曾小燕 蔣小梅 姜 琳 丁金花 丁 艷

托珠單抗治療兒童難治性全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理

Nursing of patients with juvenile idiopathic arthritis treated with tocilizumab

曾小燕 蔣小梅 姜 琳 丁金花 丁 艷

對(duì)5例難治性全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒應(yīng)用托珠單抗進(jìn)行治療。用藥前評(píng)估、用藥的護(hù)理、藥物的儲(chǔ)存、藥物配制、注射方法、不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防、心理護(hù)理及出院后的健康指導(dǎo)是順利完成整個(gè)用藥療程的保障。1例患兒在輸液過(guò)程中出現(xiàn)軀干部少量皮疹伴瘙癢，1例出現(xiàn)足趾末端感染，經(jīng)對(duì)癥處理均消退，其余患兒無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。應(yīng)用托珠單抗治療兒童難治性全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎安全、有效，給予正確的護(hù)理后能減少不良反應(yīng)的發(fā)生并確保療效。

托珠單抗；幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；護(hù)理

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎( juvenile idiopathic arthritis, JIA)是一組原因不明的發(fā)生于16歲以下兒童、癥狀持續(xù)6周以上并排除其他原因的關(guān)節(jié)炎[1]。其中全身型JIA除關(guān)節(jié)癥狀外，以反復(fù)高熱為主要特點(diǎn)，并有可能合并巨噬細(xì)胞活化綜合征而危及生命，病情易遷延，是兒童致殘的主要原因之一[2-4]。JIA傳統(tǒng)治療藥物包括非甾體類(lèi)抗炎藥物、抗風(fēng)濕藥物及糖皮質(zhì)激素，但仍有部分患兒經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療后病情難以控制。Ravelli等[2]研究證實(shí)，25%～70%的JIA患者發(fā)病后10年中仍處于疾病活動(dòng)狀態(tài)。近年來(lái)，生物制劑托珠單抗成為這部分患者新的希望，它通過(guò)特異性識(shí)別結(jié)合白細(xì)胞介素-6受體(IL-6R)而阻斷白細(xì)胞介素(IL-6)活性，發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)的作用[5]。2011年美國(guó)食品藥品管理局FDA及歐洲藥品管理局EMA批準(zhǔn)托珠單抗應(yīng)用于全身型JIA，2013年我國(guó)批準(zhǔn)使用，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)托珠單抗治療難治性全身型JIA的相關(guān)報(bào)道。我科2014年2月-2015年2月采用托珠單抗治療難治性全身型JIA患兒5例，取得滿意療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院風(fēng)濕免疫科2014年2月-2015年2月治療難治性全身型JIA患兒5例，診斷均符合國(guó)際風(fēng)濕病聯(lián)盟2001年制定的診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男2例，女3例，平均年齡(7.18±1.83)歲，病程23～76個(gè)月。本組1例患兒在輸注過(guò)程中出現(xiàn)軀干部少量皮疹伴瘙癢，給予口服抗過(guò)敏藥物治療后皮疹消退，1例患兒在完成4次治療后出現(xiàn)足趾末端感染，局部外用藥物后痊愈，其余患兒無(wú)不良反應(yīng)。

1.2 治療方法

體質(zhì)量<30 kg，給予托珠單抗12 mg/kg；體質(zhì)量≥30 kg，給予托珠單抗8 mg/kg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，靜脈輸注時(shí)間為1 h以上。每2周1次，連用3個(gè)月，后改為每4周1次，連用3個(gè)月，總療程6個(gè)月，同時(shí)聯(lián)用甲氨蝶呤或環(huán)孢素。

2 護(hù)理

2.1 用藥前評(píng)估

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒近期是否注射疫苗、有無(wú)藥物過(guò)敏史、有無(wú)呼吸道感染及高血壓病史，告知患兒家長(zhǎng)藥物的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書(shū)。

2.2 用藥的護(hù)理

①藥物儲(chǔ)存。托珠單抗需避光、2～8℃冷藏。應(yīng)用前，應(yīng)在自然光線下檢查藥物顏色，正常呈澄清或半透明、無(wú)色或淡黃色，無(wú)肉眼可見(jiàn)顆粒，若含有顆粒物或出現(xiàn)顏色改變不得使用。②藥物配制。根據(jù)患兒體質(zhì)量計(jì)算所需托珠單抗溶液的體積，從100 mL0.9%氯化鈉注射液輸液袋中抽取與托珠單抗等體積的0.9%氯化鈉注射液棄去，然后將所需的托珠單抗溶液注入該輸液袋，使之稀釋?zhuān)罱K體積為100 mL，輕輕混勻溶液，小心倒置，避免產(chǎn)生氣泡。配制好的托珠單抗溶液立即使用，若不能，應(yīng)在2～8℃下24 h內(nèi)使用。③注射方法。用藥前，先用0.9%氯化鈉注射液沖管，保證輸液通道通暢后連接配置好的托珠單抗溶液，使用輸液泵控制輸注速度，輸注時(shí)間>1h。輸注完畢，再用0.9%氯化鈉注射液沖封管，防止藥液殘留刺激局部組織。④藥物不良反應(yīng)。托珠單抗常見(jiàn)的不良反應(yīng)為感染、胃腸穿孔、輸液反應(yīng)、高血壓、皮疹等。在輸液期間發(fā)生的主要不良反應(yīng)為高血壓，而在完成輸液24h內(nèi)發(fā)生的主要不良反應(yīng)為頭痛和皮疹等，但上述反應(yīng)不影響治療。輸注藥物過(guò)程中，專(zhuān)人護(hù)理，全程行心電監(jiān)護(hù)。輸注前測(cè)量患兒的生命體征，輸注過(guò)程中每30min監(jiān)測(cè)體溫和血壓1次，若血壓≥140/90 mmHg(1kPa=7.5mmHg)及時(shí)告知醫(yī)生，同時(shí)密切觀察患兒有無(wú)頭痛、皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。本組1例患兒在輸注過(guò)程中出現(xiàn)少量皮疹伴瘙癢，口服抗過(guò)敏藥物治療后皮疹消退，1例患兒在完成4次治療后出現(xiàn)足趾末端感染，考慮可能是患兒所穿鞋子過(guò)緊擠壓局部組織所致，局部外用藥物后痊愈，其余患兒無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3 心理護(hù)理

