丁美超，蘇天照

（山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學，山西 太原 030001）

● 醫(yī)學教育 ●

芻議當代醫(yī)學技術與醫(yī)學人文精神建構

丁美超，蘇天照

（山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學，山西 太原 030001）

醫(yī)療技術的進步需要醫(yī)學人文精神的引導，醫(yī)學人文精神的構建離不開醫(yī)學技術的升華。以當代醫(yī)學技術負反饋為始，引出醫(yī)學人文精神內涵，探討如何推進醫(yī)學人文精神“接地氣”更彰顯人文特性，并為構建醫(yī)學人文精神提出具體策略。

現(xiàn)代醫(yī)學技術；醫(yī)學人文精神；醫(yī)學倫理學

隨著科學技術迅猛發(fā)展，處于醫(yī)學整合、技術主體化及資本主體化大環(huán)境下的現(xiàn)代醫(yī)學技術在預防、診療疾病、保健和康復等方面占據著越來越有利地位?；蚣夹g、生殖技術、移植技術、介入技術、器官移植技術等以其準確化、精密化、無傷害化、微創(chuàng)化優(yōu)點廣泛應用于臨床實踐，為挽救患者生命、延長壽命、提高生命質量，促進人群健康發(fā)揮著巨大作用。但人們畏懼醫(yī)學技術無限制擴張的憂慮卻與日俱增，現(xiàn)代醫(yī)學技術成了一把“雙刃劍”，與其不合理擴張相伴而來的是現(xiàn)代醫(yī)學技術與醫(yī)學人文精神日益失去平衡，醫(yī)學技術越發(fā)偏離醫(yī)學人文軌道，“技術豐滿人性骨感”的問題越發(fā)突出，這無疑向醫(yī)學哲學、醫(yī)學人文精神構建提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

1 芻議當代醫(yī)學技術

現(xiàn)代醫(yī)學技術對人們的思維方式和價值觀念有著深刻影響，促使人們對健康的內涵有了全新的認識, 對生命質量也有更高的追求。杜志政教授曾對現(xiàn)代醫(yī)學技術這樣評價：它既是現(xiàn)代醫(yī)學的成功與驕傲，同時也是現(xiàn)代醫(yī)學備受批評的靶標[1]。

1.1 價值追求“異化”

愛因斯坦曾說：“科學技術，這種強有力的手段，究竟是給人類帶來幸福還是帶來災難，應該取決于人類自己”。高級尖端的醫(yī)療診治設備的使用，為醫(yī)務人員提供準確、快捷的診療技術，但是也為其心理和行為產生深刻影響。

主要表現(xiàn)在以下三方面：首先，技術進步給人提供的自由條件越多，給人的種種強制也就越多，這種社會造就了只有物質生活，沒有精神生活，沒有創(chuàng)造性的麻木不仁的單面人。在臨床診療活動過程中，不借助醫(yī)學技術數據情況下不能或不自信做出正確的臨床判斷及決策。臨床醫(yī)務人員一旦對醫(yī)學技術檢查手段過度信任和依賴, 忽視或弱化了視、觸、叩、聽等直接診療手段，甚至以技術性輔助診斷代替必要且有同樣價值信息來源的基本診斷手段,勢必會嚴重影響其對患者臨床癥狀的主觀判斷導致醫(yī)務人員思維僵化，甚至漏診、誤診、誤治。這其實是馬爾庫塞（Herbert Marcuse）“單向度的人”在醫(yī)學技術層面的反映。其次，臨床診療標準化、程序化以及“代碼文化”（如住院部病人基本上成了一個床位代碼），阻礙了醫(yī)患雙方信息交流和情感溝通，只見“病”不見“人”，醫(yī)療服務生、冷、硬，淡化了醫(yī)患之間的人情味兒，從而引起醫(yī)患之間關系緊張。近幾年醫(yī)療糾紛井噴式增長，“醫(yī)鬧”事件頻現(xiàn)就是血淋淋的例證。因此醫(yī)務人員“兼顧患者的生理和心理舒適度”就顯得尤為必要、重要。第三，醫(yī)學技術本身是為人服務的，其異化完全是人們價值選擇的結果。技術批判主義者這樣評論：本該為人所控制的技術卻反過來控制了人,造成了人的平庸和人性的喪失。技術使現(xiàn)代人難以選擇自己的命運,失去了作為人的自主性和主動性[2]。醫(yī)療新技術從一種技術手段異化為“冷冰冰”的醫(yī)學主宰，醫(yī)生成為醫(yī)療新技術的附屬物。

