范亦明，劉佰運，吳和濤，徐 朝，張冬梅，王 芳，佟麗華

腰大池置管引流治療疑為術(shù)后急性期顱內(nèi)感染26例

范亦明1，劉佰運2，吳和濤1，徐 朝1，張冬梅1，王 芳1，佟麗華1

開顱手術(shù)；顱內(nèi)感染；無菌性腦膜炎；腰大池引流

近年來，隨著諸多新型抗菌藥物廣泛應(yīng)用，顱腦術(shù)后細(xì)菌性顱內(nèi)炎性致腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)病原菌檢出率明顯降低，使醫(yī)師對炎癥性質(zhì)很難及時做出正確的分析和判斷，也給選擇適宜治療方案帶來難度。倘若治療不當(dāng)，不僅延誤病情，而且還會增加社會和患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為進一步加深探究顱腦術(shù)后顱內(nèi)炎性反應(yīng)病癥急性期的診斷和治療，筆者對我院2010-05至2013-05開顱手術(shù)后疑為顱內(nèi)感染，并在發(fā)病急性期給予腰大池置管持續(xù)引流治療26例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男16例，女10例；年齡7～68歲，平均33.23歲。非腦室內(nèi)腦腫瘤切除術(shù)后14例(后顱窩11例，大腦半球3例)，腦室內(nèi)腫瘤切除術(shù)后8例(側(cè)腦室1例，第四腦室7例)，顱腦損傷術(shù)后3例，動脈瘤夾閉術(shù)后1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 26例均有發(fā)熱(體溫38.2～41.0 ℃)、頭痛癥狀，伴惡心嘔吐12例，頸項強直10例，寒顫3例，癲1例。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱時間：3～11 d，平均5.73 d;2～3 d 4例，4～5 d 11例，6～7 d 8例，>7 d 3例。體溫38.2～39.0 ℃ 16例，39.1～40.0 ℃ 9例，>40.0 ℃ 1例。

1.3 實驗室檢查 (1)血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)≤10.0×109/L 8例，(10.1～15.0)×109/L 15例，(15.1～20.0)×109/L 3例。(2)CSF檢查：外觀清亮12例，微濁10例，渾濁4例；白細(xì)胞計數(shù)<100×106/L 19例，≥100×106/L 7例；蛋白定量為640～1300 mg/L；葡萄糖定量為2.0～4.2 mmol/L；氯化物為93～134 mmol/L。顱內(nèi)壓力>200 mmH2O 10例，正常16例。本組病列發(fā)熱后首次CSF菌培養(yǎng)均為陰性。

1.4 療效判定 (1)痊愈：治療后臨床癥狀、體征完全消失持續(xù)3 d以上；外周血和CSF實驗室檢查指標(biāo)均正常；CSF菌培養(yǎng)連續(xù)復(fù)查3次均為陰性。(2)顯效：治療后病情好轉(zhuǎn)，但上述3項中有1項尚未完全恢復(fù)正常[1]。

1.5 治療方法

1.5.1 靜脈用藥 所有患者于術(shù)后當(dāng)天給予靜脈注射頭孢類抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染治療:第二代頭孢菌素5例，第三代頭孢菌素14例，第四代頭孢菌素7例；首次CSF病原菌檢查回報后停止靜脈應(yīng)用抗生素。

1.5.2 腰大池置管 所有患者首次CSF菌培養(yǎng)陰性結(jié)果回報后，經(jīng)認(rèn)真分析實驗室檢驗指標(biāo)，以及評估臨床表現(xiàn)和體征，停止靜脈用藥，只給予腰大池置管引流CSF治療?；颊邆?cè)臥弓腰屈膝位，常規(guī)消毒背部穿刺術(shù)區(qū)，采用硬膜外套管針于L3-4或L4-5或L5-S1椎間隙穿刺，穿刺成功后將硬膜外麻醉管(引流管)一端通過套管針置入椎管內(nèi)；若選擇L3-4椎間隙穿刺，置入椎管內(nèi)的引流管一端朝向骶部，L4-5或L5-S1椎間隙穿刺引流管一端朝向頭部。置入深度：成人3～8 cm，兒童2～5 cm(7～15歲)。固定體外段引流管后尾端口通過三通調(diào)節(jié)閥門裝置連接無菌引流袋，并置于床旁，調(diào)整閥門及引流管高度控制引流量。成人引流速度約5滴/min，不超過20 ml/h，引流量300～400 ml/d；兒童引流速度2～3滴/min，5～6 ml/h，引流量100～200 ml/d。

1.5.3 鞘內(nèi)注射 本組3例引流治療后因癥狀無明顯改善，在持續(xù)引流同時，聯(lián)合鞘內(nèi)注射萬古霉素(穩(wěn)可信，美國禮來公司生產(chǎn)，粉針劑型，規(guī)格500 mg/支)。用量：用0.9%氯化鈉注射液稀釋萬古霉素為25 mg/10ml，注射后夾閉引流管4 h再開放，1次/d。

