許可輝，楊春瓊，林廣啟，普靜波

（通海縣疾病預(yù)防控制中心，云南 通海 652700）

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的呼吸道傳染病，通?？h自2003年7月開(kāi)始實(shí)施結(jié)核病防治項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)2004年一年的實(shí)踐、整改和提高，2005年在全縣范圍內(nèi)全面推行世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的現(xiàn)狀代結(jié)核病控制策略，期間利用了世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款基金和全球基金四輪一期、二期提供的資金支持，對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核病人實(shí)行短程督導(dǎo)化療和管理，以期實(shí)現(xiàn)低投入高產(chǎn)出的“成本-效益”原則下，控制乃至消滅肺結(jié)核。

1 資料和方法

1.1 資料

資料來(lái)源于2005年1月1日-2011年12月31日，通?？h疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病初診患者登記本、實(shí)驗(yàn)室登記本、肺結(jié)核病人登記本、肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診及追蹤登記本，財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)的月報(bào)表、季報(bào)表、年報(bào)表及各種臨時(shí)報(bào)表、撥付款單據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 病人的發(fā)現(xiàn)

因癥就診、轉(zhuǎn)診、追蹤、因癥推薦及接觸者檢查、健康檢查是結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的方式。

1.2.2 經(jīng)費(fèi)使用

主要用于病人的免費(fèi)檢查、轉(zhuǎn)診、追蹤及報(bào)病有獎(jiǎng)費(fèi)用、治療藥品、督導(dǎo)管理。

1.2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)

患者住院費(fèi)用，按衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)全國(guó)結(jié)核病人平均費(fèi)用每例6400元基數(shù)計(jì)算[1]。誤工所造成的經(jīng)濟(jì)損失，計(jì)算基數(shù)采用 2000年流調(diào)資料，每例肺結(jié)核病人為890.10元[2]；運(yùn)用“成本-效果、成本-效用、成本-效益”測(cè)算方法計(jì)算肺結(jié)核患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。按照結(jié)核病流行自然趨勢(shì)的觀點(diǎn)和方法，1例傳染性肺結(jié)核患者每年可感染10～15人，其中有5%的感染者將成為傳染性肺結(jié)核患者，計(jì)算導(dǎo)致間接的DALY值損失[4]。

2 結(jié)果

2.1 病人發(fā)現(xiàn)登記情況

2.1.1 初診可疑結(jié)核患者來(lái)源查痰情況

2005-2012年通?？h疾病預(yù)防控制中心登記初診可疑結(jié)核患者4987例，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診2938例，初診可疑結(jié)核患者 58.9%來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)防工作的參與率達(dá)100%。

2005-2012年免費(fèi)查痰16,394份，痰培養(yǎng)183例，可疑肺結(jié)核患者受檢率達(dá)224.0/10萬(wàn)，可疑病人查痰率86.1%(4215/4897)。檢出活動(dòng)性肺結(jié)核病人544例，其中，檢出涂陽(yáng)病人355例，涂陽(yáng)檢出率達(dá)65.2%。

2.1.2 結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)及登記情況

2005-2012年共發(fā)現(xiàn)和治療活動(dòng)性肺結(jié)核病人 544例，免費(fèi)治療544例，占登記病人數(shù)的100%。其中，初治涂陽(yáng)339例，占62.3%；復(fù)治涂陽(yáng)16例，占2.9%；涂陰病人 189例，占 34.8%?；顒?dòng)性肺結(jié)核病人登記率24.4/10萬(wàn)，新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人登記率15.2/10萬(wàn)。

2.2 病人治療管理

2.2.1 2月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況

2005-2012年共登記和治療涂陽(yáng)肺結(jié)核病人355例，其中初治涂陽(yáng)病人 339例，2月末痰菌陰轉(zhuǎn)率 98.8%（335/339）；復(fù)治涂陽(yáng)病人 16例，2月末痰菌陰轉(zhuǎn)率93.8%（15/16）。

