王 玲，鄭 敏，侯利芳，李 碩，郝彩芳(綜述)，鄭 淼(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，哈爾濱 150001)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto throiditis，HT)又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是最為常見的自身免疫性甲狀腺疾病之一，由1912年日本學(xué)者橋本根據(jù)組織學(xué)特征首先報道HT。該病起病隱匿，常無特殊癥狀，多見于女性，發(fā)病年齡40歲左右，常伴有家族性家甲狀腺疾病。近年來HT合并甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是甲狀腺乳頭狀癌,因此對HT的診斷逐漸引起人們高度重視[1]。二維超聲是甲狀腺疾病的首選檢查方法，近年來涌現(xiàn)出許多新的檢查技術(shù)，這些技術(shù)已經(jīng)在HT診斷中得到應(yīng)用，并發(fā)揮了重要的作用。

1 二維超聲診斷

自從1962年Fujimoto等[2]發(fā)表首篇關(guān)于甲狀腺疾病的超聲診斷研究結(jié)果以來,超聲檢查便在臨床上得到廣泛推廣。二維超聲診斷作為HT常規(guī)診斷手段扮演著越來越重要的角色。

一般來說，二維超聲診斷HT的標(biāo)準(zhǔn)是甲狀腺彌漫性增大，峽部增厚明顯，內(nèi)部回聲彌漫性減低，分布不均勻，可見細(xì)線樣或粗網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲。李傳紅等[3]根據(jù)HT二維聲像圖表現(xiàn)及主要病理變化分為：①局灶性回聲減低型:一般表現(xiàn)為甲狀腺的大小形態(tài)尚可,峽部增厚,單側(cè)或雙側(cè)葉內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清的斑片狀低回聲區(qū),病灶以外的甲狀腺實質(zhì)回聲尚均勻。②彌漫性回聲減低型:表現(xiàn)為甲狀腺體積不同程度的增大,以峽部為著,甲狀腺實質(zhì)回聲彌漫性減低。③結(jié)節(jié)型:表現(xiàn)為甲狀腺雙側(cè)葉對稱性增大，其內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)的大小不等的結(jié)節(jié),邊界清晰或不清晰,內(nèi)部回聲可呈低、等或高，結(jié)節(jié)周邊不伴聲暈,后方無衰減,部分患者結(jié)節(jié)間可見較粗的高回聲纖維光帶。同時有學(xué)者根據(jù)甲狀腺功能的不同分為功能亢進(jìn)型、功能減退型和功能正常型。功能亢進(jìn)型表現(xiàn)為甲狀腺側(cè)葉的長徑明顯增大，厚徑較功能減退型小，實質(zhì)以彌漫性回聲減低、局限性片狀回聲減低為主。功能正常型為各徑限較其他兩種類型小，實質(zhì)以彌漫性回聲減低、局限性片狀回聲減低為主。功能減退型為側(cè)葉的厚徑較其他兩型大，實質(zhì)回聲以彌漫性減低伴或不伴纖維條索樣高回聲、結(jié)節(jié)形成的回聲為主[4]。但是，李傳紅等[5]研究的216例HT患者中，超聲檢查高達(dá)61.1%(132/216)的病灶超聲圖像不典型，二維超聲表現(xiàn)為甲狀腺體積不大，甚至萎縮，實質(zhì)內(nèi)可見回聲不均質(zhì)、增粗、呈豹紋狀或局限片狀低回聲，甚至3.7%的患者二維聲像圖基本正常，上述不典型超聲圖像應(yīng)當(dāng)引起重視。同時國內(nèi)外學(xué)者的研究還發(fā)現(xiàn)HT患者中頸部第Ⅵ組淋巴結(jié)顯示腫大，可見頸部第Ⅵ組淋巴結(jié)超聲檢查診斷HT中有一定作用[6-7]。

2 彩色多普勒超聲診斷

2.1彩色多普勒血流顯像 彩色多普勒顯示，HT各個階段血流信號增加均較明顯，有報道[8]認(rèn)為，HT甲狀腺內(nèi)血管形成是因升高的促甲狀腺素(TSH),刺激甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子,再以旁分泌的形式作用于內(nèi)皮細(xì)胞的血管內(nèi)皮生長因子受體,引起內(nèi)皮細(xì)胞再生,血管形成。

國內(nèi)外學(xué)者普遍將甲狀腺內(nèi)血流分成5級。0級:甲狀腺實質(zhì)內(nèi)無血流信號,僅較大血管分支可見彩色血流顯示;Ⅰ級:甲狀腺實質(zhì)內(nèi)散布點(diǎn)狀、條狀和小斑片狀彩色信號,彩色面積<1/3甲狀腺面積;Ⅱ級:甲狀腺實質(zhì)內(nèi)彌漫分布條形血流信號,彩色面積為1/3～1/2甲狀腺面積;Ⅲ級:甲狀腺內(nèi)布滿彩色血流信號,相互交織，彩色面積>2/3甲狀腺面積。劉秉彥等[9]研究表明，不同聲像類型的HT血供情況各不相同。局限型HT病灶局部血供0～Ⅰ級;結(jié)節(jié)型HT 病灶局部血供極為豐富,呈“血池”樣;而彌漫型并結(jié)節(jié)及彌漫型HT腺體血供Ⅰ～Ⅱ級為主,少數(shù)達(dá)Ⅲ級。賈建偉等[10]對115例HT患者進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)二維超聲具有典型聲像圖表現(xiàn)者，均有不同程度的彩色血流分布增多，其中明顯增多者即Ⅱ級與Ⅲ級:兩型占本組患者的73.0%(Ⅱ級31例，Ⅲ級53例)輕度增多者占15.7%。13例二維聲像圖不典型者,二維圖像呈彌漫性改變，實質(zhì)回聲偏弱，其中9例伴有彩色多普勒血流圖改變。