1.6 結(jié)果 治愈24例(其中單純腰大池引流治愈21例)，治愈率為92.3%；單純腰大池引流顯效2例(皆療程結(jié)束前自主出院)。單純腰大池引流治愈時間：平均7.42 d，5 d恢復(fù)正常者6例，6～9 d恢復(fù)正常者11例，10～14 d恢復(fù)正常者4例。14例CSF微濁、渾濁者，大多在引流5～7 d后變?yōu)榍辶痢?0例顱內(nèi)壓力增高者在接受腰大池置管引流治療后3～5 d顱內(nèi)壓力開始逐漸下降至正常。

2 討 論

2.1 急性期CSF病原學(xué)檢查 CSF病原學(xué)檢查是診斷顱內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于新型抗菌藥物種類不斷增多，抗菌譜范圍逐漸擴大，加之使用抗菌藥物不規(guī)范，細(xì)菌耐藥率不斷上升[2,3]，導(dǎo)致諸多術(shù)后使用抗菌藥物的患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)炎性反應(yīng)時，CSF病原菌培養(yǎng)和(或)涂片革蘭染色不易得到陽性結(jié)果，嚴(yán)重影響到感染CSF病原菌檢出率。費冰[4]和蔡可勝[5]各自報告開顱術(shù)后顱內(nèi)炎癥表現(xiàn)患者CSF病原菌培養(yǎng)陽性率分別為14.73%和4.17%。針對這種越發(fā)嚴(yán)重的藥物因素干擾顱內(nèi)炎性反應(yīng)疾病診斷的現(xiàn)狀，有學(xué)者闡述：CSF病原學(xué)檢查及相關(guān)的藥敏試驗不能形成即時結(jié)果，不建議作為首要的診斷依據(jù)[6]。Overturf[7]也認(rèn)為，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，使機體內(nèi)存在一定的藥物效應(yīng)，有可能使CSF病原菌檢出率明顯降低。對此，筆者認(rèn)為，對于術(shù)后出現(xiàn)癥狀比較明顯的顱內(nèi)炎性反應(yīng)的患者，即便CSF菌培養(yǎng)是陰性，也并不能完全排除顱內(nèi)細(xì)菌性感染的可能性，尤其是在急性期，切莫過于注重即時CSF菌培養(yǎng)陰性結(jié)果，還應(yīng)密切結(jié)合病情進展程度，以及外周血液、CSF等實驗室相關(guān)指標(biāo)動態(tài)變化進行綜合性全面分析，此舉是防止細(xì)菌性顱內(nèi)炎性疾病漏診與誤診的重要切入點。本組有3例在術(shù)后發(fā)病急性期首次CSF菌培養(yǎng)皆為陰性，給予腰大池引流治療后療效仍不樂觀，再次CSF菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)殛栃裕?例為金黃色葡萄球菌感染，1例為凝固酶陰性葡萄球菌感染，所以筆者特別強調(diào)在發(fā)病急性期連續(xù)多次CSF菌培養(yǎng)檢查極為重要。

2.2 病癥認(rèn)定 顱腦術(shù)后顱內(nèi)炎性反應(yīng)有細(xì)菌性和無菌性之分，各種開顱手術(shù)后皆有可能發(fā)生，兩者臨床癥狀和體征相似，辨別頗有難度。嚴(yán)勇等[8]研究表明，發(fā)熱、頭痛、頸項強直等腦膜刺激征及顱內(nèi)壓力增高并無診斷特異性，相關(guān)因素研究也無統(tǒng)計學(xué)差異，而且現(xiàn)有顱內(nèi)感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無法鑒別。本組26例患者雖然術(shù)后全部出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛癥狀，但并非都伴有頸項強直、惡心嘔吐等腦膜刺激征，也無患者CSF白細(xì)胞計數(shù)、糖定量、蛋白定量等具有診斷顱內(nèi)感染價值的3項實驗室指標(biāo)同時符合顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且所有病例發(fā)病急性期的首次CSF菌培養(yǎng)皆為陰性，故依此認(rèn)定顱內(nèi)感染十分牽強。

通過對本組病例的分析筆者發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)和CSF實驗室檢查所獲數(shù)值大多數(shù)與顱內(nèi)感染確有明顯差別。多數(shù)患者血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)通常在正常范圍內(nèi)，輕度增高者占少數(shù)，明顯增高者極少；CSF白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度增高者居多；葡萄糖定量基本正常；蛋白定量正?；蜉p度增高。除此之外，神經(jīng)影像學(xué)檢查也有助于鑒別，頭顱CT掃描可使大多數(shù)顱內(nèi)致病菌感染者顯示腦膜增強信號。

