經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎盂結石的比較研究

周均洪唐炎權廖芝健尹偉強郝玉千盧運田

1廣東省江門市五邑中醫(yī)院泌尿外科 529000 廣東江門

論 著

經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎盂結石的比較研究

周均洪1唐炎權1廖芝健1尹偉強1郝玉千1盧運田1

1廣東省江門市五邑中醫(yī)院泌尿外科 529000 廣東江門

目的:比較經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎盂結石的臨床療效及安全性。方法:回顧分析于2012年3月～2013年12月期間進行經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術或者微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療的132例腎盂結石患者資料,其中73例采用經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術,59例采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術,比較兩組手術時間、血紅蛋白下降量、術后住院天數(shù)、結石殘留率和并發(fā)癥等指標。結果:兩組患者在年齡、性別、病程、左右側部位、積水程度、結石大小方面均無統(tǒng)計學差異。經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術組:66例完成手術,手術平均時間為(40.3±8.3)min,血紅蛋白平均下降量為(1.3±5.7)g/L,術后平均住院(2.2±0.7)天,結石殘留率為9.1%(6例殘留結石),2例術后有發(fā)熱,1例出現(xiàn)腎絞痛,無輸尿管離斷、撕脫、腎盂撕裂等嚴重并發(fā)癥,術后3個月隨訪未發(fā)現(xiàn)輸尿管反流。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術組:59例均完成手術,手術平均時間為(74.6±12.2)min,血紅蛋白平均下降量為(20.4±10.4)g/L,術后平均住院(5.1±0.7)天,結石殘留率為5.1%(3例殘留結石),2例出現(xiàn)大出血,未見其他并發(fā)癥。兩組在手術時間、血紅蛋白下降量、術后住院天數(shù)方面差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.01);兩組在結石殘留率(P＝0.387)、并發(fā)癥發(fā)生率(P＝0.742)方面,均差異無統(tǒng)計學意義。結論:經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療腎盂結石的手術時間短,創(chuàng)傷小,康復快,并發(fā)癥嚴重程度低,比微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術具有更大的優(yōu)勢。

腎結石;輸尿管鏡鞘;輸尿管鏡;經(jīng)皮腎鏡取石術

目前治療腎盂結石的手術方式有開放手術、經(jīng)輸尿管鏡碎石術、軟性輸尿管腎鏡鈥激光碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石術、腹腔鏡或后腹腔鏡腎盂切開取石術等,上述手術方式受到手術入路或者操作器械的限制,均存在不同的缺陷,我們自2009年底開始應用經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石,取得良好的效果。2012年3月～2013年12月我們采用經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術治療的腎盂結石臨床資料進行對比,為微創(chuàng)術式的選擇提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3月～2013年12月我們收治132例腎盂結石患者。患者術前均經(jīng)B超、泌尿系腹平片、泌尿系靜脈腎盂造影和(或)CT檢查明確診斷為腎盂結石,并有手術指征。

經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術組(A組)73例,男32例,女41例,年齡25～71歲,平均(45.7±12.0)歲。病程3個月～4年,平均(10.1±7.9)個月。結石大小(長徑)12～35 mm,平均(19.6±5.0)mm。左側40例,右側33例。輕度腎積水41例,中度腎積水24例,重度腎積水8例。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術組(B組)59例,男22例,女37例,年齡26～71歲,平均年齡為(46.1± 11.7)歲。病程3個月～3年,平均(12.3±8.2)個月。結石大小(長徑)12～35 mm,平均(18.8± 5.0)mm。左側40例,右側19例。輕度腎積水27例,中度腎積水24例,重度腎積水8例。

兩組患者在年齡、性別、病程、左右側部位、積水程度、結石大小方面均差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 器械、設備

