曾容輝曾煥雄楊少河朱瑞容徐小梅劉宇

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理對咳嗽變異性哮喘兒童療效的影響*

曾容輝①曾煥雄①楊少河②朱瑞容②徐小梅②劉宇②

目的：探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理對咳嗽變異性哮喘兒童療效的影響。方法：將112例咳嗽變異性哮喘患兒隨機分成觀察組58例和對照組54例，對照組患者僅進行正常的住院規(guī)范診治及健康教育，觀察組給予醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理。觀察比較疾病控制的相關指標和學習質量及家庭負擔相關指標的差異。結果：觀察組的總控制率91.38%明顯高于對照組的68.52%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.26，P＜0.01）。兩組管理1年后FEV1和PEF均明顯高于管理前（P＜0.05或P＜0.01）。觀察組管理1年后的FEV1和PEF均明顯高于對照組（P＜0.01）。觀察組患兒在發(fā)病次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)、住院費用及家長請假天數(shù)等方面均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論：醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式對于有效控制哮喘發(fā)作、減輕家庭經濟負擔和提高患兒生活質量有著積極的意義，值得在臨床工作中認真落實。

哮喘； 一體化管理； 醫(yī)院-社區(qū)-家庭； 兒童； 呼氣蜂流速； 療效

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，其臨床癥狀僅表現(xiàn)為孤立性慢性咳嗽[1]。CVA是一種慢性疾病，其不僅影響患者的身體健康，同時嚴重威脅了患者的工作、學習、睡眠以及生活質量[2]。哮喘是兒童階段很容易發(fā)病的一種慢性疾病，兒童哮喘是現(xiàn)階段世界普遍重視的社會公共健康問題。在我國哮喘兒童的患病率大概有1.0%，并且還在持續(xù)增長。目前，可以接受正規(guī)治療的哮喘兒童在總體哮喘患兒中所占比率僅有1.5%。醫(yī)護人員及患兒家屬對哮喘疾病缺乏的認識、對哮喘疾病有效的管理干預、干預程度等情況是緩解期哮喘臨床治療能否有效開展的關鍵[3]，同時對哮喘患兒的臨床效果、生活質量具有顯著影響。為探討規(guī)范治療對咳嗽變異性哮喘兒童療效的影響，本院于2008-2013年對診治的58例哮喘患兒實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理，觀察其效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月-2013年10月本院通過門診、住院以及兒童體檢等方式發(fā)現(xiàn)并收治的CVA患兒共112例，均符合中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定的哮喘診斷標準[4]，且患兒父母同意并能堅持配合治療觀察。排除標準：合并其他肺部疾病或合并嚴重心、肝、腎等疾病[5]。其中男61例，女51例，年齡2～11歲，平均（6.5±2.3）歲。所有患兒經確診均患有CVA。在患兒及其家屬知情的前提下，根據(jù)患兒及其家屬的意愿將所有患兒隨機分為觀察組58例和對照組54例，兩組患者的年齡、性別、病史、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療和干預方法

1.2.1.1 觀察組 觀察組58例患兒采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理。管理方案主要包括以下幾個方面：（1）根據(jù)2008年中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組與《中華兒科雜志》編輯委員會修訂的兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[6]，相關?？漆t(yī)師對觀察組58例患兒進行詳細問診和相關檢查以明確診斷并進行診治管理，建立哮喘檔案，進行疾病評估與生活質量評估，制定個體診療計劃，促進規(guī)范和系統(tǒng)的治療等。（2）藥物治療：選用息斯敏0.1～0.3 mg/kg，3次/d。當患兒的癥狀緩解后，根據(jù)患兒的具體情況逐步減少劑量，直至癥狀消失1個月后再停藥；同時相關?？漆t(yī)師、全科醫(yī)生對患兒以及家長進行健康教育，定期1～2個月電話隨訪，復診前電話通知；同時對患兒病情進行評估，包括疾病狀況；使用生活質量表對CVA患兒的生命質量進行調查，開展循環(huán)健康教育講座、病情隨訪、醫(yī)護患聯(lián)誼活動[7]。（3）家庭照顧指導：指導家長以及患兒，使其能準確對病情進行觀察和判斷，進行哮喘日記、PEF監(jiān)測等。由專人負責收集干預前后的科研數(shù)據(jù)，并對其進行統(tǒng)計分析。

1.2.1.2 對照組 對照組54患兒僅進行正常的住院規(guī)范診治，門診隨診、指導用藥、健康教育，由專人負責收集科研數(shù)據(jù)，并對其進行統(tǒng)計分析[8]。

1.2.2 C-ACT測試 應用C-ACT之前，對課題組的醫(yī)務人員進行統(tǒng)一培訓。C-ACT共有7個問題，前4題由患兒看圖回答，每個問題的得分為0、1、2、3分共4個等級；后3題由父母回答，每個問題的得分為0、1、2、3、4、5分共6個等級，問卷滿分為27分。C-ACT評分≤20分提示哮喘未控制，21、22分為部分控制；≥23分為控制。