JIA是一種慢性病，病程長(zhǎng)，起效慢。難治性全身型JIA患兒因治療難度更大，治療效果不理想，家長(zhǎng)及患兒容易出現(xiàn)焦慮、抑郁及悲觀等不良情緒[6]。在輸注托珠單抗前我們告訴患兒家長(zhǎng)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[7]，講解疾病相關(guān)知識(shí)，使患兒家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到治療的重要性及針對(duì)不良反應(yīng)的對(duì)策，取得患兒家長(zhǎng)的理解和配合。

2.4 預(yù)防感染

患兒入院后盡量安排單獨(dú)病房，不接觸感染患兒，減少陪伴、探視人員。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，減少患兒交叉感染機(jī)會(huì)。保持病房安靜、整潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，為患兒創(chuàng)造一個(gè)良好的休息環(huán)境。

2.5 出院指導(dǎo)

①告知患兒及其父母在進(jìn)行托珠單抗治療期間不能接受活疫苗的預(yù)防接種。②保持居住環(huán)境的清潔、干燥，避免患兒受涼及過(guò)度疲勞，積極預(yù)防呼吸道感染，避免患兒接觸感染人群。③建立規(guī)律、合理的作息習(xí)慣，予清淡易消化飲食。④注意個(gè)人衛(wèi)生，盡量穿寬松棉質(zhì)衣褲，鞋襪松緊適宜，防止因局部組織受壓引起感染。⑤強(qiáng)調(diào)出院后復(fù)診的重要性，指導(dǎo)患兒定期隨訪，定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

3 體會(huì)

JIA病因復(fù)雜，部分病例治療困難，是造成青少年致殘和失明的主要疾病之一[8]，其中部分全身型JIA患兒病情反復(fù)，治療困難，給患兒及其家庭帶來(lái)沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。托珠單抗是人源化IL-6受體單抗，可阻止IL-6與IL-6R結(jié)合，抑制IL-6生物活性。治療前全面、細(xì)致評(píng)估，治療過(guò)程中采用規(guī)范的配制方法和注射方法，掌握發(fā)生不良反應(yīng)的應(yīng)急處理對(duì)策，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理各種不良反應(yīng)，對(duì)保證藥物療效及患兒安全具有重要意義。同時(shí)做好心理護(hù)理及患兒出院后的健康指導(dǎo)對(duì)提高患兒家長(zhǎng)的依從性，降低不良反應(yīng)提供了保障。

[1] Petty RE,Southwood TR,Manners P,et al.International league of associations for rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis:second revision,Edmonton, 2001.J Rheumatol,2004,31(2):390-392.

[2] Ravelli A,Martini A.Juvenile idiopathic arthritis.Lancet,2007,369(9563): 767-778.

[3] Magni-Manzoni S,Pistorio A,Labo E,et al.A longitudinal analysis of physical functional disability over the course of juvenile idiopathic arthritis.Ann Rheum Dis，2008,67(8):1159-1164.

[4] Hyrich KL,Lal SD,Foster HE,et al.Disease activity and disability in children with juvenile idiopathic arthritis one year following presentation to pediatric rheumatology: results from theChildhood Arthritis Prospective Study.Rheumatology(Oxford), 2010,49(1):116-122.

[5] 陶可，熊奡，曾暉.Tolicizumab 研究進(jìn)展.國(guó)際免疫學(xué)雜志，2011，34(5)： 264-269.

[6] 彭芳，曾小燕.應(yīng)用重組人II 型腫瘤壞死因子受體-抗體Fc融合蛋白治療非全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者的護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30(22)：48-50.

[7] 徐焱，劉青.2例多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒輸注英夫利西單抗的護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版，2011，9(中)：163-164.

[8] 張志勇，趙曉東．兒童免疫系統(tǒng)疾病研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2013,28(5)：337-341.

·臨床護(hù)理· 兒科護(hù)理

湖北省衛(wèi)生廳青年人才項(xiàng)目(編號(hào)：QJX2010-47 )

430016 武漢，武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心(武漢市兒童醫(yī)院)心血管風(fēng)濕免疫科

曾小燕，E-mail:shilisha326@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.021

2015-10-19)