F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡。F4.5/6.5Wolf輸尿管硬鏡。組合式輸尿管鏡:鏡鞘外徑為3.8 mm,內(nèi)徑為3.3～3.4 mm。POLYDIAGNOST E-0071組合式軟性輸尿管腎鏡?？迫疬_HANS-H65鈥激光機。激光光纖:常用規(guī)格為365μm及271 μm。APL-IIP型腔內(nèi)灌注泵。YB-DX23B電動吸引器。

1.3 手術方法

兩組均采用氣管內(nèi)插管全麻。

1.3.1 A組 取截石位,頭低30°,健側低斜30°。經(jīng)過尿道應用F8/9.8輸尿管硬鏡進行輸尿管鏡檢,直到入鏡至腎盂輸尿管移行處,留置斑馬導絲,退鏡,更換組合式輸尿管鏡,在斑馬導絲的引導下直視入鏡,直至腎盂輸尿管移行處,拔除組合式輸尿管鏡的鏡體部分及導絲,留置的組合式輸尿管鏡的鏡鞘部分作硬性通道,鏡鞘末端連接電動吸引器,進行負壓吸引,負壓吸引力為5～10 kPa。經(jīng)硬性通道置入F4.5/6.5輸尿管硬鏡,F4.5/6.5輸尿管硬鏡的側孔連接灌注泵,采用脈沖的方式,維持灌注壓力在60～140 mm Hg(7.98～18.62 k Pa)。

碎石、清石:經(jīng)F4.5/6.5輸尿管硬鏡的操作通道插入激光光纖,直視下將視野內(nèi)的結石擊碎成粉末狀,激光的功率一般選擇為30 W(3 J、10 Hz),一邊碎石一邊利用負壓吸引的作用清除結石粉末,直至將硬鏡視野下的結石完全清除。然后更換為鉑立組合式軟性輸尿管腎鏡,檢查腎盂及腎盞,尋及結石后擊碎,清除大部分的結石粉末。

退鏡并留置引流管:停灌注泵及負壓吸引,置入組合式輸尿管鏡的鏡體部分,直視下拔出鏡鞘,并留置F5雙J管,直至完全退鏡,留置F16或F18導尿管。

1.3.2 B組

先取截石位下經(jīng)術側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管,直至有阻力感,留置F16導尿管;然后改俯臥位,腹部墊小枕。床邊C臂X線機及床邊超聲雙重定位,穿刺點一般選擇在患側第11肋間或第12肋下緣與腋后線至肩胛線之間的區(qū)域,穿刺目標盞一般選擇為腎中上組盞的后盞,18G腎穿刺針通過后外側經(jīng)腎實質進入集合系統(tǒng),拔出針芯,見尿液流出,引入超滑斑馬導絲,應用筋膜擴張管沿導絲擴張穿刺通道,由F8起擴張至F16或者F18,置入Peel-away鞘,建立微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道;置入經(jīng)皮腎鏡,腎鏡接灌注泵,采用脈沖的方式,維持灌注壓力在120～140 mm Hg(15.96～18.62 k Pa),應用氣壓彈道或者鈥激光擊碎結石,并清除結石碎片,常規(guī)留置F5雙J管及F16腎造瘺管。

1.4 術中特殊情況的處理及術后處理

A組:如果常規(guī)應用F8/9.8輸尿管硬鏡進行輸尿管鏡檢時發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄等原因未能入鏡至結石位置,則先應用球囊擴張狹窄段,如果仍未能入鏡至結石位置,則逆行留置雙J管,4周后再次進行此術式二期手術或者中轉為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術。在碎石過程中,如果結石不慎返回腎內(nèi)其他位置而未能應用硬鏡清除,則應用軟性輸尿管腎鏡進行碎石、清石處理。術后6 h拔除導尿管,3～4周拔除雙J管。

B組:如果出現(xiàn)術中大出血,明顯影響視野或者生命體征波動較大,則先留置腎造瘺管,待術后5～7 d再行二期碎石術,必要時介入止血。術后2～3 d拔除腎造瘺管,3～5 d拔除導尿管,3～4周拔除雙J管。

