江麗強，趙偉光，劉振武，劉 利

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨一科，河北 邯鄲 056001)

椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是目前脊柱手術(shù)常用的內(nèi)固定方式，國內(nèi)患者痊愈后大多要求二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，近年來此類手術(shù)經(jīng)椎旁肌間隙入路受到了大范圍推廣。2010年2月—2011年12月，我院完成無內(nèi)固定斷裂的后路胸腰椎椎弓根內(nèi)固定取出術(shù)68例，其中椎旁肌間隙入路28例，傳統(tǒng)后正中入路40例，現(xiàn)對2種手術(shù)入路患者臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年2月—2011年12月我院完成后路胸腰椎椎弓根內(nèi)固定取出術(shù)68例。其中椎旁肌間隙入路28例(胸段3例，胸腰段9例，腰骶段16例)，男性18例，女性10例，年齡21～68歲，平均(43.6±2.2)歲；每次手術(shù)取出椎弓根釘數(shù)4～10枚，平均(4.6±0.5)枚。傳統(tǒng)后正中入路40例(胸段5例，胸腰段12例，腰骶段23例)，男性27例，女性13例，年齡23～66歲，平均(45.1±3.1)歲；每次手術(shù)取出椎弓根釘數(shù)4～10枚，平均(4.8±0.6)枚。術(shù)前均經(jīng)X線證實無內(nèi)固定斷裂。

1.2 手術(shù)方法：麻醉成功后，患者取俯臥位，取脊柱后正中原縱形手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下、淺筋膜，自此分開2種手術(shù)入路。①經(jīng)椎旁肌間隙入路，在胸腰筋膜背面潛行剝離皮下組織，剝離至距棘突旁開約2cm，找到最長肌和多裂肌間隙處，縱形切開胸腰筋膜，鈍性分離肌間隙，在肌間隙間暴露釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定物，將其依次完整取出，沖洗止血后縫合肌間隙表面筋膜，逐層縫合，術(shù)畢，切口不需留置引流管。②傳統(tǒng)后正中入路，在棘突后正中切開腰背筋膜，在棘突兩側(cè)向深外剝離椎旁肌，在椎旁肌的深面暴露釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定物，將其依次完整取出，沖洗止血，為避免創(chuàng)面滲血壓迫硬膜囊，需在椎旁肌深面留置1枚引流管，縫合腰背筋膜，術(shù)畢，術(shù)后48～72h拔除引流管。

1.3 觀察指標：比較2種入路手術(shù)平均手術(shù)時間(計時自皮膚切開至皮膚縫合)、術(shù)中平均出血量、手術(shù)并發(fā)癥(皮下血腫、切口脂肪液化、切口感染、硬膜損傷)發(fā)生率，進行評估。

2 結(jié) 果

椎旁肌間隙入路組平均手術(shù)時間(39.2±8.1)min、術(shù)中平均出血量(41.6±17.2)mL，傳統(tǒng)后正中入路組平均手術(shù)時間(50.6±15.3)min、術(shù)中平均出血量(90.8±36.6)mL，2種入路手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2種入路手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 1 The rate of complication in two groups (n)

3 討 論

隨著椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)的普遍推廣，脊柱置入該類內(nèi)固定物的患者人群日趨龐大，而金屬內(nèi)固定物長期滯留體內(nèi)存在一定的風險，一旦發(fā)生斷裂等意外，會給患者造成很大的心理和生理負擔[1]，因此，內(nèi)固定取出術(shù)已成為擺在脊柱外科醫(yī)生面前的一個重要課題。椎弓根釘內(nèi)固定的取出必然要面臨椎旁肌的處理，胸腰椎的椎旁肌分為淺層和深層，主要包括棘肌、最長肌、多裂肌、髂肋肌等，其神經(jīng)支配為脊神經(jīng)后支，主要起穩(wěn)定脊柱的作用[2]。

傳統(tǒng)后正中入路在暴露內(nèi)固定的過程中大范圍剝離和牽拉椎旁肌，造成椎旁肌二次損傷、缺血壞死[3]、失神經(jīng)支配，常導致術(shù)后腰背疼痛、活動受限等[4-5]。此外，首次手術(shù)后椎旁肌瘢痕愈合，大量瘢痕形成，以致再次剝離過程中創(chuàng)面滲血較多[6]。并且首次手術(shù)切除了棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及周圍韌帶等，使椎管的完整性受到破壞，大量瘢痕組織包繞硬膜，解剖層次不易分清，由后正中向深外剝離過程中易損傷硬膜及神經(jīng)[7-8]。由于該入路椎旁肌剝離范圍大，創(chuàng)面出血較多，且絕大多數(shù)椎管后方已失去骨性支撐[9]，為避免硬膜及神經(jīng)根遭受血腫壓迫，通常需放置負壓引流球，增加了手術(shù)步驟。

