唐波，張灝，黃煥，牛國忠

血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性鎖骨下動脈狹窄的療效觀察

唐波，張灝，黃煥，牛國忠

目的探討血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性鎖骨下動脈狹窄的效果。方法應(yīng)用血管成形+支架植入術(shù)對13例鎖骨下動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，采用經(jīng)顱多普勒（TCD）、頸動脈CT血管成像（CTA）了解鎖骨下動脈血流情況。結(jié)果支架植入后腦數(shù)字減影血管造影顯示，13例狹窄血管管徑恢復(fù)，血流通暢，手術(shù)成功率為100%。1例患者術(shù)中發(fā)生腦梗死。隨訪12個(gè)月，無后循環(huán)缺血事件發(fā)生，TCD和CTA檢查示鎖骨下動脈血流通暢。結(jié)論血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性鎖骨下動脈狹窄安全有效。

血管成形術(shù)；鎖骨下動脈竊血綜合征；動脈狹窄

鎖骨下動脈竊血綜合征（SSS）是椎動脈開口近側(cè)段鎖骨下動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，引起椎-基底動脈系統(tǒng)缺血癥狀和/或上肢缺血癥狀的一組綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致后循環(huán)梗死或上肢肢端缺血壞死[1]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的迅速發(fā)展和在臨床的推廣應(yīng)用，采用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療鎖骨下動脈重度狹窄已成為一種趨勢[2]。杭州市第一人民醫(yī)院應(yīng)用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療鎖骨下動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞共13例，現(xiàn)將近期療效及隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

唐波，張灝，黃煥，牛國忠.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性鎖骨下動脈狹窄的療效觀察

圖1～3 男性77歲患者，左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)椎動脈支架植入術(shù)。術(shù)前：左側(cè)鎖骨下動脈嚴(yán)重狹窄，左側(cè)椎動脈開口嚴(yán)重狹窄（圖1），左側(cè)椎動脈逆向血流（圖2）。術(shù)后：左側(cè)鎖骨下動脈狹窄消失，血流通暢，左椎動脈恢復(fù)前向血流（圖3）。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2008年1月至2012年8月采用支架成形術(shù)治療鎖骨下動脈狹窄閉塞患者13例，均符合：（1）有后循環(huán)缺血癥狀，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）≤3分，發(fā)病2周后；（2）存在上肢缺血癥狀，如一側(cè)肢體間歇乏力、疼痛或感覺異常，上肢發(fā)涼。雙側(cè)上肢血壓差＞20mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）；（3）經(jīng)顱多普勒（TCD）、頸動脈CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）證實(shí)單側(cè)鎖骨下動脈嚴(yán)重狹窄，同側(cè)椎動脈逆向血流存在；（4）簽署手術(shù)知情同意書；（5）治療前行數(shù)字減影血管造影（DSA），根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)[3]計(jì)算鎖骨下動脈狹窄率＞70%，3例患者鎖骨下動脈閉塞。所有患者同側(cè)椎動脈均呈現(xiàn)逆向血流。其中男9例，女4例；年齡51～79歲，中位年齡71歲。1.2治療方法術(shù)前口服阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（100mg/d），至少3 d。術(shù)中常規(guī)肝素化，采用股動脈穿刺入路

（11例）或股動脈/橈動脈聯(lián)合入路（2例）。改良Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，予全腦血管造影。導(dǎo)絲引導(dǎo)下將8F指引導(dǎo)管置于狹窄血管近端，球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄病變。2例患者導(dǎo)絲不能通過病變，由橈動脈入路，導(dǎo)絲逆向通過病變，進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張。將支架系統(tǒng)沿導(dǎo)絲送至狹窄血管段，準(zhǔn)確定位后釋放支架。重復(fù)造影，若殘余狹窄≥30%，行支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療3個(gè)月，再長期單藥抗血小板治療。術(shù)前術(shù)后長期口服他汀類藥物。本組病例使用自膨式支架（8例）或球囊擴(kuò)張式支架（5例）。1例右側(cè)鎖骨下動脈狹窄術(shù)中同側(cè)頸內(nèi)動脈應(yīng)用Spider保護(hù)傘。4例患者同時(shí)進(jìn)行同側(cè)椎動脈開口支架植入術(shù)。

1.3 療效評價(jià)[4]（1）手術(shù)成功：支架成形術(shù)后鎖骨下動脈管徑恢復(fù)，殘余狹窄＜20%，同側(cè)椎動脈恢復(fù)前向血流；（2）臨床療效：后循環(huán)或上肢缺血癥狀改善，雙側(cè)上肢血壓差＜10 mmHg。

1.4 隨訪在術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行門診或住院隨訪，以后每年隨訪。隨訪時(shí)記錄患者的臨床癥狀、體征及用藥情況，檢查雙側(cè)上肢血壓，必要時(shí)復(fù)查TCD。術(shù)后第12個(gè)月時(shí)行TCD、CTA檢查。