兩組均于術后當天復查血常規(guī),并于術后第2天復查KUB,陰性結石同時行B超檢查。

1.5 隨訪

術后3個月行B超復查,如見術側腎積水以及輸尿管擴張,則進行泌尿系腹平片及泌尿系靜脈腎盂造影,在行泌尿系靜脈腎盂造影后,行膀胱造影了解是否發(fā)生輸尿管反流。

1.6 評估指標

①手術時間:A組經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術的手術時間為從鏡體進入尿道外口至鏡體退出尿道外口;B組微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術的手術時間為從鏡體進入尿道外口至拔除經(jīng)皮腎薄鞘。②血紅蛋白下降量:術后當天與術前最后一次血紅蛋白的差值。③術后住院天數(shù)。④結石殘留率:KUB或者B超提示無殘留結石或殘留結石直徑小于3 mm,評定為結石取凈;否則視為結石殘留。⑤并發(fā)癥發(fā)生率:并發(fā)癥包括輸尿管損傷、感染并發(fā)熱、嚴重出血、胸膜或者腸道等周圍組織損傷、輸尿管狹窄、輸尿管反流。

1.7 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計量資料的比較采用t檢驗,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術:66例一期完成手術(90.4%,另外7例均于二期手術完成),其中51例單純應用硬鏡處理(77.3%),15例需要配合使用軟鏡處理(22.7%),手術平均時間為(40.3±8.3)min,血紅蛋白平均下降量為(1.3±5.7)g/L,術后平均住院(2.2± 0.7)d,結石殘留率為9.1%(6例殘留結石),2例(4.5%)術后有發(fā)熱,1例出現(xiàn)腎絞痛,無輸尿管離斷、撕脫、腎盂撕裂等嚴重并發(fā)癥,術后3個月隨訪未發(fā)現(xiàn)輸尿管反流。

B組微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術:59例均完成手術,手術平均時間為(74.6±12.2)min,血紅蛋白平均下降量為(20.4±10.4)g/L,術后平均住院(5.1± 0.7)d,結石殘留率為5.1%(3例殘留結石),2例(3.4%)出現(xiàn)大出血,未見其他并發(fā)癥。

在手術時間方面,經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術組明顯短于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術組(P＜0.01);在血紅蛋白下降量方面,經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術組明顯低于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術組(P＜0.01);在術后住院天數(shù)方面,經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術組明顯短于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術組(P＜0.01);兩組在結石殘留率(P＝0.387)、并發(fā)癥發(fā)生率(P＝0.742)方面,均差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術的發(fā)展,目前治療腎盂結石的微創(chuàng)手術方式有經(jīng)輸尿管鏡碎石術、軟性輸尿管腎鏡鈥激光碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石術、腹腔鏡或者后腹腔鏡腎盂切開取石術。腹腔鏡或者后腹腔鏡腎盂切開取石術因需要嚴格的病例選擇[1～3]而受到一定的限制。傳統(tǒng)的經(jīng)輸尿管鏡碎石術,結石易于活動到其他腎盞、尤其是腎下盞,而難以將結石完全清除,結石清除率低,同時,由于路徑長,結石擊碎后,反復取石易造成輸尿管黏膜損傷[4];目前多采用經(jīng)皮腎鏡取石術治療,治療成功率高,但是有損傷腎實質、嚴重出血和腎單位丟失的風險[4～8]。術中需加大灌洗壓與流量以確保手術視野清晰,從而胸腔積液、菌血癥或感染性休克的發(fā)生率增加[9]。近年來有軟性輸尿管腎鏡用于處理上尿路結石,但其適應證較窄,雖有成功處理較大孤立腎結石的報道[10],但其療效及安全性仍需進一步評價,且因受限于設備和技術因素,目前軟性輸尿管腎鏡尚難普及。

