零興勤 何中揚(yáng) 覃宏康 彭兗萊

(廣西民族醫(yī)院耳鼻咽喉科，南寧市 530001)

慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)中同時(shí)射頻消融肥大下鼻甲的療效觀察

零興勤 何中揚(yáng) 覃宏康 彭兗萊

(廣西民族醫(yī)院耳鼻咽喉科，南寧市 530001)

目的觀察合并肥大性下鼻甲的慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)中同時(shí)進(jìn)行射頻消融治療的臨床效果。方法對82例合并有肥大性下鼻甲的慢性鼻-鼻竇炎患者在鼻內(nèi)鏡術(shù)中同時(shí)進(jìn)行下鼻甲電離子射頻消融治療。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用鼻塞癥狀的視覺模擬評分(VAS 評分)和鼻鏡檢查進(jìn)行評估比較，并觀察鼻腔通氣的改善及下鼻甲變化情況。結(jié)果術(shù)前術(shù)后鼻塞VAS評分：術(shù)前5分者10例，4分者17例，3分者26例，2分者29例；術(shù)后6～12個(gè)月5分者0例，4分者2例，3分者4例，2分者9例，1分者67例；術(shù)前下鼻甲評分：下鼻甲3分者25例，2分者57例，1分者0例。術(shù)后6～12個(gè)月下鼻甲評分：3分者0例，2分者7例，1分者75例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。82例患者術(shù)后均無萎縮性鼻炎發(fā)生。結(jié)論合并肥大性下鼻甲的慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)中應(yīng)用射頻消融治療處理下鼻甲，可以有效緩解或消除鼻塞，安全可靠，副作用少，損傷小。

慢性鼻-鼻竇炎；射頻消融；下鼻甲；鼻內(nèi)鏡

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科最常見的慢性疾病之一，鼻塞是主要的癥狀，應(yīng)用內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果得到國內(nèi)外的普遍肯定。但不少慢性鼻-鼻竇炎患者在術(shù)后因下鼻甲肥大仍存在不同程度的鼻塞，既影響生活的質(zhì)量，又因下鼻甲的腫大，影響鼻竇的通氣引流，易誘發(fā)鼻竇炎的復(fù)發(fā)。我們于2009年4月至2012年4月對82例合并有肥大性、收縮欠佳的下鼻甲的慢性鼻-鼻竇炎患者，在鼻內(nèi)鏡術(shù)中應(yīng)用等離子射頻消融治療處理下鼻甲，以緩解、消除鼻塞，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇在我院耳鼻喉科住院手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎患者82例，男62例，女20例，年齡16～52歲，平均年齡34.5歲，病程3～15年。所有患者均有持續(xù)性鼻塞，雙側(cè)下鼻甲肥大，呈粉紅色，探針觸壓凹陷輕，觸之稍硬實(shí)感，局部應(yīng)用血管收縮劑黏膜收縮不敏感。所有患者均使用過鼻炎藥物治療，但效果欠佳。除外下鼻甲骨性肥大或鼻中隔偏曲患者。

1.2 治療方法 首先根據(jù)患者具體情況進(jìn)行全身麻醉或局部麻醉。使用美國ARTHROCARE等離子低溫雙極射頻消融手術(shù)系統(tǒng)及進(jìn)口內(nèi)窺鏡顯示系統(tǒng)。在施行鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)尚未應(yīng)用腎上腺素收縮前，先行鼻內(nèi)鏡下等離子低溫雙極射頻消融手術(shù)，用2%的地卡因棉片行鼻腔下鼻甲黏膜表面麻醉，2%利多卡因行下鼻甲黏膜下局部浸潤麻醉。鼻內(nèi)鏡觀察下鼻甲的肥厚情況及觸壓下鼻甲黏膜，根據(jù)下鼻甲肥厚的程度、肥厚的部位、質(zhì)地決定消融的入針點(diǎn)，針數(shù)及消融的時(shí)間。一般選擇2～3點(diǎn)進(jìn)針，采用低溫等離子RX45刀頭，五檔位，刀頭前端先沾點(diǎn)生理鹽水，緊貼下鼻甲黏膜下進(jìn)入，進(jìn)入的同時(shí)踩動(dòng)工作踏板，啟動(dòng)消融功能，注意勿過深觸及鼻甲骨質(zhì)及過淺傷及表面黏膜，針尖到達(dá)預(yù)定部位后據(jù)肥厚程度略停留，此時(shí)見下鼻甲明顯回縮，再緩慢退出，在進(jìn)針口處再略停，消融一下針口，以凝固、封閉針口，減少出血。然后退針。消融時(shí)間持續(xù)約10 s左右。如有出血，用棉片壓迫針口10余分鐘即可。術(shù)后按鼻竇炎術(shù)后常規(guī)使用抗生素、鼻用糖皮質(zhì)激素，術(shù)后4～7 d清理偽膜。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)對患者的鼻塞癥狀進(jìn)行VAS評分及檢查下鼻甲變化情況。參照變應(yīng)性鼻炎療效評定標(biāo)準(zhǔn)對下鼻甲進(jìn)行分級[1]：下鼻甲緊靠鼻底及鼻中隔，見不到中鼻甲，記錄為3分；下鼻甲與鼻中隔或鼻底緊靠，但下鼻甲與鼻底或鼻中隔之間尚有小縫隙，記錄為2分；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見，記錄為1分。主觀癥狀的自我評價(jià)方法采用視覺模擬量表(VAS)，按照鼻塞嚴(yán)重程度分為“無、輕、中、較重、重”的5分法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用Mann-Whitneyu檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

