劉亞玲 趙 燁 謝 君 齊曉宇 楊俊潔 張海菠 王詩佳 季湘年

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430022

隨著經(jīng)濟水平的提高和醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，人民群眾對健康的需求更加具有廣泛性和公平性，醫(yī)學目標正從疾病診療向健康促進和疾病預(yù)防轉(zhuǎn)移，醫(yī)學重心正從以醫(yī)院為核心向以社區(qū)及家庭為基礎(chǔ)下移，這就給醫(yī)學生的能力和素養(yǎng)提出了新的要求。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會在“全球醫(yī)學教育最低基本要求”中提出：世界各地醫(yī)學院校培養(yǎng)的醫(yī)學畢業(yè)生，必須具備扎實的理論素養(yǎng)和開展臨床實踐等方面的能力[1]。包括職業(yè)道德素質(zhì)、醫(yī)學科學基礎(chǔ)知識、溝通技能、臨床技能、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、信息管理、批判性思維和研究等方面。教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》也提出：加強醫(yī)學生人文教育實踐工作、提高職業(yè)道德、培養(yǎng)臨床實踐能力[2]，強調(diào)了“德育為先，能力為重，全面發(fā)展”的教育改革方向。

為適應(yīng)衛(wèi)生行業(yè)對醫(yī)學人才的需求，更好地服務(wù)好醫(yī)改、教改，增強醫(yī)學生崗位勝任能力，武漢市某醫(yī)學院校于2013年3月開始實施了醫(yī)學生親友健康管理教學項目。通過醫(yī)學生為親友建立健康檔案、實施健康管理，增進醫(yī)學生健康管理意識，提升健康管理能力，以彌補現(xiàn)行課程體系中臨床醫(yī)學生在社區(qū)醫(yī)學和健康管理方面的不足。

1 親友健康管理教學項目實施情況

1.1 建立親友健康檔案

親友健康管理應(yīng)以建立親友健康檔案為載體，為不同年齡階段的在校醫(yī)學生親友建立健康檔案，并對醫(yī)學生親友的健康狀況進行追蹤和管理。健康檔案的建檔對象應(yīng)不局限于已患疾病的親友，還應(yīng)包括亞健康、健康親友群體；在項目實施過程中，教師應(yīng)根據(jù)已建立的親友健康檔案，充分發(fā)揮大型醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源優(yōu)勢，為患病的醫(yī)學生親友提供疾病診療服務(wù)，對處于亞健康、健康狀況的親友群體可通過構(gòu)建的親友健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺開展疾病預(yù)防、健康促進知識的宣傳工作，其內(nèi)容甚至可以涉及孕產(chǎn)婦的護理保健和嬰幼兒的生長發(fā)育等知識。

為更好地實施親友健康管理項目，應(yīng)設(shè)立“親友健康管理教學實踐團隊”，其成員可由臨床院系主管教學負責人、臨床專業(yè)教師、骨干學生組成，其中，專業(yè)教師應(yīng)為來自大型醫(yī)療機構(gòu)中具有豐富臨床經(jīng)驗、熱心教學的中青年教師；骨干學生應(yīng)為學習成績優(yōu)異、處于臨床實習階段的高年級醫(yī)學生。截止2013年12月，共有來自臨床醫(yī)學(五年制、八年制)、醫(yī)學影像學、醫(yī)學檢驗學等專業(yè)各年級的228名學生自愿參加了親友健康管理項目。親友健康檔案建立方式為：醫(yī)學生利用假期回家探親、平時電話、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系等方式，以居民健康檔案為模板，全面采集親友病史，在建立親友健康檔案前，學生應(yīng)盡可能讓親友先進行健康體檢，然后收集其檢查資料、診療病歷，再建立紙質(zhì)、電子健康檔案并適時對學生親友健康狀況進行追蹤，形成完整的健康檔案。

1.2 自主學習

“親友健康管理教學實踐團隊”指導小組成員將收集的學生親友健康檔案，以紙質(zhì)版和電子版形式歸檔后，為更好的保護學生及其親友的隱私，應(yīng)以學生班級為單位進行編碼，并選擇學生學號作為文檔名稱進行整理存放。同時，為了加強病案管理，可將檔案根據(jù)系統(tǒng)按疾病大類進行分組，篩選出具有討論價值的典型案例作為教學資料存檔。