我們改良經(jīng)輸尿管鏡碎石術,應用組合式輸尿管鏡經(jīng)過自然通道進行手術,避免了經(jīng)皮腎鏡碎石出血、損害腎單位等風險;同時,留置的組合式輸尿管鏡的鏡鞘作為輸尿管硬通道,所有操作均在此通道內(nèi)完成,從而避免了傳統(tǒng)經(jīng)輸尿管鏡碎石術因鏡體需要反復進出而造成的輸尿管損傷風險,其安全性好。雖然在本研究中經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術組并發(fā)癥的發(fā)生率與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術組無統(tǒng)計學上的差異,這可能是例數(shù)尚少的原因,但是,其所發(fā)生的并發(fā)癥較輕,而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術組發(fā)生大出血、腎盂穿透傷這樣的并發(fā)癥,是較為嚴重的,其血紅蛋白下降量明顯高于前者亦是最好的證明。

我們體會,術中先應用標準的F8/9.8輸尿管硬鏡進行輸尿管鏡檢,對于未能順利入鏡者當機立斷中轉為其他治療方式、直視下置入鏡鞘和直視下拔除鏡鞘都是避免經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術發(fā)生嚴重并發(fā)癥的重要步驟。同時,術中應注意保持負壓吸引通道的通暢,避免結石粉末堵塞導致腎盂內(nèi)壓劇升而出現(xiàn)意外情況。

本研究中,兩組的結石殘留率是無統(tǒng)計學差異的,兩組結石取凈率高,說明兩種術式均可達到良好的治療效果。我們在經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術中,應用閉合的灌注負壓吸引循環(huán)系統(tǒng),在灌注保持術野清晰的情況下碎石,并予負壓吸引進行清石,是這種術式結石取凈率高的原因。而且經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術式比微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術式手術時間更短、術后住院時間更短、術中出血量更少,提示其康復更快,因此具有更大的優(yōu)勢。我們體會,在硬通道下應用軟性輸尿管腎鏡進行碎石、清石處理,軟鏡在硬通道下的操作相對于在軟性鏡鞘(軟通道)下的操作更加容易,并可避免軟通道下軟鏡鏡體出現(xiàn)的“擰麻花”現(xiàn)象。

當然,經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術式亦有其不足之處。

其一,有一定比例的病例未能置入鏡鞘,本組有7例(9.6%),因而未能在一期順利完成手術。對于未能順利置鏡鞘建立硬通道者,我們先應用球囊擴張狹窄段,如果仍未能入鏡至結石位置,則逆行留置雙J管、四周后再次進行此術式二期手術,或者中轉為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術,因此,術前需要做好后備方案的準備。

其二,術中會發(fā)生結石在腎內(nèi)的“逃逸”現(xiàn)象,這會導致硬鏡無法觀察到結石而需要應用軟鏡,會延長手術時間,并增加軟鏡的損耗,本組有15例(22.7%)發(fā)生這種狀況。因此,我們體會采用頭低30°、健側低斜30°的體位是有好處的,這是利用重力作用,當發(fā)生結石在腎內(nèi)移動的情況,結石往往會移動至上盞或者中盞,而這些腎盞,輸尿管硬鏡往往是可以觀察到、并可清除的。

綜上所述,經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療腎盂結石,碎石成功率及結石取凈率高,手術損傷小,康復快,并發(fā)癥的發(fā)生率低、且不嚴重,是一種理想的治療手段。

[1]Vallee V,Emeriau D,Fararnarzi-Roques D,et al.Laparoscopy in the management of upper urinary tract stones based on a scrics of 18 cases.Prog Urol, 2005,15(2):226-230.

[2]Flasko T,Holman E,Kovacs G,et al.Laparoscopic ureterolithotomy:the method of choice in selected cases.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2005,15 (2):149-152.