2.2.2 病人治療轉(zhuǎn)歸

2005-2012年共登記治療涂陽(yáng)肺結(jié)核病人355例，治愈347例，治愈率97.7%（347/355），其中：初治涂陽(yáng)病人治愈率 97.9%（332/339）；復(fù)治涂陽(yáng)病人治愈率93.8%（15/16）。

2005-2012年共登記治療涂陰肺結(jié)核病人189例，179例病人在治療過(guò)程中持續(xù)陰性，完成療程率 94.7%（179/189）；在治療過(guò)程中非結(jié)核死亡 5例，占2.6%；結(jié)核死亡 2例，占1.1%；因毒副反應(yīng)拒治3例，占1.6%。

通海縣2005-2012年，共發(fā)現(xiàn)和治療活動(dòng)性肺結(jié)核患者544例，治愈526例，治愈率96.7%（526/544）。

2.3 經(jīng)費(fèi)投入

2005-2012年防治期間的經(jīng)費(fèi)來(lái)源，中央級(jí)經(jīng)費(fèi)24.13萬(wàn)元、省級(jí)經(jīng)費(fèi)26.25萬(wàn)元、市級(jí)經(jīng)費(fèi)6.51萬(wàn)元，縣級(jí)經(jīng)費(fèi)3.98萬(wàn)元，全球基金項(xiàng)目5.73萬(wàn)元，世行項(xiàng)目10.54萬(wàn)元，JICA項(xiàng)目2.25萬(wàn)元，共投入81.39萬(wàn)元。

2.4 經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)

2.4.1 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)2.4.1.1 節(jié)約治療資金

2005-2012年實(shí)際結(jié)核病防治費(fèi)用支出74.31萬(wàn)元，登記和治療活動(dòng)性肺結(jié)核病人526例，若按照每例費(fèi)用6400元計(jì)算[1]，需要資金 336.64萬(wàn)元，節(jié)約防治資金262.33萬(wàn)元。

2.4.1.2 減少結(jié)核感染人群和傳染性肺結(jié)核病人情況

2005-2012年共治愈傳染性肺結(jié)核病人347例，按1例傳染性肺結(jié)核病人每年可感染10～15人計(jì)算，若其中5%的感染者將成為活動(dòng)性肺結(jié)核病人[3]；項(xiàng)目防治期間使3470～5205名健康人群免遭結(jié)核病感染的威脅，減少新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核病人174～260人。

2.4.1.3 項(xiàng)目的實(shí)施避免的經(jīng)濟(jì)損失

按減少新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核病人174～260人，每個(gè)活動(dòng)性肺結(jié)核病人因治療的誤工損失費(fèi)890.10元計(jì)算[2]，避免了因治療而產(chǎn)生的誤工損失費(fèi)15.49～23.14萬(wàn)元。按每例治療費(fèi)用6400元計(jì)算[1]，可避免111.36～166.40萬(wàn)元的治療費(fèi)的損失。

項(xiàng)目實(shí)施期間使526例肺結(jié)核患者及時(shí)恢復(fù)健康，并恢復(fù)勞動(dòng)生產(chǎn)力。由于項(xiàng)目實(shí)行的是短程督導(dǎo)化療，患者不用住院治療，減少甚至避免了患者的誤工損失費(fèi)用，按每例890.10元誤工費(fèi)計(jì)算[2]，可避免誤46.81萬(wàn)元損失。

2.4.2 成本-效果分析

采用相對(duì)效果指標(biāo)和絕對(duì)效果指標(biāo)作為產(chǎn)出或效果的衡量單位[3]。2005-2012年經(jīng)費(fèi)總投入81.39萬(wàn)元，實(shí)際總支出項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)74.31萬(wàn)元，共發(fā)現(xiàn)并治愈活動(dòng)性肺結(jié)核病人526例，項(xiàng)目實(shí)施的成本-效果為發(fā)現(xiàn)并治愈1例活動(dòng)性肺結(jié)核病人的成本費(fèi)用為1412.74元。

