馬 妍，樊 宏，吉華萍，陸 慧，尤 華

（南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 211166）

我國(guó)目前的醫(yī)療體制環(huán)境下，不合理的醫(yī)療服務(wù)仍較為普遍，主要表現(xiàn)在不合理診斷、不合理治療、不合理用藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約1/3的醫(yī)療資源均耗費(fèi)在了無實(shí)際意義的醫(yī)療服務(wù)上，過度醫(yī)療是其主要內(nèi)容。這種現(xiàn)象的長(zhǎng)期存在勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲、醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，“看病難、看病貴”問題進(jìn)一步突出，同時(shí)也成為當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)諸多矛盾聚焦的集中點(diǎn)[1～2]。如今，新醫(yī)改的“重點(diǎn)期”已過，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正式進(jìn)入“后醫(yī)改時(shí)代”。在后醫(yī)改時(shí)代，公立醫(yī)院改革是其重點(diǎn)所在，而如何治理過度醫(yī)療行為可作為其重要突破口，但目前對(duì)于過度醫(yī)療行為的理論研究基礎(chǔ)尚處于非常模糊甚至混亂的狀態(tài)[3]。因此，本研究將分別從倫理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)以及法學(xué)的視角對(duì)過度醫(yī)療行為進(jìn)行審視，以便為其治理對(duì)策的制定提供理論依據(jù)。

1 倫理學(xué)視角下的過度醫(yī)療行為

從倫理學(xué)的角度來看，過度醫(yī)療指醫(yī)務(wù)人員在非醫(yī)學(xué)目的的驅(qū)使下，出于各種不良動(dòng)機(jī)，在醫(yī)療過程中不遵循臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范，違背倫理學(xué)準(zhǔn)則，從而提供給患方的不能真正為患者提高診療價(jià)值，只是徒增患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的不良診治行為[4]。

從上述表述可知，過度醫(yī)療行為從倫理學(xué)的視角來審視，主要違背了下列的原則和要求：

1.1 違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的最優(yōu)化原則

最優(yōu)化原則作為臨床診療護(hù)理的最普遍、最基本的倫理原則，是指在選擇和實(shí)施診療護(hù)理方案時(shí)，盡可能用最小代價(jià)取得最大效果，使診療護(hù)理達(dá)到最佳程度。而過度醫(yī)療行為的實(shí)施，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)機(jī)與效果不統(tǒng)一、目的與手段不一致、科學(xué)理性與人文理性不協(xié)調(diào)，這完全違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所要求的最優(yōu)化原則，不利于我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。我們應(yīng)盡最大努力在確保診療護(hù)理需要和效果的前提下，降低診療費(fèi)用，選擇資源消耗少、病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕的診療護(hù)理手段，做到“少花錢、看好病”。

1.2 違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的節(jié)約醫(yī)療資源的原則

目前，我國(guó)醫(yī)療資源還十分有限，如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)某些病人實(shí)施過度醫(yī)療行為，勢(shì)必導(dǎo)致另外一部分病人無法完全得到公平優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)公平性的降低，對(duì)于維持社會(huì)和諧，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定都是極為不利的。因此，杜絕過度醫(yī)療行為的發(fā)生，可以最大限度地節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，以有限的衛(wèi)生資源滿足更多人的衛(wèi)生服務(wù)需求對(duì)于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步改革與發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[5]。

1.3 違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的生命價(jià)值原則

生命價(jià)值原則要求尊重人的生命及其價(jià)值，對(duì)人的需要的滿足，是醫(yī)學(xué)行為選擇的主要倫理依據(jù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的貫徹，也要求醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，以病人為中心，全面考慮其生理、心理和社會(huì)的健康狀況，把病人置于首要位置，做到“一切為病人著想”，對(duì)其進(jìn)行合理診療。而過度醫(yī)療行為的發(fā)生，很大程度上是由于醫(yī)務(wù)人員單純把病人作為某種疾病的載體，通過其技術(shù)操作機(jī)會(huì)，追求超出合理范圍的經(jīng)濟(jì)收入，其代價(jià)是損害了病人的經(jīng)濟(jì)利益，甚至?xí)＜安∪说慕】道?，這是對(duì)生命價(jià)值的嚴(yán)重踐踏。

