗體等自身抗體相結(jié)合所致[4,22]。GPⅡb/Ⅲa主要存在于靜息血小板的表面，在血小板變形前隱藏在血小板膜內(nèi)側(cè)，血小板經(jīng)活化變形后，GPⅡb/Ⅲa分子的構(gòu)象發(fā)生改變，暴露出纖維蛋白原的受體并與之結(jié)合，使血小板發(fā)生聚集。血小板凝集由IgG、IgM、IgA引起的比例分別為33%～50%、10%～63%、4%～40%[21,23-25]。在EDTA存在條件下，抗血小板自身抗體引起血小板聚集，這些抗體可能是Ig家族的IgG、IgM或IgA，它們直接針對(duì)隱藏的抗原決定簇，這些抗原決定簇平時(shí)是在血小板GPⅡb/Ⅲa人凝血因子Ⅸ中隱藏，由于GPⅡb/Ⅲa需要在鈣離子存在下保持其異二聚體結(jié)構(gòu)，EDTA可以通過它與鈣離子的螯合作用分離GPⅡb/Ⅲa，導(dǎo)致GPⅡb表簇暴露[12]。

藥物或外界因素可能導(dǎo)致血小板表面結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而對(duì)EDTA的敏感性增加，導(dǎo)致了PTCP的發(fā)生[14-15]。孫啟鑫等[26]認(rèn)為，在某些抗腫瘤藥物或敗血癥的激發(fā)下，EDTA和血漿中的鈣離子螯合，可致血小板GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物穩(wěn)定性改變，促使隱蔽抗原暴露，如同時(shí)存在自身抗體則發(fā)生凝集現(xiàn)象。由于EDTA結(jié)合血小板膜上的GP，使血小板膜GP發(fā)生變化，從而改變了血小板膜表面某種隱匿性抗原構(gòu)象，使血小板抗原暴露出來，誘導(dǎo)血小板產(chǎn)生活化，這些活化的血小板與血漿中存在的自身抗體抗血小板抗體結(jié)合[ 21，23]，激活血小板細(xì)胞膜中的磷脂酶A2和磷脂酶C，致膜脂質(zhì)中的磷脂水解并釋放花生四烯酸、凝血酶原、5-羥色胺、膠原等活性物質(zhì)，引起血小板纖維蛋白原受體活化，使血小板與纖維蛋白原聚集成團(tuán)，出現(xiàn)血小板互相凝集[1,15]，導(dǎo)致全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀不能確認(rèn)血小板而使血小板計(jì)數(shù)偏低。

3.3產(chǎn)生血小板衛(wèi)星現(xiàn)象的機(jī)制 目前尚不清楚，一般認(rèn)為是因?yàn)镋DTA和Ig相互作用、非特異性結(jié)合血小板之故，被抗體包被的血小板與中性粒細(xì)胞結(jié)合。有報(bào)道指出，血小板衛(wèi)星現(xiàn)象與冷纖維蛋白原有關(guān)，或與血栓收縮蛋白有關(guān)，其機(jī)制是在EDTA的存在下，血小板膜表面的GPⅡb/Ⅲa以及IgG抗體直接與隱蔽抗原作用，其中就包括GPⅡb/Ⅲa和來自成熟中性多核細(xì)胞的Fc段受體Ⅲ的相互作用[9,27]。EDTA依賴的冷抗血小板自身抗體直接作用于血小板膜GPⅡb/Ⅲa上，EDTA可誘導(dǎo)GPⅡb/Ⅲa與來自中性粒細(xì)胞的Fc段受體結(jié)合形成衛(wèi)星現(xiàn)象[25]，與血小板結(jié)合的自身抗體Fc端還可與單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞上Fc受體結(jié)合，出現(xiàn)衛(wèi)星聚集現(xiàn)象[18]。

4 結(jié) 語

EDTA-PTCP發(fā)生的原因復(fù)雜，但目前大家對(duì)其發(fā)生的根本原因認(rèn)識(shí)比較一致，是由于EDTA鹽應(yīng)用于血液標(biāo)本抗凝條件下，某些患者或健康人血液標(biāo)本中的EDTA鹽誘導(dǎo)抗凝血中的血小板發(fā)生互相聚集、堆疊或衛(wèi)星現(xiàn)象，導(dǎo)致全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀不能正確辨認(rèn)血小板，從而產(chǎn)生血小板計(jì)數(shù)假性減少。盡管大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為與一些基礎(chǔ)疾病和治療措施有關(guān)，EDTA誘導(dǎo)血小板聚集與抗凝時(shí)間、溫度有關(guān)，但目前還不能得出明確結(jié)論。EDTA-PTCP發(fā)生的機(jī)制目前還不是特別清楚，盡管從不同的角度闡述了各自的理論,但均尚不能全部解釋其發(fā)生機(jī)制，如抗血小板抗體產(chǎn)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，血小板及其自身抗體在受抗凝劑作用前后的各種變化機(jī)制,為何這種凝集只發(fā)生在極少數(shù)人身上等，這些都還有待進(jìn)一步研究。

[1] 郭利利,顧平,張葵.10例EDTA依賴性假性血小板減少癥血小板檢測(cè)的動(dòng)態(tài)分析[J].臨床輸血與檢驗(yàn),2012,14(3):212-214.