相比較來說，椎旁肌間隙入路在椎旁肌間隙直接暴露內(nèi)固定，不需剝開或切開肌束，對肌束本身無破壞，避免了再次剝離椎旁肌造成的二次損傷，保留了多裂肌的完整性，因此術(shù)后腰背疼痛等并發(fā)癥較少，利于早期自如地側(cè)身活動[10]。椎旁肌間隙入路避開了首次手術(shù)造成的瘢痕組織，在無血管的肌間隙界面間操作，剝離范圍小，減少了血管損傷，術(shù)中出血量更小。椎旁肌間隙入路在皮下直接向外走行尋找肌間隙，避開了深部的椎管區(qū)域，杜絕了神經(jīng)硬膜的誤傷。該入路創(chuàng)面小、滲血少，縫合后肌間隙緊密對合，無死腔形成，且無神經(jīng)硬膜受血腫壓迫之憂，因此不需引流，減少了手術(shù)步驟，節(jié)省了手術(shù)時間，也利于術(shù)后患者活動。

本研究椎旁肌間隙入路組手術(shù)時間較傳統(tǒng)后正中入路組明顯減少(P<0.05)，說明椎旁肌間隙入路在正常的椎旁肌間隙內(nèi)暴露內(nèi)固定更為簡捷、直接，手術(shù)操作步驟少、時間短。椎旁肌間隙入路手術(shù)出血量較傳統(tǒng)后正中入路組明顯減少(P<0.05)，說明椎旁肌間隙入路對椎旁肌的剝離損傷少，創(chuàng)面小，因此出血量更少，對椎旁肌的血運影響有限，術(shù)后醫(yī)源性腰背痛發(fā)生率也更小[11-12]。2組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但椎旁肌間隙入路出現(xiàn)皮下血腫2例，而后正中入路無皮下血腫發(fā)生，說明椎旁肌間隙入路在皮下剝離過程中造成了皮下游離，形成了皮下腔隙，而術(shù)后又未放置引流，因此出現(xiàn)了皮下血腫(筆者建議椎旁肌間隙入路關(guān)口時應(yīng)縫合皮下消除腔隙，或根據(jù)情況皮下留置引流，該問題即可解決)；更為重要的是，后正中入路出現(xiàn)硬膜損傷1例，而椎旁肌間隙入路無硬膜損傷發(fā)生，說明椎旁肌間隙入路避開了椎管、硬膜，避免了神經(jīng)硬膜誤傷，手術(shù)安全性更高。

綜上所述，在后路胸腰椎椎弓根內(nèi)固定取出術(shù)中，經(jīng)椎旁肌間隙入路更安全、簡捷、有效，是一種更好的術(shù)式選擇。

[1] 張英澤，申勇，李寶俊，等.三維動態(tài)四柱平衡理論與椎弓根釘斷裂及腰腿疼痛關(guān)系的研究[J].河北醫(yī)科大學學報，2009,30(1): 71-72.

[2] 方向前，范順武，胡志軍，等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究[J].中華骨科雜，2009,29(4)：315-319.

[3] SALERNI AA.A minimally invasive approach for posterior lumbar interbody fusion[J].Neuosurg Focus,2002,13(3):e6.

[4] KIM K,ISU T,SUGAWARA A,et al.Comparison of the effect of 3 different approaches to the lumbar spin canal on postoperative paraspinal muscle damage[J].Surg Neurol,2008,69(2):109-113.

[5] 胡慶豐，徐榮明，潘浩，等.肌間隙入路結(jié)合傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010,27(7):898-901.

[6] 董曉兵，曹曉芳，許欣，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰段椎體骨折[J].河北醫(yī)學，2012,18(4):506-508.

[7] 胡文清，張獻義，呂杭州，等.腰椎間盤突出癥術(shù)后復發(fā)原因分析及康復策略[J].河北醫(yī)科大學學報，2011，32(1):108-109.

[8] 張啟維，路奎元，王強，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路取出腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)[J].中國脊柱脊髓雜志，2012,22(2):152-155.

[9] 黃隆，何立江.腰椎后路髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的有效性[J].河北醫(yī)科大學學報，2011,32(7):831-833.

[10] 鄧紅平，胡灝，林格生，等.胸腰椎后路不同顯露方式對椎旁肌影響的對比研究[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，24(2):185-187.

[11] 吳希瑞，張國川，李衡，等.椎弓根螺釘內(nèi)固定經(jīng)皮微創(chuàng)治療胸腰椎骨折[J].河北醫(yī)科大學學報，2010，31(3): 344-345.

[12] 王延國，劉新宇，吳曉娟，等.腰椎后路不同顯露方式對多裂肌影響的實驗研究[J].中華骨科雜志，2010，30(2):203-208.