1.2 醫(yī)學技術的“馬太效應”

羅伊·波特所說：“醫(yī)學有時似乎主要是由對發(fā)展它的技術能力感興趣的精英領導, 而很少考慮它的目的和價值，甚至個體的痛苦”。就醫(yī)療機構而言，大醫(yī)院擁有更多更強的技術（包括人才）資源，這一初始條件一旦設定就會產生很強的正向“馬太效應”，因為醫(yī)療技術與求醫(yī)者數量是呈非線性正相關的。醫(yī)療技術水平高導致就醫(yī)者增加，患者數量增加加快醫(yī)療技術提高，而在一個高度開放競爭的醫(yī)療市場下小醫(yī)院卻只有悲唱負向“馬太效應”的份。“馬太效應”易導致技術權威泛化。其一，針對醫(yī)護人員，使用高效精密的醫(yī)學技術在多數情況下就擁有絕對的話語權，在為其帶來巨大榮譽與權威的同時，也贏得更多探索高精尖醫(yī)療技術的機遇、循環(huán)提高及壟斷醫(yī)療技術資源及獨占權利。其二，易形成對醫(yī)學技術權威非理性崇拜，遏制其他新思維的出現(xiàn)。醫(yī)療體系中的“馬太效應”不利于醫(yī)療服務體系的和諧發(fā)展，同時也會淡化救死扶傷的人文理念。

1.3 無限制技術干預的倫理問題

羅伊.伯特在《劍橋醫(yī)學史》有言：“如果不堅持正確的醫(yī)學目的,‘重技輕人’,那醫(yī)學的成功可能正導致一個自己創(chuàng)造但又無法控制的怪物”[3]?！吧潜挤诺?，它總能找到出路--與生的欲望相比，任何的暴力都是孱弱的”。極端科學主義者把科學技術理想化、神圣化。對醫(yī)學技術過度推崇、非理性技術干預，勢必帶來一些新的倫理思考，甚至給人類本身帶來災難性的后果。比如基因技術，人們還不完全甚至不能像對待自然界那樣改變或操縱自然本體，更不具備控制自身進化的能力。在進行轉基因作物實驗過程中，通常采用抗生素抗性基因作為標記基因，這會增加人體對抗生素的耐藥性的風險。再如人類輔助生殖技術（ART）給不孕癥的家庭帶來了福音，但也對傳統(tǒng)家庭道德觀念提出了新的挑戰(zhàn)，復雜的親子關系共同詰難該技術的科學性、適宜性。技術萬能主義論者的“更新技術”解決“新技術”出現(xiàn)的問題的理論是站不穩(wěn)腳的。醫(yī)學處于人體生命的有限性與技術無限性的矛盾中，并在無意識地將其自身推向由善而惡的邊緣[4]，因為現(xiàn)代醫(yī)學技術很多是針對未來的，以其為假設，而現(xiàn)代技術的風險就植根于這種天然的不確定之中。

1.4 貴族化傾向

世界衛(wèi)生組織早已意識到：“當代醫(yī)學正在沿著一條越來越昂貴的同時又愈來愈為少數人服務的方向發(fā)展”[5]。其一，現(xiàn)代醫(yī)療服務系統(tǒng)市場化特征尤為突出，加之資本的極度滲入，為在醫(yī)療市場占據有利地位，增加收益，醫(yī)院無節(jié)制使用現(xiàn)代醫(yī)學技術，如大檢查、無效治療、濫用高新技術。最終使醫(yī)學技術陷入“高技術-高費用-高利益”的怪圈。原因就是在確立拯救生命的醫(yī)學技術分配規(guī)則上，市場決定了誰能負擔得起醫(yī)療技術費用，誰就是受益者。這無形中就分化了醫(yī)療的“貧民”和“貴族”，適宜技術被冷落，毋庸置疑這與醫(yī)學人文精神是相悖的。

