肖群文，賀湘英，熊晶晶，齊志業(yè)，李 琪

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在兒科研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用

肖群文，賀湘英，熊晶晶，齊志業(yè)，李 琪

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

在兒科研究生培養(yǎng)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，以學(xué)生為主導(dǎo)，根據(jù)臨床工作學(xué)習(xí)中遇到的情況提出問題，檢索有價(jià)值的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出解決問題的證據(jù)。教師引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考，評價(jià)證據(jù)的正確性、科學(xué)性和適用性，最終把這些科學(xué)證據(jù)用于解決臨床實(shí)際問題。該教學(xué)模式可使學(xué)生掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法，提高了專業(yè)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、創(chuàng)新能力及終身自我教育能力，使專業(yè)研究生畢業(yè)時(shí)具有解決臨床實(shí)際問題、自主學(xué)習(xí)和提升的能力。

循證醫(yī)學(xué)；兒科；研究生培養(yǎng)

循證醫(yī)學(xué)是一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，其核心是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況和意愿三者相結(jié)合，它給臨床提供了極有價(jià)值的啟示，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。在兒科研究生培養(yǎng)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念、原則和方法，為兒科專業(yè)人才的培養(yǎng)提供了一種新的模式。

1 循證醫(yī)學(xué)概念及教學(xué)模式

1.1 循證醫(yī)學(xué)概念

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine, EBM)概念最初于 20 世紀(jì) 80 年代，由加拿大 McMaster 大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Sackett領(lǐng)導(dǎo)的小組提出，EBM是專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)與研究結(jié)果的結(jié)合，目的是要貫徹自我學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)的觀念[1]。1992年在JAMA雜志發(fā)表的一篇文章中，將循證醫(yī)學(xué)明確定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出患者的治療方案”[2-3]。循證醫(yī)學(xué)的基本含義是科學(xué)的評價(jià)和應(yīng)用研究成果來為臨床決策提供依據(jù)。其本質(zhì)是一切以患者為中心，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)技能及病人的需求。EBM 要求醫(yī)生在為病人診療中, 應(yīng)積極尋找證據(jù)，科學(xué)評估，綜合分析，準(zhǔn)確地將本專業(yè)最新研究成果應(yīng)用于臨床工作中，以解決實(shí)際問題，為每位患者制定出個(gè)體化及最佳的醫(yī)療決策[4]，這既是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的挑戰(zhàn)，也是兩者的根本不同之處。在患者的診療過程中自覺運(yùn)用EBM,也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對醫(yī)師素質(zhì)的要求之一，是科學(xué)及社會(huì)進(jìn)步的體現(xiàn)。

1.2 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式

隨著醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，傳統(tǒng)灌注式教育的不足日漸明顯，這種經(jīng)驗(yàn)式的教育方法已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的提出，使醫(yī)學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，可培養(yǎng)他們的臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維能力以及解決臨床問題的能力。該教學(xué)模式可在對基本知識(shí)、基本技能進(jìn)行理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體病例，提出問題，針對提出的問題尋找科學(xué)的證據(jù)來解決問題，從而樹立醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、求實(shí)的工作作風(fēng)。從基本的理論教學(xué)到病例討論，最后回到臨床解決實(shí)際問題，既增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也提高了臨床教學(xué)的效果，達(dá)到了很好的實(shí)踐教學(xué)目的。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，是對高素質(zhì)人才的培養(yǎng)，其要求是非常嚴(yán)格的。目前, 許多國家都在探索適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的教學(xué)模式和實(shí)施方法, 強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式。結(jié)合我國目前醫(yī)學(xué)生教育的發(fā)展現(xiàn)狀及兒科專業(yè)特點(diǎn), 在兒科研究生臨床學(xué)習(xí)階段引入 EBM教育是可行的, 其教學(xué)過程主要包括 4個(gè)步驟: ⑴ 根據(jù)處理病人時(shí)遇到的情況提出臨床問題，即要找什么樣的證據(jù)；⑵ 檢索回答相關(guān)問題的文獻(xiàn)，即如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)；⑶ 迅速評價(jià)所找到證據(jù)的科學(xué)性、適用性和準(zhǔn)確性；⑷ 把這些證據(jù)有效用于解決臨床實(shí)際問題，即用這些證據(jù)做什么。這4個(gè)步驟概括了循證醫(yī)學(xué)教育模式的特色和創(chuàng)新之處，是該教學(xué)模式的精髓所在, 順應(yīng)了臨床教育的發(fā)展趨勢。

2 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在兒科研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用

