范 雪(綜述)，姚蘭輝(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹部超聲診斷科，烏魯木齊 830054)

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺的位置表淺，通過超聲檢查，可以了解甲狀腺的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲和血流情況，以及甲狀腺與鄰近組織的關(guān)系。甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上非常多見,良性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)(95%)，其中囊性病變占25%，甲狀腺癌的發(fā)生率低于5%[1]。甲狀腺超聲檢查能發(fā)現(xiàn)較小的結(jié)節(jié)，對于觸診檢查不滿意的甲狀腺結(jié)節(jié)很有幫助[2]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為境界清、邊緣光滑的囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié),周邊可有聲暈，實性結(jié)節(jié)為等回聲或者高回聲，如果內(nèi)有鈣化,通常是弧形鈣化影。惡性結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為境界不清、形態(tài)不規(guī)整的低回聲結(jié)節(jié),周邊的聲暈不完整,其內(nèi)的鈣化為砂礫樣，這對甲狀腺癌的診斷具有很高的特異性[3]。自20世紀60年代起，超聲開始應(yīng)用于檢查甲狀腺，二維灰階超聲及彩色多普勒超聲是超聲診斷中的常規(guī)檢查方法，但僅依據(jù)常規(guī)超聲檢查對良惡性結(jié)節(jié)鑒別仍有較多困惑，近年來，彈性成像、超聲造影和三維超聲這三種超聲新技術(shù)已在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中顯示了一定的優(yōu)越性。以下對這三項技術(shù)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價值予以綜述。

1 超聲彈性成像

1.1彈性成像 1991年Ophir等[4]提出了超聲彈性成像的概念，原理是根據(jù)各種不同組織的彈性系數(shù)不同施加外力或交變振動后其應(yīng)變也不同。將受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉(zhuǎn)化為實時彩色圖像，借圖像色彩反映組織的硬度，從而對病灶的良、惡性作出鑒別診斷[5]。

超聲彈性成像能反映被測組織的硬度，組織的硬度又關(guān)系到其病理結(jié)構(gòu)。某些疾病可使病變組織硬度改變，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組織硬度高于良性結(jié)節(jié)，彈性重建后提供的信息，有助于這些疾病的診斷[6]。

1.1.1定性分析 目前，國內(nèi)外學(xué)者對超聲彈性成像的診斷方法和標準不一，處于探索階段。通常以病灶彈性圖像顯示出不同的顏色來區(qū)分軟硬程度，多以綠色表示組織平均硬度，紅色表示較平均組織軟，藍色表示較平均組織硬。

劉洪軍等[7]研究表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)彈性成像硬度評分高于良性結(jié)節(jié)，超聲彈性成像硬度分級能判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的相對硬度，結(jié)合結(jié)節(jié)彈性成像圖與灰階聲像圖面積比值有助于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。周萍等[8]研究了甲狀腺結(jié)節(jié)的縱、橫切面超聲彈性圖，按彈性硬度將其分為5級以0～Ⅱ級作為判斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標準，Ⅲ～Ⅳ級作為判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標準并與病理結(jié)果對照。結(jié)果為縱、橫切面鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而任新平等[9]進一步研究發(fā)現(xiàn)，橫切診斷準確度及縱切診斷準確度分別與灰階超聲診斷準確度之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明超聲彈性仍然應(yīng)結(jié)合灰階超聲圖像特征進行分析。

1.1.2定量分析 超聲定量分析是目前超聲領(lǐng)域研究的一個熱點，該技術(shù)優(yōu)點是在無創(chuàng)和簡便操作的基礎(chǔ)上，提供聲學(xué)定量數(shù)據(jù)[10]。目前大多采用日立公司推薦的由軟至硬的5分法硬度分級標準[11]：①病變區(qū)與周圍組織完全為綠色記1分；②病變區(qū)內(nèi)藍綠混雜，以綠色為主記2分；③病變區(qū)以藍色為主，周邊見部分綠色記3分；④病變區(qū)完全為藍色覆蓋記4分；⑤病變區(qū)完全為藍色覆蓋，且病變周圍的少部分組織也為藍色記5分。

Rago等[12]研究表明，彈性評分為4～5分高度懷疑惡性，靈敏度為97%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為98%，提示超聲彈性成像具有很高的特異度和陽性檢測率。

彈性成像應(yīng)變率(strain ratio)比值測定法可以定量分析甲狀腺結(jié)節(jié)，可明顯提高惡性腫物檢出的特異度。研究表明，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變比值有差異，良性結(jié)節(jié)的應(yīng)變比值平均為2.18，惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變比值平均為8.48，最佳臨界點為3.3[13]。劉芳等[14]的研究支持此觀點，但提出鑒別良惡性的超聲彈性應(yīng)變率值臨界點為5.525。Ning等[15]研究證實，應(yīng)變率是一個鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)有效的指標，建議鑒別良性和惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變率臨界值為4.2。Wang等[16]的相關(guān)研究也認為，應(yīng)變率比傳統(tǒng)的彈性評分系統(tǒng)在鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)方面特異度更高。