1.4 違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的知情同意原則

知情同意原則，要求醫(yī)務(wù)人員必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后以及治療費(fèi)用等方面的真實(shí)、充分的信息，使病人或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)的方式表達(dá)其接受或拒絕此種治療方案的意愿和承諾，在患方明確承諾后才可最終確定和實(shí)施擬定治療方案。而過度醫(yī)療行為往往無視患者的知情同意權(quán)，某些醫(yī)務(wù)人員利用病人對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的無知，對(duì)病人自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)和限制，由醫(yī)生作出決定。這種行為并不是為病人利益或他人和社會(huì)利益考慮，而是利用自己手中的醫(yī)療權(quán)力使病人就范于過度醫(yī)療行為。這種行為具有一定的欺詐性，違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的知情同意原則，不僅不利于醫(yī)院與醫(yī)生在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求得生存與發(fā)展，同時(shí)也必然進(jìn)一步加劇醫(yī)患雙方的矛盾。

因此，從倫理學(xué)的視角審視，盡管過度醫(yī)療的產(chǎn)生有其各種客觀原因，但它確實(shí)也違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，其結(jié)果不僅嚴(yán)重?fù)p害了病人的身心健康，更是對(duì)社會(huì)資源的極大浪費(fèi)。在患者權(quán)利意識(shí)日益增強(qiáng)的當(dāng)代醫(yī)療體制環(huán)境下，很容易造成患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任度的下降，從而惡化醫(yī)患關(guān)系，激化醫(yī)患矛盾，引發(fā)醫(yī)患之間的劇烈沖突[6]。

2 經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的過度醫(yī)療行為

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，所謂過度醫(yī)療是指由于醫(yī)生給予患者的醫(yī)療手段超過患者疾病的診斷和治療需要而給患者造成不必要的痛苦與經(jīng)濟(jì)上浪費(fèi)的醫(yī)療行為[7]。近年來，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和其他社會(huì)事業(yè)發(fā)展，制約衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的體制性、機(jī)制性、結(jié)構(gòu)性的矛盾還沒有解決。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院基本上靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來維持運(yùn)行和發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至采取了經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤的政策[8～9]，這必然會(huì)引起過度醫(yī)療現(xiàn)象。

首先，就我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制而言，由于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入長(zhǎng)期不足，加之缺乏有效順暢的補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)院和藥品生產(chǎn)的有效監(jiān)管缺位，醫(yī)院亦缺乏合理臨床流程和診療常規(guī)，過度醫(yī)療也就在所難免了。其中，過度用藥尤為典型。據(jù)調(diào)查，在我國(guó)每年醫(yī)療費(fèi)用上漲14%的幅度中，藥品費(fèi)用支出占了60%以上，而藥品支出中抗生素的費(fèi)用就占40%～50%。我國(guó)已成為世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，每年約有8萬(wàn)多人因?yàn)E用抗生素而死亡[7]。由于目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制改革進(jìn)展緩慢，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面在短時(shí)間內(nèi)難以改變，出于生存考慮，醫(yī)院的處方在短期內(nèi)還無法在社會(huì)自由流動(dòng)，這使得群眾到藥品零售商店購(gòu)藥受到處方的限制。同時(shí)，由于目前我國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及其處方權(quán)限的信息無法為社會(huì)共享，藥店很難確認(rèn)處方者的身份，藥師也無法確認(rèn)處方的合理性。任何人只要拿一張醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方箋，都能在零售藥店買到抗生素。藥品零售商此舉的目的主要還是利益驅(qū)動(dòng)，為的是保住抗生素經(jīng)營(yíng)的“大蛋糕”。但是，這種狀況的長(zhǎng)期存在，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)抗生素濫用，威脅群眾用藥安全，也使過度用藥這樣的行為無法得到有效監(jiān)管，必將對(duì)過度醫(yī)療行為的長(zhǎng)期存在起到推波助瀾的作用。

其次，從醫(yī)生與患者的立場(chǎng)來看。如今，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，為防止因工作出現(xiàn)過失而引起醫(yī)患糾紛，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中通常會(huì)采取各種方式保護(hù)自己，因此，各種防御性醫(yī)療行為層出不窮，其中很多均屬于過度醫(yī)療行為。此外，有些醫(yī)院醫(yī)生待遇較低，付出和回報(bào)嚴(yán)重失調(diào)，部分醫(yī)生常常通過多做檢查多開藥提高自身的經(jīng)濟(jì)收入，這也導(dǎo)致了過度醫(yī)療行為的產(chǎn)生。而從患者的角度來看，有些人為了尋求根治或早日治好疾病，對(duì)于別人指責(zé)的“過度醫(yī)療”行為他們并不認(rèn)為應(yīng)界定為過度醫(yī)療，他們有能力并情愿選擇這種診療行為。例如，因膽石癥或膽囊炎而行膽囊切除術(shù)，可以采取傳統(tǒng)的腹部切口的方法，也可采用腹腔鏡小切口的方法切除。在特定的情況下，這兩種方法都可以認(rèn)為是適度醫(yī)療，但對(duì)于經(jīng)濟(jì)收入較低的病人來說，腹腔鏡小切口的方法可能就會(huì)被認(rèn)為是過度醫(yī)療行為，而對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況較好的病人來說，卻多會(huì)選擇腹腔鏡小切口手術(shù)，這對(duì)他們來說，并不會(huì)被認(rèn)為是過度醫(yī)療[10]。這種現(xiàn)象的存在，在某種程度上，也確實(shí)助長(zhǎng)了過度醫(yī)療行為的發(fā)生。