2.1 在兒科領(lǐng)域應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性

兒童時(shí)期是人生的基礎(chǔ)階段。兒科學(xué)是一門特殊的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科, 其特殊性主要表現(xiàn)在兒童年齡及個(gè)體差異都非常大, 不能用同一標(biāo)準(zhǔn)去衡量每一個(gè)兒童的健康和疾病狀態(tài)。兒科疾病特點(diǎn)是起病急、病情變化快、病死率高。如果搶救不及時(shí)、處理不當(dāng)則會(huì)錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)，造成難以挽回的后果。因此兒科醫(yī)師不僅要有豐富的跨專業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)更應(yīng)具有良好的臨床思維和不斷更新的專業(yè)知識(shí)及技能。隨著社會(huì)進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化是不可避免的，也是醫(yī)學(xué)變革的主流。循證醫(yī)學(xué)是評估醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要手段，在兒科專業(yè)人才的教學(xué)培養(yǎng)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原理，使教、研、學(xué)一體化，有助于培養(yǎng)復(fù)合型人才，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

2.2 在兒科研究生培養(yǎng)中采用循證醫(yī)學(xué)教育的意義

兒科研究生一般掌握了初步的診斷及治療技能, 但他們?nèi)狈ψ銐虻呐R床經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)變能力, 因此在教學(xué)過程中，需引導(dǎo)他們掌握正確學(xué)習(xí)方法、不斷總結(jié), 才能迅速提高診療水平。這就要求每一個(gè)兒科專業(yè)研究生必須不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，大量閱讀專業(yè)最新文獻(xiàn)及診治指南,從而用更科學(xué)、準(zhǔn)確的臨床證據(jù)來指導(dǎo)患者的診治, 不斷積累經(jīng)驗(yàn)，才能成為一名合格的兒科醫(yī)師，而循證醫(yī)學(xué)教育模式為醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)提供了一種新的思路,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的不足[5]。

兒科研究生在本科學(xué)習(xí)階段都受過正規(guī)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育, 積累了一定專業(yè)知識(shí)及技能，同時(shí)具備一定的英語水平和文獻(xiàn)檢索能力，但他們對循證醫(yī)學(xué)的理論比較陌生。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中, 帶教老師往往只依據(jù)教科書或自身臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)指導(dǎo)他們?nèi)ヌ幚聿∪?，而醫(yī)學(xué)專業(yè)技能的培養(yǎng)，不是單純的理論或臨床經(jīng)驗(yàn)的堆積。所以在醫(yī)學(xué)研究生專業(yè)學(xué)習(xí)中采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式可以將理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)證據(jù)相結(jié)合來為患者作出最佳診療，使醫(yī)學(xué)生具備科學(xué)的臨床思維和扎實(shí)的專業(yè)技能，為今后的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)打下良好基礎(chǔ)，更是為他們成長為一名合格的兒科醫(yī)師創(chuàng)造有利的條件。

此外，EBM強(qiáng)調(diào)一切以病人為中心, 尊重病人的價(jià)值和愿望, 充分體現(xiàn)了良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的基本要求，可培養(yǎng)學(xué)生以病人為主的人本主義思想。在循證醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生有義務(wù)將診療方案及制定該方案的證據(jù)如實(shí)告知患者，使其參與臨床決策，幫助患者行使知情權(quán)及選擇權(quán)。這對醫(yī)學(xué)生確立醫(yī)患溝通的思想觀念及掌握溝通技巧非常關(guān)鍵，這也是醫(yī)學(xué)生人文教育的重要部分，是研究生專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)不可或缺的部分。

2.3 循證醫(yī)學(xué)教育模式在兒科研究生培養(yǎng)中的實(shí)施

那么，在兒科研究生的培養(yǎng)過程中，如何實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式呢？醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，邁出了他們?？漆t(yī)師職業(yè)生涯的第一步，研究生不僅要在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸熟悉臨床工作流程, 親自參加病人的診斷、治療、搶救及疑難危重癥的處理, 還要將課堂所學(xué)的理論知識(shí)合理應(yīng)用于臨床，完成理論聯(lián)系實(shí)際的過渡，因此他們每天都會(huì)面臨許多臨床實(shí)際問題。各級帶教老師不僅要定期給研究生講課，進(jìn)行基礎(chǔ)及最新的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，還要帶領(lǐng)研究生進(jìn)行日常查房、疑難病例討論及教學(xué)查房。教學(xué)中，教師一定要自覺應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念，采用以問題為中心的學(xué)習(xí)方式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生探討及解決問題的興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性及效率，在鍛煉他們臨床技能的同時(shí)，也培養(yǎng)了他們的臨床思維及創(chuàng)新能力。從而真正體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)利用科學(xué)證據(jù)解決實(shí)際問題的優(yōu)勢所在。