局麻術(shù)中除個(gè)別患者感覺較痛外，大多數(shù)患者無劇烈痛感，無大出血。電離子射頻消融治療后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)鼻腔黏膜治療反應(yīng)性水腫，患者出現(xiàn)鼻塞、流清涕癥狀，合并有過敏性鼻炎病史的患者癥狀較重。2～3 d后癥狀開始減輕，進(jìn)針口部位有白色偽膜形成。1周后清理偽膜，大多數(shù)患者覺鼻塞、流涕癥狀明顯減輕，下鼻甲腫脹基本消退。1個(gè)月后復(fù)查，鼻通氣良好，檢查見下鼻甲縮小，下鼻甲與鼻中隔間隙增寬。下鼻甲大小開始穩(wěn)定。6個(gè)月后復(fù)診，并進(jìn)行VAS評分及下鼻甲評分。鼻塞VAS評分：術(shù)前5分者10例，4分者17例，3分者29例，2分者26例；術(shù)后6～12個(gè)月5分者0例，4分者2例，3分者4例，2分者9例，1分者67例；術(shù)前下鼻甲評分：下鼻甲3分者25例，2分者50例，1分者7例；術(shù)后6～12個(gè)月下鼻甲評分：3分者0例，2分者7例，1分者75例。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。82例患者術(shù)后均無萎縮性鼻炎發(fā)生。

3 討 論

不少慢性鼻-鼻竇炎患者合并存在下鼻甲肥厚，鼻內(nèi)鏡術(shù)后雖經(jīng)正規(guī)的藥物治療，鼻塞的癥狀并不能有效或明顯消除。鼻塞會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，如未加及時(shí)控制，可導(dǎo)致頭昏頭痛、嗅覺減退、夜間失眠、注意力不集中、記憶力減退、工作效率下降等。肥厚性下鼻甲的病理改變明顯，其黏膜下纖維組織增生，持續(xù)發(fā)展還可發(fā)生下鼻甲骨質(zhì)增殖肥大，對血管收縮劑反應(yīng)差，保守治療很難恢復(fù)至正常狀態(tài)。因此，我們認(rèn)為對鼻塞的積極干預(yù)是必要的。

對肥厚性下鼻甲，以往處理的方法很多，如硬化劑注射、微波、激光、電凝、手術(shù)切除等。硬化劑注射效果不確切，微波、激光、電凝的方法會損傷鼻甲表面的黏膜，術(shù)后恢復(fù)慢，且破壞了鼻甲黏膜的加溫、保濕功能，術(shù)后有可能導(dǎo)致鼻腔干燥，遠(yuǎn)期療效欠佳，復(fù)發(fā)率高。手術(shù)切除下鼻甲則病人痛苦大、出血多。切除不當(dāng)還可引起萎縮性鼻炎。隨著對鼻腔生理結(jié)構(gòu)的認(rèn)識加深，鼻腔功能保留得到進(jìn)一步的重視。目前認(rèn)為，治療下鼻甲的理想方法是在保證下鼻甲黏膜完整的前提下縮小下鼻甲的體積，恢復(fù)正常的鼻腔氣道而不破壞下鼻甲的生理功能[2]。許庚等[3]認(rèn)為下鼻甲手術(shù)應(yīng)向著“保護(hù)下鼻甲功能的同時(shí)將其縮小到最佳體積”的目標(biāo)邁進(jìn)。