其二，現(xiàn)階段醫(yī)療事故實行“舉證倒置”，醫(yī)務人員為減少醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故，增加不必要大、新檢查項目。加之醫(yī)療服務市場資本化、市場化，這些都無形中加劇醫(yī)學技術對醫(yī)療費用上漲的矛盾。醫(yī)療費用的迅速增長，削弱了初級衛(wèi)生保障措施的實際效果、弱化了衛(wèi)生保障政策的可及性與公平性。有研究表明“醫(yī)藥費用的快速增長直接導致了醫(yī)療保險基金支出的急劇增加，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出從1999年的16.5億元增加到2010年的3,271.6億元，增長了近200倍”[6-7]。這不僅導致人均衛(wèi)生資源水平的下降，造成醫(yī)療資源的浪費,沖擊我國醫(yī)療保障體系，同時增加國家公共衛(wèi)生財政重負，影響社會經濟的平穩(wěn)發(fā)展。

除上述問題外，我們還應當關注非著眼于治療疾病切實需要的“炫技”問題以及醫(yī)療服務過程中模糊醫(yī)療服務人員個人責任的問題。綜上所述，醫(yī)學技術發(fā)展進程中凸顯的種種社會問題，很難通過科學自身的發(fā)展得到克服。我們需要的醫(yī)學應該是“一門公正的、可持續(xù)的、用得起的，同時也是一門有節(jié)制的、謹慎的醫(yī)學”。歷史證明：只有具有醫(yī)學人文精神的本質內涵，醫(yī)學才能成為人的醫(yī)學[8-9]。醫(yī)學人文精神在某種程度上的社會意識，迫切需要醫(yī)學技術與醫(yī)學人文精神全方位、多層次、立體化融會整合。

2 醫(yī)學人文精神的內涵

2.1 淵源

據考證，“人文”一詞在中國最早可追溯至《周易》，《周易·賁卦·彖辭》有言： “文明以止，人文也。觀乎天文以察時變，觀乎人文以化成天下?！敝袊鴤鹘y(tǒng)的醫(yī)學人文精神，源于儒家的“仁愛”思想。孟子曰：“無傷也，是乃仁術”，晉代楊泉在《論醫(yī)》中寫道： “夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也” 林通《省心錄·論醫(yī)》說：“無恒德者不可以作醫(yī)，人命死生之系?！薄搬t(yī)乃仁術”是中國傳統(tǒng)的的精髓，本著“憐愛之心，惻隱之情”行醫(yī)治病，施藥救人即為“仁者愛人”。古代樸素的醫(yī)學人文精神，后來發(fā)展成為歷代醫(yī)家所尊崇的行醫(yī)宗旨和原則。

在西方，《希波克拉底誓言》是比較系統(tǒng)的醫(yī)學倫理規(guī)范，同時期醫(yī)學人文精神以恢復病人的健康作為醫(yī)生的最高職責，強調醫(yī)療行為是為病人服務。而后經過文藝復興的洗禮，人文精神在歐美國家急劇膨脹，迅速蔓延，醫(yī)學人文精神逐漸剝離了古代醫(yī)學人文精神的樸素性，強調以人為出發(fā)點，把保護人的健康和生命放到醫(yī)學診療的首位。近現(xiàn)代醫(yī)學人文精神是伴隨生物醫(yī)學技術的發(fā)展而來，它將人權論和公益論相結合，以功利論為特征，強調社會人群的健康，注重社會效益、經濟效益、生態(tài)環(huán)境的統(tǒng)一，注重人的價值、權力及尊嚴，主張在醫(yī)療服務中合理分配衛(wèi)生資源，為西方醫(yī)學倫理學發(fā)展奠定理論基礎。