[3]梁培育,歐善際,許海波,等.后腹腔鏡技術治療輸尿管結石(附31例報告).現(xiàn)代泌尿外科雜志,2006, 11(4):212-214.

[4]池笑雨,王剛,何水清,等.經(jīng)皮腎或經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9 (10):912-922.

[5]張若愚,王煒,米其武,等.輸尿管上段結石微創(chuàng)手術方法的比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版), 2010,4(4):311-315.

[6]陳興屹,溫曉飛,仇廣明,等.嵌頓性輸尿管上段結石三種微創(chuàng)術式的療效比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2010,4(1):26-31.

[7]Goel R,Aron M,Kesarwani PK,et al.Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi:still the treatment of choice in developing countries.Endourol,2005,19(1):54-57.

[8]Draga RO,Kok ET,Sorel MR,et al.Percutaneous nephrolithotomy:factors associated with fever after the first postoperative day and systemic inflammatory response syndrome.J Endourol,2009,23(6): 921-927.

[9]徐輝,鄒曉峰,袁源湖,等.無胸膜損傷微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術并發(fā)胸腔積液成因的初步研究.臨床泌尿外科雜志,2011,26(12):892-896.

[10]Resorlu B,Unsal A.Comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm stones:a matched-pair analysis.BJU Int,2012,109(2):E4-5.

A comparative study of rigid combined flexible ureteroscope homium laser lithotripsy with rigid ureteral access sheath and mini-percutaneous nephrolithotomy for pelvic calculi

Zhou Junhong1Tang Yanquan1Liao Zhijian1Yin Weiqiang1Hao Yuqian1Lu Yuntian1
(1Department of Urology,Jiangmen Wuyi Traditional Medicine Hospital,Jiangmen 529000, China)

Tang Yanquan,tangurol＠126.com

Objective:To compare the clinical efficacy and safety of rigid combined flexible ureteroscope homium laser lithotripsy with rigid ureteral access sheath and mini-percutaneous nephrolithotomy for pelvic calculi.Methods:Between March 2012 and December 2013,of the total 132 cases,seventy-three cases underwent rigid combined flexible ureteroscope homium laser lithotripsy with rigid ureteral access sheath(group A),and 59 cases underwent minipercutaneous nephrolithotomy(group B).The operating time,hemoglobin decreased value,postoperation hospital stay time,stone residue rate and complication were compared between the two groups.Results:There was no significant difference between the two groups in terms of age,gender,course of disease,position,degree of hydronephrosis and stone size(P＞0.05).66 cases of the total 73 cases in group A were completed successfully in the first procedure.The mean operating time was(40.3±8.3)min.The decreased mean hemoglobin value was(1.3±5.7)g/L.The mean post-operative hospital stay was(2.2±0.7)days.The stone residue rate was 9.1%.2 cases had fever after operation.One case was suffered with renal colic.No case was suffered with ureteral transaction,avulsion,therenal pelvis tearing or other serious complications.No case was suffered with ureteral reflux after three months following-up.All of the 59 cases in group B were completed successfully.The mean operating time was(74.6±12.2) min.The decreased mean hemoglobin value was(20.4±10.4)g/L.The mean post-operative hospital stay was(5.1 ±0.7)days.The stone residue rate was 5.1%.Except 2 cases were suffered with massive hemorrhage,no case was suffered with another serious complications.The operating time,the decreased hemoglobin value and the post-operative hospital stay time had significant difference between the two groups(P＜0.05).The stone residue rate and complication rate were not significantly different between the two groups(P＞0.05).Conclusions:Of the two surgical technique,the rigid combined flexible ureteroscope homium laser lithotripsy with rigid ureteral access sheath has more advantages for the shorter operating time,less trauma,faster recovery,and lower severity of complications for pelvic calculi.

renal calculi;ureteral access sheath;ureteroscope;percutaneous nephrolithotomy

R692.4

A

2095-5146(2014)05-302-04

唐炎權,tangurol＠126.com

2014-08-11