2 結(jié)果

13例患者支架植入后即刻行DSA，顯示全部鎖骨下動脈狹窄病變管徑恢復(fù)，11例狹窄血管殘余狹窄＜10%，2例血管殘余狹窄＜20%，支架釋放后遠(yuǎn)心端支架貼壁良好，血流通暢。1例鎖骨下動脈支架覆蓋遠(yuǎn)端椎動脈開口（非優(yōu)勢椎動脈）。全部患側(cè)椎動脈恢復(fù)為正向血流，手術(shù)成功率為100%。見封四彩圖1～3。術(shù)后1周多數(shù)患者臨床癥狀改善明顯（10/13），2例患者頭暈持續(xù)無好轉(zhuǎn)，1例患者眩暈加重，治療后好轉(zhuǎn)。10例患者雙側(cè)上肢血壓差＜10mmHg。1例患者手術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)手部疼痛，予低分子肝素皮下注射治療，4d后消失。1例患者術(shù)中眩暈加重，術(shù)后24h頭顱MRI示左側(cè)小腦新鮮梗死隙灶，2周后癥狀消失。

全部患者均隨訪超過1年，以l2個(gè)月作為截?cái)嘀导{入分析。13例患者無癥狀加重或新發(fā)后循環(huán)缺血癥狀。1例患者發(fā)生前循環(huán)腦梗死。13例患者TCD和CTA檢查提示鎖骨下動脈血流通暢。1例復(fù)查CTA提示支架內(nèi)血管狹窄40%～50%，因患者無癥狀，拒絕進(jìn)一步行DSA檢查。

3 討論

鎖骨下動脈重度狹窄采用單純球囊擴(kuò)張易發(fā)生再狹窄，支架成形術(shù)后中遠(yuǎn)期效果良好[5]。介入治療的并發(fā)癥有短暫性腦缺血發(fā)作、受治動脈遠(yuǎn)端栓塞等。支架置入并發(fā)癥包括支架移位、再狹窄、末端小動脈梗死及臂叢損傷等[6]。本組患者圍手術(shù)期發(fā)生2例手術(shù)相關(guān)缺血事件，癥狀輕微；隨訪12個(gè)月無嚴(yán)重支架內(nèi)再狹窄，效果良好。

經(jīng)股動脈入路是鎖骨下動脈介入治療的常規(guī)入路[7]。但當(dāng)導(dǎo)絲難以通過狹窄或閉塞血管時(shí)，可經(jīng)橈動脈逆行入路進(jìn)行操作。經(jīng)股動脈入路動脈口徑粗，容許較粗的導(dǎo)引導(dǎo)管通過，穿刺部位并發(fā)癥少。當(dāng)鎖骨下動脈開口部位嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，橈動脈逆行入路導(dǎo)絲易通過病變，避免主動脈弓內(nèi)反復(fù)操作產(chǎn)生的危險(xiǎn)。本組2例患者橈動脈入路，導(dǎo)絲逆向通過病變，進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張。再予股動脈入路進(jìn)行支架植入術(shù)，避免股動脈入路導(dǎo)絲反復(fù)探查導(dǎo)致血管夾層或橈動脈血管鞘過大損傷血管。椎動脈內(nèi)使用血管保護(hù)裝置會增加手術(shù)環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)殒i骨下動脈狹窄，患側(cè)椎動脈內(nèi)逆流供血，狹窄處擴(kuò)張后，脫落的小斑塊涌向遠(yuǎn)端的腋動脈，缺血卒中風(fēng)險(xiǎn)小。本組均未在椎動脈內(nèi)使用血管保護(hù)裝置，1例發(fā)生小腦梗死事件，手術(shù)操作安全。

楊培等[7]發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持服用抗血小板藥物是提高鎖骨下動脈中遠(yuǎn)期通暢率的重要因素。本組病例術(shù)后長期應(yīng)用抗血小板、他汀及降低危險(xiǎn)因素等綜合治療措，隨訪12個(gè)月無相關(guān)血管缺血事件發(fā)生，TCD及CTA檢查可見鎖骨下動脈血流通暢。表明血管內(nèi)支架植入術(shù)是治療鎖骨下動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞安全有效的方法。

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更正

刊于本刊第26卷第3期(2014年3月出版)第332～333頁上的論文《股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較》，其中第332頁中“1.1一般資料收集2009年1月至2012年12月寧波市第二醫(yī)院”更正為：1.1一般資料收集2009年1月至2012年12月寧波市第一醫(yī)院。

特向本文作者及讀者致歉!

《現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)》編輯部

2014年4 月20 日

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.027

R654.3

A

1671-0800(2014)04-0420-02

310006杭州，杭州市第一人民醫(yī)院

唐波，Email:tangbocq@vip. sina.com