2.3 病癥成因 不能明確感染病因的顱內(nèi)炎性反應(yīng)疾病多為非細(xì)菌性病變，是CSF菌培養(yǎng)為陰性的一種臨床綜合征[9]，無菌性腦膜炎(aseptic meningitis, AM)具有其臨床特征代表性。發(fā)生機制與手術(shù)造成顱內(nèi)存留血液分解產(chǎn)物、破碎腦組織、腫瘤內(nèi)容物和手術(shù)使用或顱內(nèi)植入人工材料，引起機體產(chǎn)生排斥反應(yīng)等因素有關(guān)，這些物質(zhì)能夠刺激腦膜和腦室產(chǎn)生化學(xué)性炎性反應(yīng)癥狀。隨著顱內(nèi)應(yīng)用人工材料手術(shù)日益發(fā)展，這類炎性反應(yīng)疾病發(fā)生率呈上升趨勢。本組術(shù)中使用人工材料19例，發(fā)病率為73.1%(19/26)，與孫永鋒等[10]報告開顱手術(shù)使用人工材料引起的發(fā)病率79.3%比較接近。近期也有學(xué)者強調(diào)，對應(yīng)用定位儀器操作的顱腦手術(shù)后發(fā)生無菌性顱內(nèi)炎癥的可能性要有足夠警惕[11]。值得提出的是，僅就AM而言，有診斷價值的CSF實驗室檢查依據(jù)至今尚有爭議，細(xì)菌繁殖生長可以消耗CSF中大量葡萄糖能量和葡萄糖酵解酶，糖定量會明顯降低，故有人將CSF葡萄糖定量值正常視為診斷AM的一個依據(jù)[9，10]。

2.4 治療方法的選擇 本研究對象術(shù)后采用常規(guī)靜脈預(yù)防性抗炎治療，用藥期間發(fā)病19例，結(jié)束靜脈用藥后發(fā)病7例；所有患者發(fā)病后立即送檢腦脊液，并在所有患者首次CSF菌培養(yǎng)陰性結(jié)果回報后，經(jīng)認(rèn)真分析實驗室檢驗指標(biāo)以及評估臨床表現(xiàn)和體征，停止靜脈用藥，只給予腰大池置管引流CSF治療。其中3例引流期間癥狀無明顯改善，且部分實驗室檢查指標(biāo)復(fù)查數(shù)值升高，CSF再次菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陽性，藥敏試驗萬古霉素敏感，經(jīng)引流管鞘內(nèi)注射穩(wěn)可信，同時繼續(xù)配合腰大池引流，分別治療3～5 d，癥狀明顯減輕，原有實驗室檢查異常數(shù)值漸趨正常，連續(xù)3次CSF培養(yǎng)皆陰性，停止鞘內(nèi)注射，繼續(xù)單純持續(xù)引流2～3 d治愈拔管。腰大池置管引流機制在于：(1)及時把血性CSF、致炎因子和破碎的腦或腫瘤失活組織排出體外，減輕對腦膜的刺激；(2)促進CSF循環(huán)，益于稀釋炎性CSF和沖洗CSF流通腔隙；(3)加快CSF更新代謝，恢復(fù)其分泌和吸收功能，以減少因蛛網(wǎng)膜下腔炎性黏連引發(fā)腦積水或癲癇的機會；(4)緩慢持續(xù)引流可以有效降低顱內(nèi)壓力[12]。

手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素是否能有效阻止顱內(nèi)感染，臨床仍有爭論。Lyke等[13]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能降低CSF感染率，相反還有可能導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生。本研究對象術(shù)后均常規(guī)靜脈輸入頭孢菌素，但卻未能達到防止術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)炎性疾病的目的，只是在預(yù)防術(shù)后切口感染和術(shù)前就已明確患有慢性疾病的其他臟器合并術(shù)后感染方面起到積極治療作用。由于血-腦屏障對多種抗生素有嚴(yán)格的通透限制，即使血液中維持足量的敏感抗菌藥物，也難于在CSF中達到有效殺菌濃度，一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，靜脈給藥并不能完全有效遏制顱內(nèi)炎性異常改變，對縮短病程幫助可能不大。本研究結(jié)果表明，開顱術(shù)后疑為顱內(nèi)感染患者在發(fā)病急性期及早接受腰大池置管持續(xù)引流對縮短治療時間、降低藥物不良反應(yīng)、減少治療費用和提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量很有益處，是一種風(fēng)險性小、安全可靠、改善癥狀明顯、療效肯定的重要輔助治療方法，適用于顱腦術(shù)后發(fā)生的各種類型顱內(nèi)炎性反應(yīng)疾病。本組無1例出現(xiàn)置管引流帶來的并發(fā)癥，24例痊愈者出院后隨訪15～30 d無一例復(fù)發(fā)。

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(2013-09-25收稿 2013-11-12修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

衛(wèi)生部公益專項(200802093)

范亦明，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:wjll2008@126.com

1. 100037，武警北京總隊第二醫(yī)院神經(jīng)外科；2. 100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科中心

劉佰運，E-mail:liubaiyun1212@163.com

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