2.2 內涵

長期以來，人們對醫(yī)學人文精神內涵的理解依然比較模糊和空泛。由于社會歷史大環(huán)境不同，醫(yī)學技術水平提升，醫(yī)學人文精神內涵也在不斷發(fā)展和逐漸完善。綜合眾多學者的觀點概括如下[10-13]。

醫(yī)學人文精神即在醫(yī)療服務過程中堅持“以人為本”，將人的價值置于首位，尊重人的生命權力、生命信仰、生命尊嚴，在現(xiàn)代醫(yī)學模式“社會人”的層次上關注人的生存意義，人的情感需求、人的生命質量、人的整體利益和未來幸福的核心健康價值觀。其包含四個要點：

（1）醫(yī)學人文精神的出發(fā)點是“人”，其核心和原則是“以人為本”。

（2）醫(yī)學人文精神更加尊重和敬畏生命，“敬畏悲憫”，應當充分保障人的生命權與健康權，以維護生命作為醫(yī)學人文精神的最高使命和職責。

（3）現(xiàn)代醫(yī)學模式已經從注重“自然人”轉向關注“社會人”，這就需要樹立整體健康觀，促進自然、社會與人三者和諧互動及可持續(xù)發(fā)展。

（4）促進醫(yī)學技術與醫(yī)學人文精神相互交融、相互滲透。

3 構建醫(yī)學人文精神內涵式發(fā)展

科技發(fā)展必須以“人文”的精神對待，現(xiàn)代醫(yī)學技術也不例外，任何空洞地、抽象地呼喚醫(yī)學人文精神，都是對生命的無限褻瀆。如何通過科學醫(yī)療服務體現(xiàn)對人和生命的尊重與關愛，才是當前我國醫(yī)學人文精神發(fā)展亟待解決的“短板”。構建醫(yī)學人文精神內涵式發(fā)展是以醫(yī)學的內部因素作為動力和資源的發(fā)展模式。

3.1 堅持醫(yī)療技術正確理念價值導向

3.1.1 醫(yī)學的發(fā)展應當是人性優(yōu)先，而非技術優(yōu)先

一方面，醫(yī)學技術和醫(yī)學人文精神從來都不是完全對立的，醫(yī)學技術在理論層面上豐富了醫(yī)學人文的內涵，技術手段在醫(yī)學人文精神的引導下推動了醫(yī)學的進步。單純強調醫(yī)療技術忽視人文精神必將偏離生物—心理—社會醫(yī)學模式，患者需要的是富有人情味的醫(yī)護人員而不是佩戴冷冰裝備的技術專家和工程師。在處理現(xiàn)代醫(yī)學技術與醫(yī)學人文精神關系方面，應當樹立科學的價值觀，把現(xiàn)代醫(yī)學技術放到人文哲學的大環(huán)境下予以審視。堅持工具理性服從價值理性以醫(yī)學技術為依托，以人文精神為落腳點，既要尊重醫(yī)學技術，又要警惕技術崇拜，以一種科學的態(tài)度對待醫(yī)學技術，重塑現(xiàn)代醫(yī)學人文精神。

另一方面，醫(yī)學的人文特性要求最理想的醫(yī)療，但由于疾病的復雜性，以及人們對健康的無止境要求等特點，完全滿足人們的這些需求是不現(xiàn)實的。但減小機體損傷，減少醫(yī)療費用等仍大有可為。綜合而言就是滿足患者情感需求，注重溝通技巧，為患者提供“效好價廉”的診療服務，充分保障人的生命權與健康權，使用微創(chuàng)或無創(chuàng)手術，減小機體危害，開展公益慈善和人文關愛活動，最終實現(xiàn)醫(yī)學技術與醫(yī)學人文精神的雙動力發(fā)展。3.1.2 對待醫(yī)學堅持“審慎”的態(tài)度