1.2剪切波彈性成像 1996年Sarvazyan等[17]提出了超聲剪切波彈性成像，利用調(diào)制的聚焦超聲波束在生物黏彈性組織內(nèi)產(chǎn)生聲剪切波，使組織發(fā)生形變，剪切波只局限于組織內(nèi)部區(qū)域，焦區(qū)外輻射力迅速衰減。因此，通過檢測剪切波傳播估計組織彈性，消除了邊界條件的影響，簡化彈性重構(gòu)過程。

詹嘉等[18]應(yīng)用剪切波彈性成像技術(shù)定量測定甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性模量值，評價該技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的價值，結(jié)果表明該技術(shù)可以定量測定甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性模量值，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷提供依據(jù)，有待今后進一步推廣和應(yīng)用。王濤等[19]應(yīng)用剪切波彈性成像測定甲狀腺結(jié)節(jié)的楊氏模量值，探討其在結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的價值。結(jié)論為剪切波彈性成像測得的甲狀腺結(jié)節(jié)楊氏模量最大值與平均值可以定量評價病灶硬度，有助于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷。

剪切波彈性成像與靜態(tài)彈性成像各有利弊，其都對甲狀腺局灶性病變有較高的診斷能力。兩者比較，剪切波彈性成像可得到定量參數(shù)，比靜態(tài)彈性像更客觀；而靜態(tài)彈性成像比剪切波彈性成像對于甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷更直觀。

超聲彈性成像作為一種新技術(shù)，既有優(yōu)勢，也有不足。主要表現(xiàn)在以下幾方面[20]：①超聲彈性成像對表面高低不平或曲率半徑較大的弧形表面可能發(fā)生圖像的變形、扭曲;②因不同病灶組織之間的硬度存在一定重疊，導(dǎo)致假陽性和假陰性;③一定程度上受人為主觀性的影響。

2 超聲造影

超聲造影又稱聲學(xué)造影，其原理是從外周靜脈注入造影劑，造影劑微氣泡的氣-液界面可增強血流多普勒信號，有助于增強腫瘤微血管的顯示，提高診斷的敏感性。目前臨床常用的造影劑為聲諾維(sono vue)，即由脂類外膜包裹的六氟化硫微泡。超聲造影在腹部臟器診治中的臨床應(yīng)用價值已得到公認，尤其是肝臟超聲造影技術(shù)比較成熟，并形成了肝臟病變的標準造影增強模式，而對甲狀腺疾病的診斷價值尚需進一步研究探索。

2.1增強模式 近年來，一些研究注重結(jié)節(jié)的增強模式方面來為良惡性病變鑒別診斷提供更明顯、更統(tǒng)一的診斷標準。病灶注入造影劑后，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注過程，將其分為均勻增強、不均勻增強、環(huán)狀增強和無增強，結(jié)果顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)增強模式多為不均勻增強，而良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)周邊環(huán)狀增強的造影模式。王菁等[21]研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)增強模式間存在顯著性差異，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)造影增強模式多為不均勻增強，占85.71%(18/21)，利用不均勻增強診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，靈敏度為85.71%，特異度為88.89%；而良性結(jié)節(jié)多為周邊環(huán)狀增強，占77.78%(14/18)，利用結(jié)節(jié)周邊環(huán)狀增強診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)，靈敏度為77.78%，特異度為95.24%。張波等[22]前瞻性觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的聲諾維超聲造影增強模式，其研究結(jié)果也支持以上觀點。

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的造影增強模式不同是基于良惡性病變的血流特點和血管空間分布的不同，惡性結(jié)節(jié)的新生血管分布紊亂、粗細不均，隨著結(jié)節(jié)的生長，破壞了原有血管，使其與新生血管生成之間不協(xié)調(diào)，使結(jié)節(jié)微血管密度不同，即形成了惡性結(jié)節(jié)不均勻增強模式。而良性結(jié)節(jié)血管走行規(guī)則，血流基本接近正常組織的血流，又存在正常的靜脈和淋巴回流，微血管密度較低但是均衡，所以部分良性結(jié)節(jié)呈均勻增強。由于良性結(jié)節(jié)多數(shù)呈膨脹性生長，漸漸增大的瘤體將原有的正常血管推擠到周邊，形成周邊環(huán)繞狀的血流，周邊血流相對內(nèi)部血流豐富，則形成良性結(jié)節(jié)典型的環(huán)狀增強模式。

