胡 洋

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，北京，100037

自2009年我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來(lái)，各地區(qū)按照?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，完善政策、健全制度、加大投入，取得了明顯進(jìn)展和初步成效，根據(jù)“十二五”期間關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中明確指出：醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到改善，看病難、看病貴問(wèn)題有所緩解。但是，目前的醫(yī)改政策針對(duì)的是全國(guó)普遍情況，較少考慮邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)的特殊實(shí)際，在政策設(shè)計(jì)上沒(méi)有體現(xiàn)地區(qū)差別，缺乏分類指導(dǎo)。

1 邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生改革發(fā)展存在的問(wèn)題

1.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本高、難度大

邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)是指我國(guó)中西部地區(qū)，由于交通不暢而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)水平較差的地區(qū)，尤其是這些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)中的少數(shù)民族聚集區(qū)。該地區(qū)往往地廣人稀、環(huán)境惡劣。在牧區(qū)，牧民居住分散，以游牧生活為主，交通條件差，導(dǎo)致防預(yù)工作人員人口密度小。以甘肅省甘南州瑪曲縣為例，平均每平方公里5人，海拔在3300-4806米，年平均氣溫 1.1 ℃，而且牧民居住分散，且以游牧生活為主，交通條件差，經(jīng)常一天時(shí)間只能找到一個(gè)兒童實(shí)施接種疫苗。又如，酒泉市面積19萬(wàn)多平方公里，相當(dāng)于江浙兩省的面積之和，但人口僅有110萬(wàn)。敦煌市面積相當(dāng)于臺(tái)灣省面積，但人口僅18萬(wàn)。在這樣的條件下，這些地區(qū)與中、東部等其他地區(qū)開(kāi)展相同的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，付出的人力、物力成本明顯偏高，按照每年人均30元的相同標(biāo)準(zhǔn)撥付公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)明顯不合理，嚴(yán)重影響了這些地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效開(kāi)展，群眾也難以及時(shí)享受到與其他地區(qū)同等水平的服務(wù)。

1.2 衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件差

在邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)，由于受地理、氣候、自然災(zāi)害頻發(fā)等因素的影響，造成這些地區(qū)房屋使用壽命短，危房形成率高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房建設(shè)和維護(hù)成本高。然而，由于國(guó)家的建設(shè)項(xiàng)目是統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和投資額，較少考慮上述地區(qū)間的差異，致使有些機(jī)構(gòu)的用房在建設(shè)時(shí)壓縮了建設(shè)面積或降低了建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，甚至一些建設(shè)項(xiàng)目根本沒(méi)有考慮到當(dāng)?shù)厝∨?、用水的?shí)際情況，導(dǎo)致當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生機(jī)構(gòu)基本生活設(shè)施建設(shè)嚴(yán)重滯后，造成了職工住宿難、用水難等生活困難。另外，由于邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)生活條件十分艱苦，也導(dǎo)致了衛(wèi)生服務(wù)人員的工作的穩(wěn)定性較差。

1.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員缺口大

邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)、放射等專業(yè)技術(shù)人員缺口大，現(xiàn)有衛(wèi)技力量不能滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)和公共衛(wèi)生工作開(kāi)展的需求。不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?yàn)槿狈I(yè)技術(shù)人員，致使國(guó)家配置的X光機(jī)、B超機(jī)、自動(dòng)生化儀等新設(shè)備長(zhǎng)期閑置[1]。同時(shí)，由于缺乏有效的監(jiān)督考核機(jī)制，導(dǎo)致目前這些地區(qū)人員培訓(xùn)工作也常常流于形式，這也是造成邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)基層衛(wèi)生人員考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)困難的原因之一。雖然，在執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試中，國(guó)家對(duì)少數(shù)民族地區(qū)已經(jīng)實(shí)行了單獨(dú)出題、單獨(dú)劃線的傾斜政策，但基層衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)資格通過(guò)率仍然很低。邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一方面專業(yè)技術(shù)人員缺口大，另一方面由于地廣人稀，服務(wù)半徑大，在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，人均服務(wù)時(shí)間長(zhǎng)，工作量大，且人員編制總體偏緊，從而使現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不能滿足醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要，這也是衛(wèi)生服務(wù)人才建設(shè)問(wèn)題成為制約邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展瓶頸的根本原因。

