肖 倩 ，王艷玲 ，吳 瑛 ，孫 柳 ，王 軍 ，郭桂麗 ，鮑月紅 ，張秀云

（1.首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，北京100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050）

誤吸是指異物經(jīng)聲門進入呼吸道的過程，這些異物包括分泌物、血液、細菌、食物、胃內(nèi)容物等[1-2]。反流是指胃腸內(nèi)容物反流至食管、咽喉部、口腔等[2]。胃內(nèi)容物反流誤吸是危重癥患者發(fā)生誤吸的主要類型。由于胃內(nèi)容物中含有鹽酸和胃蛋白酶，誤吸后可誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)并直接損傷氣道、肺泡-毛細血管膜，使富含蛋白的血管內(nèi)液漏入肺泡內(nèi)，對肺泡表面活性物質(zhì)具有抑制和降解作用，從而導(dǎo)致肺泡萎縮和肺不張[3-5]。此外，進入氣道的胃內(nèi)容物含大量食物殘渣，細小的食物顆粒則可致廣泛的小氣道阻塞，而且，胃內(nèi)容物中的定植細菌吸入肺內(nèi)可引發(fā)吸入性肺炎[4-5]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，特別是神經(jīng)外科重癥患者，如嚴(yán)重頭部外傷、顱內(nèi)腫瘤等疾病患者，由于病情嚴(yán)重常伴有意識障礙，常需行機械通氣治療，累及吞咽功能，常伴有顱內(nèi)壓升高，胃排空延遲，是發(fā)生胃內(nèi)容物反流誤吸的高危人群。因此，筆者選取神經(jīng)外科ICU機械通氣患者作為研究對象，旨在獲得該人群胃內(nèi)容物反流及誤吸的發(fā)生率，分析發(fā)生誤吸的高危因素，為臨床及時給予有效護理干預(yù)措施，預(yù)防誤吸發(fā)生，減少誤吸并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用連續(xù)入組方便抽樣方法，于2011年11月—2013年3月選取北京市某三級甲等醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)外科ICU患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)外科ICU機械通氣患者；年齡≥18歲；經(jīng)鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)滿24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)人工氣道無法留取氣道分泌物者；納入研究不足1 d即死亡或轉(zhuǎn)出者；主管醫(yī)生或家屬不同意患者參加本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察與檢測指標(biāo) 觀察與檢測指標(biāo)包括患者基本資料：年齡、性別、體質(zhì)量、疾病種類、入住ICU時間等；病情監(jiān)測：心率、呼吸、血壓、顱內(nèi)壓、意識狀態(tài)（Glasgow評分）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE II）、胃內(nèi)容物殘留量、營養(yǎng)攝入方式、鼻飼管口徑、體位、人工氣道氣囊壓力等；咽喉部分泌物及氣管分泌物的胃蛋白酶含量。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 選取研究對象,連續(xù)收集2～3 d，每例患者連續(xù)收集5~6次數(shù)據(jù)，每天監(jiān)測數(shù)據(jù)的時間點為9：00、21：00。在各監(jiān)測時間點留取口腔及氣管內(nèi)分泌物標(biāo)本，存于凍存管中，儲藏至-80℃超低溫冰箱，統(tǒng)一進行胃蛋白酶含量檢測?？谇环置谖锍霈F(xiàn)胃蛋白酶陽性提示出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，氣管內(nèi)分泌物出現(xiàn)胃蛋白酶陽性提示出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 16.0錄入各項指標(biāo)數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，應(yīng)用卡方檢驗、Logistic回歸進行統(tǒng)計學(xué)推斷，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本資料 共收集235例次患者，年齡 21～83（54.04±14.31）歲。 其中男性患者 110例次（46.8%），女性患者 125例次（53.2%）。所患疾病為腦外傷者33例次（14.0%）,腦腫瘤患者61例次（26.0%），腦血管疾病 128 例次（54.5%），其他13例次（5.5%）。

2.2 胃內(nèi)容物反流及誤吸的發(fā)生率 本研究對象胃內(nèi)容物反流的發(fā)生率為48.1%，誤吸發(fā)生率為38.3%，胃內(nèi)容物反流患者較無反流患者更易發(fā)生誤吸，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 神經(jīng)外科ICU機械通氣患者胃內(nèi)容物反流、誤吸的情況（例次）

2.3 胃內(nèi)容物誤吸的相關(guān)因素分析 經(jīng)卡方檢驗，患者胃管直徑型號、氣管插管/氣切管口徑、鼻飼液泵入速度、胃潴留量、Glasgow評分、氣囊壓力及是否使用鎮(zhèn)靜劑,與誤吸的發(fā)生有關(guān)（P<0.05或P<0.01）。進一步采用Logistic回歸分析，患者發(fā)生誤吸的影響因素為Glasgow評分、鼻飼液泵入速度、胃潴留量和氣囊壓力。意識障礙越嚴(yán)重 （Glasgow評分≤8分）、鼻飼液泵入速度過快（≥40 mL/h）、胃潴留量過大（≥150 mL）、氣囊壓力過小（<22 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa），患者越容易發(fā)生誤吸，見表2和表3。

表2 神經(jīng)外科ICU機械通氣患者胃內(nèi)容物誤吸影響因素的單因素分析（例次，1 cmH2O=0.098 kPa）

表3 神經(jīng)外科ICU機械通氣患者胃內(nèi)容物誤吸影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 鼻飼液泵入速度對患者胃內(nèi)容物誤吸的影響 神經(jīng)外科重癥患者常存在意識障礙、吞咽困難，并伴有咳嗽反射能力減弱[6]，常需通過鼻飼飲食、機械通氣等維持生命，是胃內(nèi)容物反流誤吸的高危人群。神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸是多種因素共同作用的結(jié)果。對于危重癥患者而言，早期合理的胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減輕蛋白質(zhì)消耗和營養(yǎng)不良，維持機體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能[7]。因此，鼻飼飲食已成為重癥監(jiān)護病房患者的一項重要治療措施。雖然鼻飼飲食能改善患者的營養(yǎng)狀況，但常有一些并發(fā)癥發(fā)生，其中誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。