3 法學(xué)視角下的過度醫(yī)療行為

從法學(xué)的視角來審視，過度醫(yī)療行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，以獲取非法經(jīng)濟(jì)利益為目的，故意采用超越個(gè)體疾病診療需要的手段，給就醫(yī)人員造成人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失的行為[3]。2010年7月1日起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》中第一次將“過度醫(yī)療”加入醫(yī)療損害責(zé)任款?！肚謾?quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。從而從法律層面上對(duì)過度醫(yī)療行為加以了限制，進(jìn)而促使醫(yī)院和醫(yī)生應(yīng)提供規(guī)范性的合理醫(yī)療，維護(hù)患者合法權(quán)益[11]。

《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款明確規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！迸e證責(zé)任倒置為患者維權(quán)提供相應(yīng)的法律依據(jù)，同時(shí)也保護(hù)了醫(yī)方的合法權(quán)益，因?yàn)橹灰t(yī)方具有足夠的證據(jù)能證明自己沒有過錯(cuò)，便不需承擔(dān)責(zé)任[12]。而舉證責(zé)任的倒置在一定程度上也給過度醫(yī)療行為的衍生提供了便利空間。

在許多交通事故的理賠過程中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生肇事者及保險(xiǎn)公司以“過度醫(yī)療”為由拒付高額醫(yī)療費(fèi)用的情況，這種情況下患者只能通過法律途徑維護(hù)自身的合法權(quán)利。而法院的審理多以司法鑒定結(jié)論為據(jù)。若鑒定結(jié)論認(rèn)為訴求事實(shí)中“過度醫(yī)療”明顯，則判定被告醫(yī)院為過度醫(yī)療，需要承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。但是就醫(yī)院而言，可能會(huì)認(rèn)為其診療過程完全符合醫(yī)療規(guī)范，因?yàn)榕R床路徑規(guī)定可以“根據(jù)患者病情選擇某些項(xiàng)目”，不能因?yàn)闄z查結(jié)果為陰性就判定檢查項(xiàng)目是過度醫(yī)療行為。因此，有關(guān)專家認(rèn)為，只要實(shí)施的診療項(xiàng)目符合診療規(guī)范、指南的要求，就不應(yīng)視為“過度醫(yī)療”[13]。這種情況下，“誰(shuí)來界定”以及“以何為標(biāo)準(zhǔn)界定”過度醫(yī)療行為是其關(guān)鍵所在，也引發(fā)了新的司法問題。

過度醫(yī)療行為的“過度”必須要由專門機(jī)構(gòu)鑒定。在要求醫(yī)務(wù)人員不可以漏診、誤診患者，及時(shí)、恰當(dāng)?shù)刈鞒鲈\斷，并及早實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施的同時(shí)，需要注意的是，如果沒有相對(duì)全面的檢查，許多疾病的診斷是難以確立的。因此，僅規(guī)范醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、正確診斷的義務(wù)，而控制其進(jìn)行相對(duì)全面的檢查權(quán)利，再以最終檢查結(jié)果來判定化驗(yàn)、檢查的合理性、規(guī)范性，是不公平的做法。過度醫(yī)療行為的鑒定機(jī)構(gòu)由誰(shuí)來組織實(shí)施，如何進(jìn)行有效監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，是目前面臨的一大難題。

綜上，從不同的視角下進(jìn)行審視，過度醫(yī)療行為均會(huì)嚴(yán)重導(dǎo)致衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi),同時(shí)會(huì)對(duì)患者的身心健康造成不必要的損害[14]。然而在實(shí)踐中，界定過度醫(yī)療行為是一項(xiàng)非常復(fù)雜的世界難題，只能遵循這樣的基本準(zhǔn)則，即對(duì)病人的治療總體上是趨好還是傷害，另外病人在經(jīng)濟(jì)上、心理上是否能承受得起，病人的權(quán)利是否得以體現(xiàn)[15]。盡快出臺(tái)有效措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為[16]，遏制過度醫(yī)療，降低群眾不合理的醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性，從根本上解決群眾“看病難、看病貴”的問題，這也是后醫(yī)改時(shí)代，深化落實(shí)醫(yī)療改革措施的極好契機(jī)。

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