2.4.3 成本-效用分析

采用 DALY來(lái)反映疾病干預(yù)措施對(duì)人類健康的綜合影響程度。DALY反映的是疾病狀態(tài)下?lián)p失的生命年，用來(lái)反映疾病干預(yù)措施挽回的DALY損失[3]。

2.4.3.1 直接效用

2005-2012年共治愈活動(dòng)性肺結(jié)核病人526例，按直接督導(dǎo)下短程化療（DOTS)進(jìn)行管理，每治愈1例肺結(jié)核病人避免的 DALY損失10.539年計(jì)算[3]，共挽回5544年。按照玉溪市平均期望壽命 73.59歲計(jì)算[5]，共獲得75個(gè)完整生命。按照投入產(chǎn)出計(jì)算，每挽回一個(gè) DALY所投入成本為134.05元。

2.4.3.2 間接效用

2005-2012年期間，共治愈傳染性肺結(jié)核病人 347例，按照結(jié)核病流行自然趨勢(shì)的觀點(diǎn)與方法，1例傳染性肺結(jié)核病人每年可感染10～15人，其中有5%的感染者將成為傳染性肺結(jié)核患者計(jì)算[4]。據(jù)此，可使 3470～5205名健康人群免遭結(jié)核病的感染，減少新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核病人 174～260人，避免了新發(fā)傳染性肺結(jié)核患者DALY損失1833～2740年。

2.4.3.3 經(jīng)濟(jì)效益

節(jié)約治療資金：2005-2012年累計(jì)治愈活動(dòng)性肺結(jié)核病人 526例，按每例費(fèi)用 6400元計(jì)算[1]，需要經(jīng)費(fèi)336.64萬(wàn)元。實(shí)際平均治療 1例肺結(jié)核病人僅需要1412.74元，526例肺結(jié)核病人實(shí)際支出資金74.31萬(wàn)元，實(shí)際節(jié)約資金262.33萬(wàn)元。

由結(jié)核病引起患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包含診療費(fèi)、就診費(fèi)、誤工費(fèi)。由于通?？h實(shí)行了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，患者無(wú)需住院治療，且短程化療可減少甚至避免了患者的誤工費(fèi)。按每例活動(dòng)性肺結(jié)核病人因治療而產(chǎn)生的誤工費(fèi)890.10元計(jì)算[2]，項(xiàng)目實(shí)施期間避免結(jié)核病患者誤工費(fèi)46.81萬(wàn)元。項(xiàng)目實(shí)施期間減少新發(fā)傳染性肺結(jié)核病人174～260人，按每例費(fèi)用6400元計(jì)算[1]，可節(jié)省治療費(fèi)用111.36～166.40萬(wàn)元；按每個(gè)活動(dòng)性肺結(jié)核病人因治療而產(chǎn)生的誤工費(fèi)890.10元計(jì)算[2]，八年避免了誤工費(fèi)15.49～23.14萬(wàn)元。

以上四項(xiàng)累計(jì)節(jié)省資金 435.99～498.68萬(wàn)元，項(xiàng)目實(shí)施期間取得了巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2.4.4 成本-效益分析

成本-效益分析是將投入與產(chǎn)出用可直接比較的統(tǒng)一貨幣單位來(lái)估算[3]。2011年通?？h人均GDP1.8501萬(wàn)元/年，按挽回DALY損失5544年計(jì)算，可挽回GDP損失10,256.95萬(wàn)元。以GDP計(jì)算產(chǎn)出，即治愈1例肺結(jié)核病人可挽回GDP損失19.50萬(wàn)元，每投入1元錢，可挽回GDP損失138.02元。