2.2增強強度 由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血管生成、解剖結(jié)構(gòu)和空間分布明顯不同等特點，很多學(xué)者研究超聲造影后甲狀腺結(jié)節(jié)的增強強度，希望對腫塊的良惡性鑒別提供更有用的診斷信息。

姜玨等[23]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌注入造影劑后表現(xiàn)為結(jié)節(jié)不均勻弱增強，在整個增強過程中增強程度較正常甲狀腺組織低；甲狀腺良性結(jié)界造影后表現(xiàn)為等增強或高增強，增強程度高于周邊甲狀腺組織。顧繼英等[24]研究表明，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的超聲造影表現(xiàn)大多以等增強、低增強為主，少數(shù)為高增強；腺瘤呈“快進慢退高增強”的造影表現(xiàn)，為富血供型；甲狀腺癌大多以等增強及低增強為主，增強回聲不均勻，早于周邊甲狀腺組織消退。還有一些相關(guān)研究均表明，各種病理類型甲狀腺結(jié)節(jié)造影劑灌注的特點沒有明顯的差異，但超聲造影技術(shù)可能為鑒別甲狀腺良惡性腫瘤提供更多有效的，補充性的信息和定量分析的方法。

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的造影增強強度的不同與良惡性腫瘤血管密度、腫塊內(nèi)血液循環(huán)、生長方式、有無癌栓形成等有關(guān)，因此惡性結(jié)節(jié)不僅可呈現(xiàn)出高增強的灌注模式[25]，也可出現(xiàn)低增強的灌注模式。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)歷增生期和膠質(zhì)蓄積期，不同時期血供也不同，故造影劑灌注特點具有多樣性，而腺瘤是富血供，所以是高增強灌注模式，但是腺瘤內(nèi)部的囊性變和周邊鈣化會影響腫塊的血液循環(huán)，所以也可呈現(xiàn)低增強的特點。

2.3超聲造影結(jié)合時間-強度曲線的定量分析 甲狀腺超聲造影的增強模式及增強強度是定性診斷，而超聲造影結(jié)合時間-強度曲線可定量分析，更有利于提高對甲狀腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷。目前常用的超聲造影定量參數(shù)包括：①時間參數(shù)如造影劑到達時間、峰值時間、峰值減半時間等；②增強強度參數(shù)如基礎(chǔ)強度、達峰強度和強度增量(達峰強度與基礎(chǔ)強度之差)；③速度參數(shù)如時間-強度曲線上升支斜率、下降支斜率；④其他參數(shù)如曲線下面積等。

Argalia等[26]的研究指出，造影能明顯提高腫瘤病變的血流信號的檢出率，時間-強度曲線可以很好地鑒別腫塊的良惡性。趙瑩等[27]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)造影增強模式多為彌漫性整體增強，良性結(jié)節(jié)多為周邊先于內(nèi)部增強，并以周邊環(huán)狀增強為主，內(nèi)部輕微增強或始終無增強。董海英等[28]研究提示，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影特征不同，TIC定量參數(shù)中曲線下面積及峰值強度可作為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中值得重視的參考指標。雖然超聲造影時間-強度曲線定量分析能直觀、無創(chuàng)地提示甲狀腺結(jié)節(jié)灌注增強數(shù)據(jù)，對腫瘤的診斷、鑒別診斷等具有重要的作用，但是影響定量分析結(jié)果的因數(shù)也很多。

目前，國內(nèi)外關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影研究仍處于探索階段，超聲造影技術(shù)對甲狀腺疾病的診斷有一定分歧，亦無統(tǒng)一的診斷標準。由于病變組織病理的復(fù)雜性儀器的敏感度圖像分析技術(shù)的不同等因素，現(xiàn)有的造影技術(shù)在鑒別診斷中有其局限性，尚需結(jié)合常規(guī)二維、彩色多普勒超聲等綜合分析判斷。同時，造影技術(shù)的發(fā)展很大程度上依賴于造影劑的發(fā)展，新一代靶向特異性超聲造影劑有可能同時達到顯像和治療的目的。

3 三維超聲

三維超聲成像是二維超聲與計算機技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，通過獲取和存儲體積參數(shù)并進行重組進而獲得立體三維圖像，可對各個斷面進行重建和顯示，可以立體展現(xiàn)各組織結(jié)構(gòu)的解剖特征和空間關(guān)系，在一定程度上彌補了二維超聲的不足，能直觀地顯示感興趣區(qū)的大體結(jié)構(gòu)特征及其與周圍器官組織的空間位置關(guān)系。