循證醫(yī)學(xué)教育模式的實(shí)施，應(yīng)在研究生進(jìn)入兒科臨床工作階段即開始進(jìn)行，在他們熟悉科室工作環(huán)境及流程之后，就應(yīng)安排有循證醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師對學(xué)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講座, 讓他們充分認(rèn)識(shí)到該醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)及其對日常臨床工作的重要性。在平時(shí)臨床帶教中除直接傳授經(jīng)過 EBM 驗(yàn)證的知識(shí)外, 應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)研究生不斷閱讀國內(nèi)外級別高、有價(jià)值的專業(yè)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及疾病診治指南, 并對這些資料進(jìn)行科學(xué)分析，從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、倫理的角度評價(jià)其可行性。培養(yǎng)他們進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐及對專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣。 針對臨床典型疑難病例科室可進(jìn)行集體交流，由主管住院醫(yī)師帶領(lǐng)研究生詳細(xì)詢問病史，搜集并總結(jié)第一手的臨床資料，結(jié)合病例特點(diǎn)綜合分析，提出問題，并要求他們通過查閱相關(guān)的書籍和文獻(xiàn)資料來解決問題，做出有理有據(jù)的臨床診斷，同時(shí)對相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷，最后是診療計(jì)劃的制定、預(yù)后判斷。上級醫(yī)師指導(dǎo)整個(gè)過程并進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)介紹一些專業(yè)前沿知識(shí)，針對具體病例提出一些有科學(xué)依據(jù)的新觀點(diǎn)，以拓寬學(xué)生的知識(shí)面，培養(yǎng)他們的科研意識(shí)和創(chuàng)新能力。

2.4 循證醫(yī)學(xué)教育模式的應(yīng)用效果評價(jià)

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，知識(shí)的傳授以教師為主導(dǎo)。特別是專業(yè)研究生進(jìn)入臨床后，由于經(jīng)驗(yàn)不足，故對患者的診斷、治療措施均以教師的意見為主，學(xué)生缺乏思考，創(chuàng)新思維能力及學(xué)習(xí)主動(dòng)性不足，而教師忙于應(yīng)付臨床日常工作，對患者的處理往往以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，知識(shí)更新不夠。通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在兒科研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用證實(shí)，EBM可將專業(yè)外語、文獻(xiàn)檢索與兒科臨床實(shí)踐相結(jié)合，醫(yī)學(xué)生能夠運(yùn)用更多的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)獲取更有價(jià)值的新知識(shí)、新技術(shù)。這種啟發(fā)式和誘導(dǎo)式的教學(xué)方法可提高學(xué)生批判性思維能力和學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)他們的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力。在這種教學(xué)模式下，教師也必須不斷查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行知識(shí)更新，提高自己的教學(xué)水平，從而促進(jìn)教學(xué)從經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型的轉(zhuǎn)變，使兒科臨床教學(xué)水平不斷提高。當(dāng)然，在該教學(xué)模式的應(yīng)用過程中，由于臨床工作繁忙，部分教師對網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不夠熟悉，一些學(xué)生英文水平及文獻(xiàn)檢索能力不足，故使該教學(xué)模式在學(xué)生中的實(shí)施效果受到了一定的影響。在今后的教學(xué)工作中，將不斷地對教師隊(duì)伍進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，對醫(yī)學(xué)生強(qiáng)化計(jì)算機(jī)、外文及文獻(xiàn)檢索能力的培養(yǎng)，讓循證醫(yī)學(xué)理念貫穿于臨床教學(xué)中，理論聯(lián)系實(shí)踐，探索出更能適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的專業(yè)人才培養(yǎng)模式。

綜上所述，EBM教育強(qiáng)調(diào)學(xué)生帶著問題找到自己所需的臨床研究資料, 并能運(yùn)用 EBM的標(biāo)準(zhǔn)客觀地評價(jià)其正確性、實(shí)用性[6]。因此，采用 EBM教學(xué)模式能擴(kuò)展醫(yī)學(xué)生的知識(shí)面，培養(yǎng)良好的臨床思維能力，為科研意識(shí)創(chuàng)新能力的培養(yǎng)及臨床診療技能的提高打下基礎(chǔ)。EBM教學(xué)模式將對培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才產(chǎn)生重大的影響。

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(本文編輯：楊紅梅)

R197.323.6

A

1003-2800（2014）11-0717-02

2014-09-11

肖群文（1975-），女，回族，云南人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事兒童重癥及腎臟疾病方面的研究。