1.2.3 肺功能檢查 采用意大利COSMED PFT4型肺功能測試儀，測定指標一次同步測出。所得參數(shù)包括一秒鐘用力呼氣量（FEV1），最大呼氣流量（PEF）等。

1.3 評價指標 （1）疾病控制的相關指標包括：哮喘控制水平、定期常規(guī)肺功能檢測（FEV1和PEF）、夜間癥狀發(fā)生率、哮喘急性發(fā)作次數(shù)、因哮喘發(fā)作病情嚴重需住院治療的次數(shù)、住院平均費用等；（2）學習質量及家庭負擔相關指標：干預前后的學習成績的改變、發(fā)作次數(shù)、缺課天數(shù)以及每次住院的費用、每次住院的天數(shù)、發(fā)病次數(shù)和父母請假天數(shù)的變化進行記錄并比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組管理1年后哮喘控制水平的比較 觀察組的總控制率91.38%明顯高于對照組的68.52%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.26，P＜0.01），見表1。

表1 兩組管理1年后哮喘控制水平的比較 例（%）

2.2 兩組管理前后常規(guī)肺功能變化的比較 兩組管理前FEV1和PEF比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組管理1年后FEV1和PEF均明顯高于管理前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。觀察組管理1年后的FEV1和PEF均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

2.3 兩組1年內哮喘發(fā)病情況及家庭負擔情況的比較 觀察組患兒在中重哮喘發(fā)作、因哮喘發(fā)作病情嚴重而需住院的次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院費用及家長請假天數(shù)等方面均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

3 討論

臨床治療哮喘必須堅持長期、個體化、規(guī)范化以及持續(xù)治療的原則，盡量消除或控制哮喘癥狀，降低哮喘發(fā)作的次數(shù)或是不發(fā)作，使肺功能達到正常或基本正常，患者可以參加一些正常的活動，減少β2受體激動劑的使用劑量或是盡量不用，將藥物產生的副作用控制在最低水平[9]。但是，針對首發(fā)哮喘的兒童，其家屬一般毫無準備，過度擔心患兒是否會痊愈，是否可以像正常兒童一樣的生活、學習，并且害怕藥物產生副作用，這些心理負性情緒將對治療的依從性造成十分不利的影響[11-12]。在急性發(fā)作期患兒家屬可以重視治療，但是在緩解期時大部分患兒家屬會懈怠，或是存在僥幸心理，進而忽視或無法堅持治療，或是過早停止用藥，進而導致患兒病情反復，使肺功能受到損傷[13]。一方面耽誤了學習，另一方面增加了醫(yī)療費用的支出。

表2 兩組管理前后常規(guī)肺功能變化的比較（±s） %

表2 兩組管理前后常規(guī)肺功能變化的比較（±s） %

組別 FEV1 t值 P值 PEF預計值 t值 P值管理前 管理后 管理前 管理后觀察組（n=58） 1.46±0.91 2.20±1.17 3.802 ＜0.01 69.27±18.31 96.23±15.71 8.510 ＜0.01對照組（n=54） 1.49±0.94 1.71±0.86 1.846 ＜0.05 70.24±17.92 83.42±15.31 3.887 ＜0.01 t值 0.172 3.022 0.283 4.365 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表3 兩組1年內哮喘發(fā)病情況及家庭負擔情況的比較（±s）

表3 兩組1年內哮喘發(fā)病情況及家庭負擔情況的比較（±s）

組別 中重度發(fā)作（次/年） 住院次數(shù)（次/年） 平均住院天數(shù)（d） 平均住院費用（元/次） 家長請假天數(shù)（d）觀察組（n=58） 2.5±0.4 0.3±0.1 6.0±1.5 1879.9±25.3 3.4±0.6對照組（n=54） 4.3±1.6 0.8±0.4 7.2±1.2 2215.7±21.7 5.4±0.8 t值 8.03 8.93 4.69 75.55 14.88 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

現(xiàn)階段，GINA方案是臨床診治兒童哮喘的重要依據(jù)，但是在我國可以接受正規(guī)治療的哮喘患兒僅有總體哮喘患兒的1.5%。導致哮喘患兒的病情反復發(fā)作的主要原因有患兒或其家屬對該病及治療藥物的知識缺乏了解，沒有正確應用治療藥物及吸入工具，應用藥物以后患兒病情沒有獲得有效控制，便自行減少藥物的使用劑量或停藥，以至于哮喘癥狀反復發(fā)作[14-15]。