1.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份問(wèn)題尚未解決

邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)普遍缺乏具備執(zhí)業(yè)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生。這是由于鄉(xiāng)村醫(yī)生尚未解決身份和養(yǎng)老的問(wèn)題，很多年輕人不愿意從事鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)，致使村醫(yī)年齡結(jié)構(gòu)老化，面臨后繼乏人的局面。許多地區(qū)還存在無(wú)房、無(wú)醫(yī)、無(wú)藥村，尤其是實(shí)行基本藥物制度零差率以后，由于補(bǔ)償不到位，收入下降，一些村醫(yī)離開(kāi)村衛(wèi)生室開(kāi)設(shè)個(gè)體診所。村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的“網(wǎng)底”，鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份和養(yǎng)老不解決，“網(wǎng)底”難以維護(hù)。

1.5 邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)存在嚴(yán)重威脅群眾健康的疾病

西部許多少數(shù)民族地區(qū)，由于海拔高，氣候惡劣，尤其是對(duì)于一些牧民來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)的游牧生活方式和習(xí)慣，導(dǎo)致牧民風(fēng)濕病、胃腸道疾病、婦女病高發(fā)，嚴(yán)重威脅著邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)居民的健康[2]。

2 完善邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)改政策的對(duì)策和建議

醫(yī)改的首要目的是解決公平問(wèn)題，縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。隨著近年來(lái)醫(yī)改的推進(jìn)，目前這一差距正在縮小。但如果不調(diào)整現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)投入政策，不給予邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)一些專項(xiàng)投入和政策支持，必將又會(huì)出現(xiàn)新的地區(qū)差異，這樣的結(jié)果不但違背改革的基本宗旨，也會(huì)使改革效果大打折扣。因此，在深入推進(jìn)醫(yī)改的過(guò)程中，應(yīng)對(duì)現(xiàn)有政策作出補(bǔ)充和完善，分類指導(dǎo)，充分考慮邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的獨(dú)特性和差異性，針對(duì)其衛(wèi)生改革發(fā)展面臨的特殊情況和具體困難，給予更多政策上的指導(dǎo)、支持和傾斜。

2.1 廣泛開(kāi)展健康教育，增強(qiáng)群眾健康意識(shí)

健康教育投入小，社會(huì)效果好。根據(jù)邊遠(yuǎn)少數(shù)民族實(shí)際情況和當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗，采取多種形式，圍繞健康觀念、衛(wèi)生習(xí)慣、合理用藥以及傳染病預(yù)防等，有針對(duì)性地開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)，普及健康知識(shí)[3-4]。如在當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)下，充分調(diào)動(dòng)各方力量，在中西部邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)連續(xù)開(kāi)展2-3個(gè)健康教育年活動(dòng)，使健康知識(shí)進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)牧場(chǎng)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)寺院、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)廠礦、進(jìn)家庭，使居民更加主動(dòng)和有意識(shí)地維護(hù)好自身健康，改變不衛(wèi)生的生活方式和不健康的生活習(xí)慣。

2.2 推廣適宜技術(shù)，大力發(fā)展中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥

進(jìn)一步完善政府財(cái)政補(bǔ)助、服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷等政策激勵(lì)，促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)的提供和利用。充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”和“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特色與優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)預(yù)防和醫(yī)療保健服務(wù)覆蓋面和質(zhì)量水平。建議國(guó)家推出一批中醫(yī)藥醫(yī)療、預(yù)防適宜技術(shù)的具體項(xiàng)目和適宜基層配備的中藥材目錄，以及一批經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證、療效可靠的中醫(yī)藥單、驗(yàn)方，供各地推廣選用。鼓勵(lì)具有中藥材資源豐富地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自采、自種、自制、自用中草藥，并加強(qiáng)對(duì)所用中藥材的質(zhì)量監(jiān)管。

2.3 深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事分配制度改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