本研究顯示，鼻飼液的輸注速度是引起誤吸的影響因素之一，分析原因主要有2方面：（1）鼻飼管的使用使患者原有的消化道及鼻咽部的生理環(huán)境徹底改變。鼻飼管置入會使患者的呼吸道及口咽部受到刺激，增加分泌物，引起不適感，進而引發(fā)嘔吐、惡心等不良癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流。而且鼻飼管還會對患者的賁門括約肌產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其不能完全關(guān)閉[9]，最終使患者出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，甚至誤吸。（2）在鼻飼管本身即易引發(fā)反流、誤吸的基礎(chǔ)上，鼻飼液輸入速度過快會使胃內(nèi)壓力升高過快，刺激迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)末梢，產(chǎn)生惡心、嘔吐，更易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流[7]。研究報道,低速勻速喂養(yǎng)可減慢胃的膨脹,降低胃內(nèi)壓力,減少對括約肌的刺激，因而減少胃內(nèi)容物從胃反流至食管，進而減少了口咽反流及誤吸的機會[10]。建議對危重患者進行鼻飼時,最好使用營養(yǎng)泵勻速輸注，并且低速喂養(yǎng)，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加輸入速度。

3.2 胃潴留量對患者胃內(nèi)容物誤吸的影響 本研究顯示，13.2%的患者發(fā)生了胃潴留（31/235），且胃潴留是引發(fā)誤吸的影響因素之一。神經(jīng)外科重癥患者多存在顱腦手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷，由于機體應(yīng)激影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急劇下降的胃腸道灌注，并且患者胃黏膜還會出現(xiàn)水腫及缺氧癥狀，致使患者胃腸蠕動功能減弱，延緩胃腸道排空速度，最終導(dǎo)致患者發(fā)生胃潴留。且由于神經(jīng)外科重癥患者常需機械通氣，需給予適當(dāng)?shù)募∷蓜┘版?zhèn)靜劑，而這些藥物的使用會影響患者的胃腸蠕動功能，增加患者發(fā)生胃潴留的風(fēng)險，增加胃內(nèi)容物反流誤吸[6]。為減少因胃潴留而導(dǎo)致誤吸發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，在每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物來判斷胃內(nèi)殘留量，當(dāng)胃內(nèi)容物殘留量150～200 mL時，證明胃腸蠕動障礙，應(yīng)禁食，使用胃動力藥。持續(xù)泵入營養(yǎng)液的患者每4 h監(jiān)測胃內(nèi)殘留量情況，對于殘留量＜100 mL的患者考慮繼續(xù)喂養(yǎng)，殘留量＞100 mL的患者停止喂養(yǎng)并監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留情況。鼻飼液的濃度從低到高，鼻飼量從少到多，鼻飼液輸入速度從慢到快，遵循營養(yǎng)液給予的要求，觀察患者的反應(yīng)，及時調(diào)整并觀察胃潴留情況，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理[7，11]。

3.3 G l as gow評分對患者胃內(nèi)容誤吸的影響 處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難、無力吞咽反流至口腔的胃腸液從而導(dǎo)致將液體吸入氣管。在這種情況下，誤吸的可能性或嚴(yán)重程度會大大增加[12]。本研究顯示意識程度的下降[（Glasgow評分低（≤8分）]是誤吸的主要危險因素之一，可能與神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者咳嗽反射減弱、食道下括約肌壓力下降、胃排空延遲等原因有關(guān)[13-14]，應(yīng)定時評估患者的意識狀態(tài)，重點關(guān)注意識障礙患者。

3.4 氣管插管及氣管切開氣囊壓力對胃內(nèi)容物誤吸的影響 有研究表明，氣管插管或氣管切開的患者，常因鼻飼管與氣管切開插管同時存在于咽后部，導(dǎo)致會厭關(guān)閉不全、咽肌萎縮、吞咽功能障礙，誘發(fā)誤吸的發(fā)生。且氣管插管或切開的患者上呼吸道防御能力下降，呼吸道分泌物增多，咳痰和吸痰等操作均可增加腹內(nèi)壓，這均加重了誤吸的發(fā)生。機械通氣也可以增加腹內(nèi)壓，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而發(fā)生誤吸[9，12]。 據(jù)報道，20%～70%的長期氣管切開患者每48 h至少發(fā)生1次誤吸[11]。而維持合理的氣管插管或氣管切開的氣囊壓力對于減少誤吸的發(fā)生具有重要的作用，建議氣囊壓力維持在20～30 cmH2O。氣囊壓力過高，會影響氣道黏膜的血液循環(huán)，導(dǎo)致氣管組織缺血；而氣囊壓力過低會導(dǎo)致氣囊上分泌物的誤吸。因此，為了有效防止人工氣道患者發(fā)生氣囊上方分泌物誤吸且不影響氣管毛細血管灌注，應(yīng)保持氣囊的壓力在合適的范圍。此外,在鼻飼后1～2 h內(nèi)盡量不要放松氣囊[15]，以減少誤吸風(fēng)險。

胃內(nèi)容物反流誤吸是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護中的棘手問題，會對患者的療效產(chǎn)生重要影響，因此，總結(jié)胃內(nèi)容物反流誤吸的發(fā)生原因，隨時觀察患者的病情變化，制定發(fā)生誤吸的預(yù)防和護理措施，以降低胃內(nèi)容物反流誤吸率。

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