2011年通?？h農(nóng)民人均純收入達(dá)7436元，按治愈活動(dòng)性肺結(jié)核病人526例計(jì)算，避免因疾病造成的個(gè)人經(jīng)濟(jì)損失達(dá)391.13萬(wàn)元；以農(nóng)民人均純收入計(jì)算產(chǎn)出，即治愈1例農(nóng)民患者可避免減少個(gè)人收入6.88萬(wàn)元，即投入 1元錢，可避免減少因疾病造成的個(gè)人收入損失55.47元。

8年減少新發(fā)傳染性肺結(jié)核病人174～260人，避免了新發(fā)傳染性肺結(jié)核患者DALY損失1834～2740年，按2011年通?？h人均GDP1.8501萬(wàn)元/年計(jì)算，共挽回GDP損失3392.70～5069.53萬(wàn)元。按2011年通?？h農(nóng)民人均純收入7436元計(jì)算，避免因疾病造成的個(gè)人經(jīng)濟(jì)損失達(dá)129.39～193.34萬(wàn)元。

2.5 社會(huì)效益評(píng)價(jià)

肺結(jié)核患者中的3/4為最具有勞動(dòng)能力的青壯年，農(nóng)村患者居多。全國(guó)約 80%肺結(jié)核患者在農(nóng)村，而且主要集中在中西部地區(qū)，結(jié)核病仍是制約農(nóng)村特別是貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大疾病之一[6]。通?？h作為中西部縣區(qū)，結(jié)核病防治工作對(duì)農(nóng)村全面建設(shè)小康社會(huì)，實(shí)施西部大開(kāi)發(fā)有著重要意義，8年結(jié)核病防治項(xiàng)目的實(shí)施，治愈活動(dòng)性肺結(jié)核病人526例，使他們及時(shí)恢復(fù)了健康，投入到全面建設(shè)小康社會(huì)的工作中去，為國(guó)家和社會(huì)創(chuàng)造了很大的財(cái)富。

3 討論

結(jié)核病是慢性傳染病，過(guò)去由于治療時(shí)間長(zhǎng)，有的采用住院治療，治療費(fèi)用高，且用藥不規(guī)范，服藥種類多，毒副作用較大，導(dǎo)致很多結(jié)核病不能規(guī)范地完成療程。2005-2012年，通?？h由于引入了外部項(xiàng)目的支持及政府部門的重視，投入了一定經(jīng)費(fèi)，對(duì)患者實(shí)行了減免，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員給予一定激勵(lì)（報(bào)病獎(jiǎng)、管理費(fèi)），一方面，提高了患者依從性，同時(shí)調(diào)動(dòng)了基層衛(wèi)生人員的積極性，使治療的規(guī)律性和全程治療管理得到了充分體現(xiàn)。2005-2012年共登記治療涂陽(yáng)肺結(jié)核病人治愈率97.7%，其中：初治涂陽(yáng)病人治愈率97.9%；復(fù)治涂陽(yáng)病人治愈率 93.8%, 初治涂陰病人完成療程率 94.7%。達(dá)到了WHO提出的85%涂陽(yáng)病人治愈率及90%的涂陰病人完成療程率的全球結(jié)核病控制目標(biāo)。

通過(guò)8年的結(jié)核病防治，通海縣結(jié)核病防治工作實(shí)現(xiàn)了低投入高產(chǎn)出；為患者節(jié)省了經(jīng)濟(jì)支出，避免了更多活動(dòng)性肺結(jié)核病人的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生了巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[1]程錦泉,楊應(yīng)周,張 丹,等.深圳市世界銀行貸款全人口結(jié)核病控制績(jī)效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)公共衛(wèi)生雜志,2004,20(7): 73-75.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編[M].北京:人民出版社,2003.

[3]李玉梅,龔幼龍.結(jié)核病控制的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2000,13(6):11-13.

[4]嚴(yán)碧涯,端木宏謹(jǐn).結(jié)核病學(xué)[M].北京:北京出版社,2003.

[5]黃正美,范 波,李六九,等.2003-2005年玉溪市不同民族居民預(yù)期壽命分析[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇,2008,14(8):750-751.

[6]衛(wèi)生部疾病控制局.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009.