注重機(jī)制轉(zhuǎn)換，使績(jī)效工資分配體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，拉開(kāi)收入差距，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的工作效率，真正調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)“養(yǎng)懶人”的問(wèn)題，提升機(jī)構(gòu)整體效益。另外，可從分配機(jī)制上鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和積極參加醫(yī)師資格考試、專業(yè)技術(shù)職務(wù)考試，提高其業(yè)務(wù)能力。首先，建立因地制宜的衛(wèi)生人員培養(yǎng)機(jī)制。國(guó)家可逐步探索對(duì)少數(shù)民族地區(qū)制定招錄當(dāng)?shù)爻?、高中生，定向免費(fèi)培養(yǎng)、定點(diǎn)就業(yè)的相關(guān)政策，從根本上解決外地衛(wèi)生人員不愿來(lái)、留不住的問(wèn)題。其次，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才狀況調(diào)查，指導(dǎo)基層針對(duì)實(shí)際需求，有目的、有計(jì)劃、有針對(duì)性的進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，做到“缺什么補(bǔ)什么”，以解決少數(shù)民族地區(qū)專業(yè)人才不足的問(wèn)題。再次，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，科學(xué)合理設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和核定人員編制。在核編時(shí)，不僅要考慮服務(wù)人口的數(shù)量，還要綜合考慮服務(wù)半徑、地理環(huán)境特點(diǎn)、服務(wù)職能等情況。另外，可設(shè)立政府特殊津貼，建立引進(jìn)人才專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)制度，創(chuàng)造良好條件，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的工資福利待遇，鼓勵(lì)衛(wèi)生人才在偏遠(yuǎn)、少數(shù)民族地區(qū)服務(wù)。

2.4 加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)，落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇

在加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)的同時(shí)，相關(guān)管理部門應(yīng)落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助等待遇。通過(guò)政府經(jīng)常性補(bǔ)貼、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼以及實(shí)行基本藥物零差率后的補(bǔ)貼等多渠道補(bǔ)償，保證在村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入不降低。分類解決鄉(xiāng)村醫(yī)生身份問(wèn)題。針對(duì)目前鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍來(lái)源多樣、技術(shù)水平差異大的現(xiàn)狀，可按照“老人老辦法、新人新辦法”的方式加以研究解決：對(duì)從業(yè)達(dá)到一定年限(如25年或30年以上)的老鄉(xiāng)村醫(yī)生直接納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式編制，或者由人事部門設(shè)立專門的鄉(xiāng)村醫(yī)生事業(yè)編制，享受正式職工的工資和養(yǎng)老待遇；對(duì)其他取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，將其納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式編制，或者由人事部門設(shè)立專門的鄉(xiāng)村醫(yī)生事業(yè)編制。招錄醫(yī)學(xué)類大中專畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作，并將其納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理。通過(guò)“先借房，后建房”，“先進(jìn)人，后培訓(xùn)”的方式，以實(shí)現(xiàn)每個(gè)村的衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋。積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核“五統(tǒng)一”的一體化管理，以提高邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平。

2.5 制定合理的傾斜政策，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)實(shí)際測(cè)算，調(diào)整補(bǔ)助政策和經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不搞一刀切。根據(jù)測(cè)算結(jié)果適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，加大中央財(cái)政支持力度。同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)當(dāng)?shù)丶膊∽V，篩選“對(duì)居民健康威脅大，有確切治療手段，治療成本可控”的疾病，將其納入重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升方面，對(duì)邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)給予政策傾斜，如，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試對(duì)民族地區(qū)考生實(shí)行類似“高考加分”的辦法，適當(dāng)降低“門檻”，或者調(diào)整考試內(nèi)容，對(duì)不同機(jī)構(gòu)考試側(cè)重點(diǎn)不同，制定不同的考核內(nèi)容，如對(duì)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，重點(diǎn)考察其公共衛(wèi)生技能和常見(jiàn)病、多發(fā)病臨床處置能力，減少對(duì)理論、機(jī)理和疑難雜癥治療的相關(guān)內(nèi)容。也可將執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師分為兩個(gè)類別，即醫(yī)院類別和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別，在考試內(nèi)容、錄取標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行調(diào)整，并限定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別。也可允許地方衛(wèi)生行政部門自行認(rèn)定一定級(jí)別的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，適度降低分?jǐn)?shù)線，并在限定區(qū)域內(nèi)有效。

[1]劉曉云.吸引和留住農(nóng)村衛(wèi)生人力的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012，5(10)：33-38.

[2]沈驥,鄭小華.四川省民族地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,25(1):4-6.

[3]羅建.健康教育是少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的突破口[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,1989(6)：362-366.

[4]謝云.衛(wèi)生宣教在邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生工作中的重要性分析[J].人民軍醫(yī),2010(2)：26-27.