黃福香 曾 琨 黎麗嫦

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院，523320）

假性球麻痹致吞咽困難患者吸入性肺炎的護(hù)理干預(yù)

黃福香 曾 琨 黎麗嫦

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院，523320）

目的 探討假性球麻痹吞咽困難患者吸入性肺炎的預(yù)防護(hù)理措施。方法 選取100例假性球麻痹吞咽困難患者，分為干預(yù)組50例及對(duì)照組50例。兩組采用常規(guī)治療加物理治療（高壓氧、針灸、超短波等）；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，增加吞咽困難分期訓(xùn)練方法。結(jié)果 干預(yù)組患者吞咽困難治療效果優(yōu)于對(duì)照組，吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低，兩組吸入性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 假性球麻痹吞咽困難患者分期訓(xùn)練可以有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，減少患者的病痛，提高治療效果，值得臨床上推廣應(yīng)用。

假性球麻痹；吞咽困難；吸入性肺炎；分期訓(xùn)練

假性球麻痹是神經(jīng)系統(tǒng)疾病常遇到的臨床癥狀。臨床上將因舌肌、軟腭、咽喉肌功能失調(diào)所致的言語(yǔ)及吞咽功能障礙稱為球麻痹，其中由于延髓神經(jīng)核或周圍神經(jīng)病變引起者稱為真性球麻痹，而支配其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變所致者稱為假性球麻痹[1]。假性球麻痹的主要臨床表現(xiàn)為：吞咽困難、飲水嗆咳和構(gòu)音障礙?；颊叱霈F(xiàn)假性球麻痹直接影響病情的轉(zhuǎn)歸，如出現(xiàn)吸入性肺炎，可增加治療困難，而嚴(yán)重誤吸直接引起窒息甚至死亡?，F(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)談?wù)劶傩郧蚵楸灾峦萄世щy患者吸入性肺炎的護(hù)理干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年1月住院治療的假性球麻痹致吞咽困難患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～87歲；經(jīng)磁共振（MRI）或CT診斷明確，符合2011年腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；采用吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，分級(jí)為重度、中度、輕度，無(wú)肺部感染；病情穩(wěn)定。其中2009年1—7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例患者為對(duì)照組；2010年7月—2012年1月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例患者為干預(yù)組。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2 方法 兩組患者常規(guī)治療方法相同，均保持口腔清潔，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)癥治療，消除腦水腫等措施，加物理治療（高壓氧、針灸、超短波等）。

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，待患者不再發(fā)生誤吸時(shí)，分階段由少到多、由稀到稠過(guò)渡到正常飲食。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加吞咽困難分期訓(xùn)練。吞咽困難訓(xùn)練的介入時(shí)間為意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定，沒(méi)有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無(wú)發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，無(wú)惡心嘔吐、腹瀉等，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。按吞咽功能障礙分級(jí)分別給予相應(yīng)的功能訓(xùn)練，包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，其中基礎(chǔ)訓(xùn)練每日進(jìn)行鼓腮、伸舌訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩；吞咽訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練包括舌的運(yùn)動(dòng)、冰塊刺激。如果用以上方法后患者出現(xiàn)吞咽功能，即可開(kāi)始進(jìn)食訓(xùn)練。在每次進(jìn)食前先用冰塊刺激和誘發(fā)吞咽動(dòng)作，在訓(xùn)練中吞咽和空吞咽交互進(jìn)行。重度患者可行面部肌肉運(yùn)動(dòng)、舌肌運(yùn)動(dòng)、軟腭及喉肌的訓(xùn)練等，如口唇、頰肌的運(yùn)動(dòng)：囑患者把上下唇緊和放松；上下唇緊合木棒，用手將木棒拉出斗力然后放松；做笑的形狀和放松；做圓的形狀和放松。上下頜運(yùn)動(dòng)：把口部張開(kāi)至最大再放松；把下頜移至左/右邊再放松；將空氣快速地輪流在左右面頰內(nèi)轉(zhuǎn)移，并且下頜骨同步水平移動(dòng)。舌肌訓(xùn)練：把舌頭伸出再放松；把舌頭往后縮入再放松；把舌頭伸向上再放松；把舌頭伸向上，然后向后移；把舌頭伸向左(右)，然后快速輪流將舌頭伸向左邊及右邊；把舌頭伸出來(lái)與壓舌板斗力，分別向前、向上、向左、向右，然后放松；舌運(yùn)動(dòng)不靈活的患者，護(hù)士協(xié)助或患者被動(dòng)做舌不同方向的運(yùn)動(dòng)。冷刺激：將冰凍的棉簽蘸少許水或用冰冷的喉鏡輕輕刺激患者的軟腭、腭弓、咽后壁及扁桃體。扁桃體角被看作是引起吞咽反射的最佳位置，刺激同時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作。反復(fù)冷刺激可以誘發(fā)吞咽反射，抑制唾液分泌，減少患者流涎。以上訓(xùn)練每項(xiàng)2次/d，20 min/次。構(gòu)音訓(xùn)練：囑患者發(fā)“啊”“喔”聲音。中度吞咽困難的患者，可定時(shí)囑患者做咀嚼和空吞咽動(dòng)作。去除咽部殘留食物的吞咽策略：轉(zhuǎn)頭策略，即將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹的一側(cè)；空吞咽和交互吞咽，即每次進(jìn)食吞咽后飲少量的水；點(diǎn)頭式吞咽，即頸部先后屈，會(huì)厭谷會(huì)變得狹小，繼之頸部盡量前屈，同時(shí)空吞咽。輕度吞咽困難的患者，囑患者張口，將舌頭向前伸出，向口角作左右擺運(yùn)動(dòng)，再舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，并抵壓腭部等。當(dāng)患者開(kāi)始進(jìn)食時(shí)，可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，一般食團(tuán)攝入以每次1湯匙大小為宜，放入食團(tuán)后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每次進(jìn)入小食團(tuán)后，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部通過(guò)咽部，每咽下一口應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者進(jìn)食過(guò)程中，可適當(dāng)給患者喝一口白開(kāi)水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時(shí)食物誤吸入氣管，在進(jìn)食時(shí)先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋住氣，這樣可使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)??？芍笇?dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練，建立排出氣管異物的各種防御反射。