“親友健康管理教學實踐團隊”網(wǎng)絡(luò)信息交流平臺，應(yīng)由骨干學生負責管理，其流程為學生將親友疾病信息按照模板進行提交，平臺內(nèi)的所有學生及一線臨床醫(yī)生均可圍繞此病例，就病史采集、診斷治療、預(yù)防康復(fù)、醫(yī)療費用、就醫(yī)選擇、人文關(guān)懷、疾病預(yù)后等展開實時討論。臨床教師參與討論時要避免直接公布診療方案，應(yīng)以啟發(fā)式為主，引導學生自主學習，以培養(yǎng)學生臨床思維能力。具體做法為：每周由“親友健康管理教學實踐團隊”的管理員進行病例匯總，就學生關(guān)注的典型案例及疑難問題，提交給涉及疾病相關(guān)?？频呐R床教師進行權(quán)威指導討論。同時，不定期組織現(xiàn)場PBL課堂，遴選學生親友中的典型案例進行現(xiàn)場討論教學。臨床教師通過教學平臺、臨床實踐平臺以及網(wǎng)絡(luò)信息平臺與學生進行交流，實施多層次、混合互助式的PBL教學模式[3]，及時指導學生解決在健康管理中遇到的各類問題。

1.3 信息管理

健康管理的信息更新和反饋工作，由醫(yī)學生承擔，親友健康檔案的信息一般應(yīng)按季度進行更新，如患慢性病(如高血壓病等)或處于亞健康、健康親友。特殊病案，如危重病、妊娠期婦女等則應(yīng)根據(jù)實際情況進行隨時更新。信息的獲得可選擇寒暑假讓學生與親友面對面交流、在校期間的電話及網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系等方式進行收集，親友健康檔案的管理應(yīng)從建檔之日開始，每一份檔案要求連續(xù)跟蹤記錄不得少于2年。

在自主學習的基礎(chǔ)上，學生結(jié)合PBL病案討論結(jié)果、網(wǎng)絡(luò)咨詢意見、臨床專家建議進行整理分析并記錄于親友健康檔案中，將檔案交由各班級教師，即臨床醫(yī)生審閱，最后以信件的形式寄給親友,指導其就醫(yī)并規(guī)范健康行為。一段時間后再根據(jù)親友的反饋情況，及時調(diào)整治療建議，以達到及時診治目的。鼓勵親友就個人健康相關(guān)情況從病患角度將診療過程、心理感受、費用情況等形成書面材料，作為醫(yī)學生學習參考資料。

2 親友健康管理教學項目實施效果

自2013年3月項目實施以來，共有299位師生加入親友健康管理教學項目，其中學生281人，臨床教師18人；有228名學生為親友建立了304份親友健康檔案；在親友健康管理實踐團隊網(wǎng)絡(luò)平臺上，每周討論病例數(shù)近10個；42位學生參加了PBL病例討論。因此，親友健康管理教學項目的實施，使學生與親友通過積極參與此項目獲得了多方面受益。

2.1 提高了醫(yī)學生對醫(yī)學知識的學習興趣

通過多樣化的PBL教學、網(wǎng)絡(luò)討論等多種學習方式，使學生自主學習、探究學習、團隊學習的能力顯著提高[4]。與傳統(tǒng)教育模式相比，親友健康管理實踐更能調(diào)動學生的主觀能動性，激發(fā)學生的學習興趣。

親友健康管理的學習內(nèi)容豐富，既需要學生熟悉問診要點，又需要掌握內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學等?？浦R以及學習預(yù)防保健、心理、衛(wèi)生經(jīng)濟等方面的內(nèi)容，有助于學生拓展知識面，完善知識結(jié)構(gòu)。同時，學生在建立檔案和信息管理的過程中整合所學知識，綜合考慮親友的實際情況，做出更有利于親友健康的臨床決策。