[2] Wu W,Guo Y,Zhang L,etal.Clinical utility of automated platelet clump count in the screening for ethylenediamine tetraacetic acid-dependent pseudothrom bocy topenia[J].Chinese Med J(Engl),2011,124(20):3353-3357.

[3] 鄭軍.EDTA依賴性血小板減少癥血小板表面糖蛋白活化的研究[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2007,17(3):481-482.

[4] 李榮輝,高莉莉,姜蕾,等.3例EDTA依賴性假性血小板減少結(jié)果分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(14)：1811-1812.

[5] 馬春芳,王劍超,陳雪靜.利用血液分析儀警示信息篩查EDTA依賴性假性血小板減少癥[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2010,28(3)：181-183.

[6] 黃麗君,胡亞遠(yuǎn).EDTA依賴性假性血小板減少癥1例[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(4)：456-457.

[7] 朱忠勇.準(zhǔn)確計(jì)數(shù)血小板方法學(xué)研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)分冊(cè),2002,23(3):131-132.

[8] 郭珊,古麗努爾.電阻抗法血細(xì)胞分析儀血小板計(jì)數(shù)錯(cuò)誤20例的原因分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012,14(22)：299-300.

[9] Metzeler KH,Bmess J,Spiekermann K，etal.Fortuitous finding：thmmboeytopenia and thrembocytotis[J].MMW Fonsehr Med,2007,149(15):34-35.

[10] Sochova L,Urgasova A,Cumulec J.Laboratory procedures following thrombocytopenia diagnosis[J].Vnitr Lek,20O9,55(3):290-294.

[11] Folker W,Roland L,Jutta R,etal.Transient appearance of postoperative EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in a patient after gastrictomy[J].Platelets,2011,22(1):74-76.

[12] 張靜,韓志梅.乙二胺四乙酸三鉀導(dǎo)致血小板假性減少癥的認(rèn)識(shí)與分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(7)：776-777.

[13] 張輝,李亞偉,李柄芝.加強(qiáng)對(duì)乙二胺四乙酸依賴性血小板減少癥的認(rèn)識(shí)及對(duì)策[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2008，5(5)：316-317.

[14] 鄭軍.EDTA依賴性假性血小板減少癥的臨床相關(guān)因素探討[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，36(4)：489-490.

[15] 張建萍.EDTA依賴性假性血小板減少癥及檢測(cè)方法分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(20):2782-2784.

[16] 張灼錦.EDTA依賴性假性血小板減少[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(36)：123.

[17] Abe H，Shimizu T，Cho H，etal.Occult breast cancer with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia-a case report[J].Gan To Kagaku Ryoho，2010，37(5)：915-918.

[18] 宓慶梅,施巍宇,郝婉瑩,等.EDTA依賴性假性血小板減少癥1例[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2004,77(10):719.

[19] Kunicki TJ,Newman PJ.The molecular immunology of human platelet proteins[J].Blood,1992,80(6):1386-1404.

[20] 姚新潔，張長(zhǎng)庚，嚴(yán)香菊，等.乙二胺四乙酸鹽依賴性血小板假性減少癥與獲得性自身免疫的關(guān)系[J].臨床血液學(xué)雜志，2009，22(12)：151-153.

[21] Ruiz López JJ,Rosado Caracena R,Sanabria Carretero P,etal.Ethylenediaminetetraacetic-acid-dependent pseudothrombocytopenia[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2009,56(2):119-120.

[22] 趙麗艷,劉昕鳴,龐孟煜,等.硫酸阿米卡星對(duì)EDTA依賴性假性血小板減少癥血小板聚集的解離作用[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010,36(1)：178-182.

[23] Maslanka K,Marciniak-Bielak D,Szczepinski A.Pseudothrombo-Cytopeniain blood donors[J].Vox Sang,2008,95(4)：349.

[24] Said SM,Hahn J,Schleyer E,etal.Glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor-induced thrombocytopenia:diagnosis and treatment[J].Clin Res Cardiol，2007，96(2)：61-69.

[25] Rosove MH.Platelet glyeoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors[J].Best Praet Res Clin Haematol,2004,17(1)：65-76.

[26] 孫啟鑫,朱志剛,鐘偉潔,等.EDTA依賴性假性血小板減少癥1例[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(8):1052.

[27] Yoneyama A,Nakahara K.EDTA-dependent pseudothrombocytopenia different-tiation from true thmmbocytopenia[J].Nihon Rinsho,2003,61(4)：569-574.