Femandez等[29]認為，與二維超聲相比，三維超聲技術(shù)能提供更加豐富的聲學(xué)信息：①對于有關(guān)臟器或病變冠狀面的顯示較二維超聲更有優(yōu)越性；②能較完整地顯示某一臟器的整體解剖形態(tài)，有助于更全面地了解病情進展程度，提高疾病的診斷準確性；③可較精確地測量某一臟器或病變結(jié)構(gòu)的大小與體積，進行定量診斷；④能較準確地顯示病變的三維形態(tài)與空間位置；⑤利用彩色能量技術(shù)進行血管三維重建，顯示血管三維形態(tài)、空間結(jié)構(gòu)與走行、腫瘤與血管的空間位置關(guān)系等，有助于對有關(guān)臟器良惡性腫瘤的判斷及外科手術(shù)方案的選擇。

3.1三維灰階超聲 三維超聲可以直接提供感興趣區(qū)立體的形態(tài)學(xué)特點，直觀地顯示其大體結(jié)構(gòu)特征及其與周圍器官組織的空間位置關(guān)系，可以更細微地顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使圖像更逼真，是二維超聲的重要補充。

蘇一巾等[30]研究表明，三維超聲成像可直觀地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的立體形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系以及內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)特征，在原有二維超聲的基礎(chǔ)上，結(jié)合三維超聲可進一步提高診斷水平，三維超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別具有一定價值。Slapa 等[31]對54例甲狀腺腫塊患者進行三維斷層成像的研究，發(fā)現(xiàn)“冠狀面腫塊呈分葉形”對甲狀腺癌診斷的靈敏度為82%～100%，特異度為47%～53%。江泉等[32]研究顯示，三維超聲中良性實質(zhì)結(jié)節(jié)有完整的高回聲界面，88.9% 有寬窄均勻的暗環(huán)，而69.2%的惡性實質(zhì)結(jié)節(jié)無完整的高回聲界面，惡性實質(zhì)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為無暗環(huán)形成或暗環(huán)寬窄不一。

3.2三維血管能量圖超聲 甲狀腺結(jié)節(jié)三維超聲圖像能保留二維血流的信息，同時比較清楚地顯示腺體內(nèi)部和主要屬支血管的走行情況，立體反映甲狀腺的血流分布特點，通過三維圖像的分析，能了解正常組織和占位病變之間的空間位置關(guān)系；對于區(qū)分腫瘤內(nèi)、外血流，了解局部血供特點有重要作用，是診斷甲狀腺疾病的新輔助方法。

江泉等[33]研究表明，三維血管能量圖中，良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)特點不同。惡性結(jié)節(jié)：血管內(nèi)徑明顯增粗，粗細不一，分布扭曲無序，占73.3%；良性結(jié)節(jié)：囊性或囊實混合性病變血管在外周分布；而實質(zhì)性結(jié)節(jié)血管內(nèi)徑細小，均勻一致，由外及內(nèi)規(guī)律分布，占87.2%。這說明甲狀腺血管能量圖三維超聲提供了直觀的、形態(tài)學(xué)的腫塊血供三維能量圖模式特點，可顯示腫塊與周圍組織關(guān)系及血管的分布，確認腫瘤的新生血管構(gòu)成，充實了腫瘤性質(zhì)的分析方法。陳永興等[34]研究表明，甲狀腺癌三維彩色能量圖瘤體血流灌注呈紊亂的“樹枝狀”，“樹枝”可見節(jié)段性增粗現(xiàn)象，較易確定瘤體的空間位置關(guān)系、血供來源及與正常腺體的關(guān)系。

目前，三維超聲造影也已經(jīng)開始研究及應(yīng)用，能夠更好地顯示病灶的血流灌注情況，使研究腫瘤微血管灌注和顯示腫瘤新生血管的全貌成為可能。三維超聲造影研究顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)其血管樹、血管分支的數(shù)量、血管密度均明顯高于良性結(jié)節(jié)。三維超聲與其他超聲新技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用有助于甲狀腺疾病的診斷。

三維超聲成像對甲狀腺疾病的診斷有一定的優(yōu)勢，但是為增強其實用性，應(yīng)在以下幾個方面做改進:提高整個系統(tǒng)的性能；更好的圖像采集方法及定位裝置；增加一些新的算法，特別是自動測算；發(fā)展生理性的門控方法，以便消除運動偽像；與造影劑技術(shù)結(jié)合；更快的數(shù)據(jù)采集、分析、顯示，最終實現(xiàn)實時三維成像[35]。

4 結(jié) 語

綜上所述，彈性成像、超聲造影及三維超聲這些新技術(shù)的應(yīng)用,在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷上顯示了一定的優(yōu)勢，但也有它們各自的不足，臨床上可取長補短，多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,為甲狀腺疾病的診斷提供更敏感、可靠的信息，提高診斷準確率,降低漏診率，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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