本研究結果顯示，觀察組的總控制率91.38%明顯高于對照組的68.52%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.26，P＜0.01）。觀察組管理1年后的FEV1和PEF均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。觀察組患兒在中重哮喘發(fā)作、因哮喘發(fā)作病情嚴重而需住院的次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院費用及家長請假天數(shù)等方面均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。這說明通過對患兒實施醫(yī)院-社區(qū)家庭一體化管理，即建立治療管理檔案、不斷及時調整治療方案、同時向患兒及家長進行哮喘知識教育、建立良好的醫(yī)護患關系、通過各種聯(lián)誼活動為他們搭建學習知識的平臺，能夠大大提高健康教育的效率和覆蓋率[16]。通過上門家庭訪視、面對面講解、教育、指導，監(jiān)測等各種方式讓哮喘患兒及家長掌握哮喘規(guī)范治療的作用和方法，使正確用藥得以真正落實，能極大提高患兒哮喘的控制水平，明顯提高肺功能，從而減少中重哮喘發(fā)作、因哮喘發(fā)作病情嚴重而需住院的次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院費用及家長請假天數(shù)，減輕家庭負擔，提高治療效果[17]。

通過對哮喘患兒實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理干預，規(guī)范了治療的措施，不僅可控制哮喘反復發(fā)作，提高哮喘患兒身心健康，而且可以達到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預而防止疾病進展和惡化、降低醫(yī)療費用，減輕家庭負擔的效果，值得臨床推廣使用。

[1]李輝，錢辛玲，張小君，等.小兒咳嗽變異性哮喘臨床診治體會[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（5）：92.

[2]李文益，陳述梅.兒科新理論和新技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：446.

[3]黃少君.咳嗽變異性哮喘中醫(yī)證候初步研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2006.

[4]陶洪.中醫(yī)分期論治對咳嗽變異性哮喘患兒肺功能的影響[D].長沙：湖南中醫(yī)藥大學，2013.

[5]朱林紅.小兒咳嗽變異性哮喘的診斷與治療[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（5）：811-812.

[6]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）[J].中華兒科雜志，2008，46（2）：104-107.

[7]伍亞輝，楊曉鷗，劉翠梅，等.小兒咳嗽變異性哮喘與肺炎支原體感染相關性研究[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（21）：54-56.

[8]何足元.吸入型糖皮質激素對中重度哮喘患兒急性發(fā)作的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2014，16（1）：120-121.

[9]張藝凡.祛風活血法治療肺風咳嗽證小兒咳嗽變異性哮喘臨床療效觀察[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2012.

[10]趙榮.溫肺化痰活血法治療小兒咳嗽變異性哮喘寒飲伏肺證的臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2013.

[11]關杉.支氣管哮喘慢性持續(xù)期及臨床緩解期中醫(yī)證素分布和證候學特點的臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2013.

[12]魏鵬草.分型辨證論治咳嗽變異性哮喘臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2011.

[13]全國兒科哮喘防治協(xié)作組.兒童哮喘防治常規(guī)[J].中華兒科雜志，1998，36（12）：747-751.

[14]林冰.兒童哮喘中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療性文獻的系統(tǒng)評價[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2008.

[15]楊少河，曾煥雄，曾容輝，等.醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理對咳嗽變異性哮喘兒童生命質量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（17）：1828-1829，1844.

[16]曾煥雄，曾容輝，楊少河，等.一體化管理對咳嗽變異性哮喘兒童生命質量的影響[J].當代醫(yī)學，2013，20（21）：158-159.

[17] Carvelli T，Battisti O.How to improve therapeutic compliance in theasthmatic pediatric patient[J].Rev Med Liege，2010，65（5-6）：343-349.

The Effect of HospitaI-community-famiIy Integration Management for ChiIdren with Cough Variance Asthma/

ZENG Rong-hui，ZENG Huan-xiong，YANG Shao-he，et aI.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：109-112

Objective：To investigate the effect of the hospital-community-family integration management for cough variant asthma in children.Method：112 children with cough variant asthma were randomly divided into the observation group for 58 cases and the control group for 54 cases，and the control group patients in hospital were only given normal standard treatment and health education，the observation group was given hospital-community-family integration management.The differences in related indices correlated indexes in disease control and the quality of learning and family burden between the two groups were observed and compared.ResuIt：The total control rate of observation group was 91.38%，it was significantly higher than 68.52% of the control group，the difference was statistically significant （χ2=9.26，P＜0.01）.The PEV1 and PEF after 1 year of management of two groups were significantly higher than before management（P＜0.05 or P＜0.01）.The PEV1 and PEF after 1 year of management in observation group were significantly higher than the control group（P＜0.01）.The observation group patients in the incidence，times of hospitalization，hospitalization days，cost of hospitalization and parents leave days were significantly less than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.01）.ConcIusion：The hospital-community-family integration management model for effective control of asthma，families to reduce the economic burden and improve the quality of life in children has positive significance，is worth in the clinical work earnestly implement.

Asthma； The integration of management； Hospital-community-family； Children； Exhale bee velocity； The curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.038

2014-04-02） （本文編輯：歐麗）

深圳市科技創(chuàng)新委員會2012年立項課題項目（201203350）

①廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院竹坑社區(qū)健康服務中心 廣東

深圳 518118

②廣東省深圳市龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院山廈社區(qū)健康服務中心

曾容輝

First-author’s address：Bamboo Pit Community HeaIth Service Center of Pingshan District PeopIe’s HospitaI，Shenzhen 518118，China