2.2頻譜多普勒顯像 頻譜多普勒顯像可以對甲狀腺實質(zhì)及甲狀腺動脈的血流動力學(xué)做出定量分析，常規(guī)的血流參數(shù)有收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)等，對HT診斷具有較大的價值。許多國內(nèi)外學(xué)者研究表明，HT患者甲狀腺上動脈PSV及RI升高，但部分學(xué)者研究表明不同甲狀腺功能狀態(tài)下HT患者之間甲狀腺上動脈PSV、RI差異不大[3，11]，因此甲狀腺上動脈PSV、RI值升高僅能作為HT診斷的參考指標(biāo)，能否預(yù)測甲狀腺功能變化還有待研究。

3 實施彈性成像技術(shù)診斷

3.1彈性評分技術(shù) 超聲彈性成像是近年來發(fā)展起來的根據(jù)不同組織的彈性系數(shù)不同，把不同組織彈性的差異通過彩色編碼疊加在二維聲像圖上，通過不同的顏色來反映組織的硬度，最早由Ophir等[14]在1990年提出，隨后得到了迅速的發(fā)展，尤其是在甲狀腺疾病中的應(yīng)用。

正常甲狀腺組織由濾泡結(jié)構(gòu)構(gòu)成，濾泡腔內(nèi)含膠質(zhì)，質(zhì)地較軟。而HT腺體組織中甲狀腺濾泡被破壞甚至萎縮，因此纖維化程度不斷加重，硬度也隨之增加。閆玉璽等[15]對臨床確診HT的患者進(jìn)行彈性實驗研究表明，HT甲狀腺功能亢進(jìn)組以綠色為主，評分為1分和2分，以2分為主。HT甲狀腺功能正常組為藍(lán)綠相間，綠色為主，評分為2分和3分，以2分為主。HT亞臨床甲狀腺功能減退組為藍(lán)綠相間，藍(lán)色為主，評分為2分和3分，以2分為主HT臨床甲狀腺功能減退組表現(xiàn)為藍(lán)色為主，評分為2分和3分，以3分為主，正常對照組表現(xiàn)為均勻綠色。在王建紅等[16]分析的175例HT患者彈性圖中發(fā)現(xiàn)不同類型的HT甲狀腺彈性圖存在差異，炎癥早中期，二維超聲表現(xiàn)為回聲不均型或斑片型，彈性圖以綠色為主，炎癥中晚期二維超聲表現(xiàn)為彌漫型或結(jié)節(jié)型，彈性圖以藍(lán)色為主。

3.2應(yīng)變率比值 彈性圖評分主要是通過觀察甲狀腺實質(zhì)顏色的差異判斷組織的硬度，易受醫(yī)師主觀因素的影響，而應(yīng)變率比值法是用數(shù)值形式評估組織相對硬度的方法,能較為客觀地評價病灶的對硬度。王建紅等[16]應(yīng)用半定量法將病變區(qū)與頸前胸鎖乳突肌相比較計算出應(yīng)變率比值,從而半定量評價HT患者甲狀腺實質(zhì)的相對硬度,結(jié)果表明回聲不均型HT與正常甲狀腺組織應(yīng)變率比值差異不明顯,回聲不均型、斑片型、彌漫性與結(jié)節(jié)型HT患者甲狀腺組織應(yīng)變率比值依次增高。

4 ARFI 成像VTQ 技術(shù)

聲輻射力脈沖成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI) 是一種新型的超聲成像技術(shù)，包括聲觸診組織成像(virtual touchtisuue imaging，VTI)和聲觸診組織定量(virtual touchtissue quantification，VTQ)。原理是使組織產(chǎn)生縱向壓縮及橫向振動，橫向振動以剪切波的方式向周邊傳播，利用剪切波相鄰的波峰時間差及波長可計算剪切波的速度(shearwave velocity，SWV)，可對感興趣組織的硬度做出定量評價，SWV值越高，反映該組織越硬，彈性越差[17-19]。張鳳娟等[20]對53例HT患者及46例健康人進(jìn)行QTA檢查，結(jié)果顯示正常甲狀腺組織SWV明顯高于正常甲狀腺組織，但是HT各組(根據(jù)甲狀腺功能分成甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退及甲狀腺功能正常組)之間的剪切波兩兩對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用VTQ技術(shù)對甲狀腺彌漫性病變患者的研究顯示，健康對照組與Graves 病組和HT組SWV平均值比較有明顯差異。甲狀腺功能減低、亞急性甲狀腺炎及HT之間SWV測值之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[21-23]。在HT病理過程中，由于淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞大量浸潤，使正常濾泡破壞直至萎縮，纖維化程度不斷增高，硬度增高，SWV值也增高。

VTQ技術(shù)作為一種無創(chuàng)的、量化的HT輔助檢查技術(shù)，可對HT硬度進(jìn)行定量的評價，在常規(guī)二維超聲基礎(chǔ)上應(yīng)用該技術(shù)有望進(jìn)一步增強(qiáng)HT診斷的準(zhǔn)確性。

總之,HT隨著病程進(jìn)展其聲像圖逐漸復(fù)雜化,給診斷造成難度[24-26]，但是綜合運(yùn)用二維超聲、多普勒超聲、彈性成像以及VTQ技術(shù)給HT明確診斷帶來了新的希望，超聲檢查以其方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、診斷效率高、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)已成為目前公認(rèn)的首選影像學(xué)檢查方法之一。

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