2.2 增強了醫(yī)學生的家庭責任感和職業(yè)使命感

學生選擇自己的親友進行健康管理，一方面可作為接診醫(yī)生對親友進行病史采集和體格檢查,另一方面作為患者家屬體驗就醫(yī)感受和了解健康需求，更好的指導親友就醫(yī)和保健。醫(yī)學生的溝通能力作為重要的職業(yè)素養(yǎng)之一[5]，學生在親友健康管理的過程中，該能力能得到充分的鍛煉。

親友健康管理作為居民健康管理的一種特殊形式，對醫(yī)學生在社區(qū)醫(yī)學教育方面的欠缺進行了補充，通過親友健康管理實踐，使學生了解了基層衛(wèi)生服務(wù)的重要性。臨床教師則通過親友健康管理實踐，探索了多元化的教學方式。在網(wǎng)絡(luò)教學平臺中，臨床教師不僅引導和輔助學生學習、啟發(fā)學生思維，還可通過參與討論，更好的總結(jié)教學經(jīng)驗。因此，親友健康管理項目的實施提高了學生親友健康保健意識。增強了醫(yī)學生家庭責任感和職業(yè)使命感。

3 討論

親友健康管理與其他健康管理工作相比較，首先親友健康管理的主體是從社區(qū)或全科醫(yī)生變?yōu)樵谧x醫(yī)學生，對現(xiàn)行課程體系中存在的健康管理和社區(qū)醫(yī)學方面知識的不足進行了補充，提高了醫(yī)學生實踐能力；其次，活動對象也由社區(qū)居民轉(zhuǎn)化為學生的親友，從而有效地解決了健康檔案跟蹤和更新困難的問題。同時，通過學生與親友溝通的方式，對親友病史進行采集，為親友提供診療建議及預(yù)防措施等，既是對學生臨床知識的自主學習、臨床思維的反復(fù)訓練，又可以加強學生與親友之間的情感交流；活動形式也由簡單的登記病歷擴展為學生研究性討論疾病的預(yù)防、診療、保健等相關(guān)知識。此外，由于健康管理對象為學生的親友，所以學生對此項工作擁有充足的原動力。一方面可以履行家庭責任；另一方面能夠在整個過程中激發(fā)學習興趣。診療意見的確定過程也綜合考慮了親友詳盡的健康狀況和經(jīng)濟水平，并結(jié)合臨床一線醫(yī)師提供的專業(yè)指導，使最終方案實現(xiàn)最優(yōu)化；接受健康管理的親友也提高了保健意識、了解了醫(yī)學知識，進一步達到促進親友健康和提高生活質(zhì)量的目的。

親友健康管理項目也提高了低年級學生的參與度，使學生盡早接觸臨床，而親友健康檔案的建立 ，可以有效激發(fā)醫(yī)學生學習專業(yè)知識興趣。對新生進行項目宣傳并建立新的檔案，促進學生對現(xiàn)有親友健康檔案進行持續(xù)更新，完善立體式教學平臺的管理，制定親友健康管理與病案信息的反饋及學習指導機制。以年級或班級為單位，對參與此項目的學生進行參與前、后的對比研究，可以使臨床教師通過該項目總結(jié)教學經(jīng)驗，積累新的教學課件。

親友健康管理作為一種新穎的課外學習方式，潛移默化地幫助學生實現(xiàn)了自主學習、知識整合的目標，提高了醫(yī)學生預(yù)防、診療、康復(fù)觀念，增進了與親友之間的情感交流，為親友健康保駕護航。不同年級醫(yī)學生全程參與該項目的實踐活動，為提高醫(yī)學生臨床思維、人文關(guān)懷、臨床技能和溝通能力，奠定了堅實的基礎(chǔ)，對加強全民預(yù)防觀念，推動臨床診療規(guī)范化均大有裨益。

[1]萬學紅，張肇達，李甘地.全球醫(yī)學教育最基本要求的研究與在中國的實踐[J]. 醫(yī)學教育，2005(2):11-13.

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[4]江宜蓁，夏馭龍，蘭學立. 以問題為基礎(chǔ)學習教學模式在臨床醫(yī)學課程教學中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學教育雜志, 2012,32(5):733-737.

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