等離子射頻消融，俗稱“等離子刀”，是近些年來在國內(nèi)外逐漸推廣的一種低溫微創(chuàng)技術(shù)。在耳鼻咽喉-頭頸外科的臨床應(yīng)用始于1999年P(guān)owell用于對睡眠期呼吸紊亂患者行舌根減容治療。現(xiàn)應(yīng)用于鼻甲、扁桃體和腺樣體、軟腭、咽側(cè)索、舌根等部位的消融和切割，常用于慢性肥厚性鼻炎、鼾癥和OSAS的治療。其基本原理是應(yīng)用低頻技術(shù)在刀頭尖端形成100 μm厚的低溫等離子體薄膜，等離子體薄膜層對組織進(jìn)行分子水平的裂解，40℃～70℃下完成切割和消融，致組織凝固性壞死，壞死組織吸收后將由纖維組織修復(fù)產(chǎn)生瘢痕收縮，使下鼻甲變小。同時(shí)使毛細(xì)血管的膠原蛋白收縮，有效防止出血和滲血。射頻電流不進(jìn)入組織，不依靠熱能完成工作，組織反應(yīng)輕。射頻消融治療是在黏膜下發(fā)揮作用，既可以保護(hù)表面鼻黏膜，又可以達(dá)到縮小下鼻甲，消除鼻塞的目的，與功能性手術(shù)的目標(biāo)相符。

我們對82例合并肥大性下鼻甲的慢性鼻-鼻竇炎患者在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中同時(shí)行電離子射頻消融治療，是針對慢性鼻炎和鼻竇炎的綜合治療。射頻消融術(shù)過程簡單，持續(xù)時(shí)間短，痛苦小，患者基本能耐受?；颊咝g(shù)后反應(yīng)輕，大多數(shù)在術(shù)后一周，下鼻甲即基本消腫，術(shù)后一個(gè)月即基本定型，患者鼻塞癥狀消退。所有患者術(shù)后無感染、再出血、萎縮性鼻炎發(fā)生。我們認(rèn)為，電離子射頻消融最大的優(yōu)點(diǎn)是具有明顯減容、使下鼻甲縮小、改善通氣的效果，同時(shí)兼顧了下鼻甲黏膜的保護(hù)，保留了下鼻甲的正常功能。術(shù)后6～12個(gè)月檢查，絕大多數(shù)患者主觀癥狀改善，下鼻甲縮小，表面黏膜紅潤，不干燥，既改善了鼻腔的通氣，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，又為鼻-鼻竇炎的恢復(fù)及預(yù)防鼻竇炎復(fù)發(fā)提供了良好的條件。由于鼻黏膜不受損害，也保護(hù)了下鼻甲纖毛黏液清除功能，Sapci等[2]在比較下鼻甲射頻消融、CO2激光消融、下鼻甲部分切除術(shù)等3種方法的療效和對纖毛黏液清除功能的影響時(shí)，證實(shí)射頻消融不但能達(dá)到良好的消融效果，而且有優(yōu)于其他消融治療的方面，即能保存纖毛黏液清除功能。

雖然射頻消融治療下鼻甲引起萎縮性鼻炎的報(bào)道并不多，但射頻治療仍是一種損傷性手術(shù)治療方法，我們認(rèn)為，為防止萎縮性鼻炎的發(fā)生，必須注意消融的適度。這包括消融的范圍和時(shí)間。術(shù)中需注意射頻針頭的深淺，過深會觸及下鼻甲骨，達(dá)不到消融的效果，過淺有可能會損傷鼻黏膜，損害鼻纖毛系統(tǒng)。射頻可實(shí)時(shí)消融，但術(shù)后還會疤痕收縮，即延期減容，因此不能為達(dá)到明顯的實(shí)時(shí)消融效果而延長消融時(shí)間，造成過度消融[4]。消融時(shí)間一般以6～10 s左右為宜，對于相對較肥厚的部位，如下鼻甲后端，可稍延長，一般不超過 15 s。當(dāng)多點(diǎn)消融時(shí)，應(yīng)注意消融點(diǎn)不能過近，過近有可能會導(dǎo)致消融的疊加，使消融范圍過大，也可能會引起術(shù)后感染、黏膜萎縮。

術(shù)后鼻腔糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用很重要，糖皮質(zhì)激素能通過抑制各種細(xì)胞合成和分泌多種炎性分子而發(fā)揮抗炎作用[5]，減輕組織間隙水腫[6]，利于術(shù)后鼻塞的緩解，還可抑制平滑肌的增殖[7]，抑制重塑進(jìn)展，減少復(fù)發(fā)。

總之，等離子射頻消融術(shù)治療肥大性下鼻甲，安全可靠，組織損傷小，符合功能性手術(shù)的目標(biāo)，術(shù)后反應(yīng)小，恢復(fù)快。合并肥厚性下鼻甲的慢性鼻-鼻竇炎患者，在鼻內(nèi)鏡術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用射頻消融治療下鼻甲，能較快地緩解、消除鼻塞，改善生活質(zhì)量，減少鼻-鼻竇炎的復(fù)發(fā)，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會、中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134-135.

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零興勤(1972～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：咽喉內(nèi)鏡。

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1673-6575(2014)01-0110-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.37

2013-12-01

2014-01-25)