表1 治療前兩組患者一般資料比較

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以洼田氏飲水試驗(yàn)作為吞咽困難的評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：1 min能順利地一次咽下；2 min分成≥2次，能不嗆地咽下；3 min能一次咽下，但有嗆咳；4 min分成≥2次咽下，也有嗆咳；5 min屢屢嗆咳，全量咽下困難[3]。評(píng)價(jià)指標(biāo)：①痊愈，吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)1 min內(nèi)完成；②顯效，吞咽障礙癥狀基本消失，飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)并發(fā)癥；③有效，吞咽障礙癥狀明顯改善，飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；④無(wú)效，吞咽障礙癥狀改善不明顯或無(wú)變化，飲水試驗(yàn)無(wú)變化或≥3級(jí)。

1.3.2 吸入性肺炎發(fā)生率診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例有明確的誤吸史，胸部X線出現(xiàn)新的肺浸潤(rùn)性陰影伴下列表現(xiàn)之二者：①發(fā)熱（體溫＞38.3℃），或較前升高＞1.0℃。②咳膿痰或痰量明顯增多。③肺部出現(xiàn)新的濕啰音。④白細(xì)胞總數(shù)≥10×109或≤4×109，中性粒細(xì)胞升高。⑤血?dú)夥治鲅醴謮合陆?，血氧飽和度降低；痰培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)；胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增粗，片狀非實(shí)變陰影[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料經(jīng)SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)組50例中，發(fā)生吸入性肺炎5例，發(fā)生率為10%；對(duì)照組50例中，發(fā)生吸入性肺炎14例，發(fā)生率為28%，兩組吸入性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.263，P=0.022）。

3 討論

假性球麻痹致吞咽障礙主要由舌肌、軟腭、咽喉肌功能失調(diào)引起，患者的進(jìn)食問(wèn)題是主要護(hù)理問(wèn)題。通過(guò)對(duì)50例假性球麻痹致吞咽障礙患者分期訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)，患者吞咽功能障礙分級(jí)訓(xùn)練誤吸明顯減少。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性舌肌訓(xùn)練、頰肌訓(xùn)練、冷刺激等吞咽訓(xùn)練，使患者口、腭、舌、喉肌群得到鍛煉，提高相應(yīng)肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性，冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練，可使吞咽有力。盡早建立良好的吞咽反射，減少了誤吸引起的吸入性肺炎發(fā)生。

康復(fù)訓(xùn)練可分為不用食物、針對(duì)吞咽功能障礙的間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）和在進(jìn)食的同時(shí)，通過(guò)調(diào)整體位及食物種類，應(yīng)用輔助吞咽動(dòng)作練習(xí)等的直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）。間接訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手，為經(jīng)口腔攝取營(yíng)養(yǎng)做必要的功能性準(zhǔn)備。

選擇合適的進(jìn)食時(shí)機(jī)?；颊咭庾R(shí)清醒，病情穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量吸入或誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出，能配合工作時(shí)即可開(kāi)始。體位盡量保持坐位，或半臥在床上，身體與床的夾角＞60?；單側(cè)咽下肌麻痹時(shí)，吞咽訓(xùn)練應(yīng)在患者健側(cè)在下的側(cè)臥位進(jìn)行，使食物不向麻痹側(cè)擴(kuò)散，以免誤吸。

在進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，根據(jù)飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，將食物做成凍狀或糊狀以便進(jìn)食。如果凍、布丁、雞蛋羹、豆腐、糊狀食團(tuán)等，配以果汁、蔬菜汁，使用能增加味覺(jué)、富有營(yíng)養(yǎng)、密度高而柔軟的食物，也可以選用患者喜愛(ài)的飲食。應(yīng)從小量（1～4 mL）開(kāi)始，逐步增加，掌握合適的一口量。安全至上，誤吸嚴(yán)重者避免試驗(yàn)，應(yīng)從少量開(kāi)始，從容易吞咽的食物開(kāi)始，避開(kāi)患者的問(wèn)題，從涼白開(kāi)水開(kāi)始。進(jìn)食后清潔口腔，被動(dòng)刷牙，以防殘余食物誤吸。進(jìn)食后保持坐位1～2 h，防止食物反流，減少吸入性肺炎發(fā)生。

本文結(jié)果顯示，患者經(jīng)過(guò)吞咽功能分級(jí)訓(xùn)練后，其吞咽障礙程度在訓(xùn)練前后有明顯差異，吸入性肺炎的發(fā)生率明顯降低，這表明分級(jí)訓(xùn)練方法在患者吞咽障礙恢復(fù)方面有確切的效果。

[1] 李秀梅．冰刺激治療腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難患者的療效觀察[J]．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7(12)：33-34．

[2] 劉妹華，韓英慧．腦梗死致急性假性球麻痹的早期康復(fù)護(hù)理64例[J]．實(shí)用護(hù)理雜志，2002，8(8)：8．

[3] 大西幸子，孫啟良．?dāng)z食、吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：43．

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1672-7185（2014）14-0060-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.14.037

2014-05-05）

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