技術與道德發(fā)生斷裂就會導致醫(yī)療技術從工具變成了醫(yī)學追求的目的，伴隨人類追求新技術欲望急速膨脹并呈非理性發(fā)展，若得不到有效控制，醫(yī)學技術勢必會完全失去其自身本該發(fā)展的方向，進而演化成一種獨立的力量，具備一種“非?！币庾R，以其自身的邏輯和發(fā)展目標“肆虐”前進。換句話說“本應成為手段的技術現(xiàn)在成為醫(yī)學追求的目的，本應成為關愛對象的患者卻變?yōu)槌删图夹g的手段”[1]。解決醫(yī)學技術“倒置”現(xiàn)象就需要在醫(yī)學技術研發(fā)、應用層面上堅持“審慎”的態(tài)度，任何啟動、催生、應用醫(yī)學新技術的原因都應該以臨床治療的有益需要為基礎，與社會環(huán)境和人文需要直接相關。如抗艾滋病及抗癌藥物的研究，都是為了適應人類生命保障需要而啟動的，有其發(fā)展的內在必要性。3.1.3 堅持適時干預原則

任何外力（先進醫(yī)療技術）對機體的干預均應以機體自然力承受為限，否則即使再強大，一旦形成對機體的破壞時，其作用是無效的，甚至是反作用。這就需要優(yōu)先發(fā)展適宜技術，充分評估技術的技術風險，倫理風險，大力推進自然療法盡量減少人為干預，壓縮技術應用的空間。在醫(yī)療活動中謀求自然力與外部干預之間的平衡，摒棄強制性、進攻性醫(yī)療，提倡自然力與干預并存，推進醫(yī)學技術的道德化。

3.2 人文精神教育的內涵式發(fā)展

3.2.1 注重人文精神的“德”性教育

醫(yī)生是崇高而又特殊的職業(yè) ，傳遞的是“醫(yī)者父母心”的人文藝術。《醫(yī)工論》：“凡為醫(yī)之道，必先正己，然后正人”。 古之《大醫(yī)精誠》論述了醫(yī)德的兩個核心問題：為醫(yī)者“精”—博極醫(yī)源，精勤不倦；為醫(yī)者“誠”—見彼苦惱，若己有之。針對醫(yī)學生人文教育現(xiàn)實問題，建立醫(yī)學生人文素質培養(yǎng)的 “A-B-C-D” 教育體系值得借鑒[14]。一方面，臨床醫(yī)生參與醫(yī)學人文教學活動，這是實現(xiàn)人性化的醫(yī)療的關鍵，醫(yī)護人員及醫(yī)學生應該加強修為，磨礪精湛的醫(yī)療技術，提高醫(yī)學人文素養(yǎng)；另一方面，在醫(yī)護人員培養(yǎng)一開始即滲入醫(yī)學人文精神，使之成為醫(yī)學面貌的本然，簡言之就是在接觸醫(yī)學之始便積極塑造醫(yī)者同情心及耐心、尊重和理解患者，以己之技能解除病人之頑疾，目的即是將醫(yī)學人文精神“烙”在行醫(yī)之中。

3.2.2 營造醫(yī)學人文環(huán)境，接受人文熏陶和洗禮

增加醫(yī)學人文教材，增設醫(yī)學人文課程如醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通學等；在醫(yī)學專業(yè)期刊中增設醫(yī)學人文欄目，如《新英格蘭醫(yī)學雜志》、《柳葉刀》等；在醫(yī)學、管理學學術會議上開辟人文論壇，溝通信息，增加了解；舉辦醫(yī)學人文講座，如301醫(yī)院聘請國內外知名人文學者與全院醫(yī)師共同探討人文精神，反響良好。營造人文學術氛圍目的是引領醫(yī)學人文思潮百家爭鳴，潛移默化“德”性教育。

3.3 降低醫(yī)學技術中“馬太效應”的負效應

“馬太效應”在推動醫(yī)學技術頂尖人才的塑造方面，具有內生動力性，如何合理發(fā)揮“馬太效應”的正效應，抑制負效應值得商榷。個人觀點有三。其一，大力倡導醫(yī)學技術權威人才發(fā)揚民主精神，通過梯隊建設，鼓勵自由探索，為醫(yī)學新秀提供更多展示的機會，為潛在者創(chuàng)造適宜環(huán)境，政策支持,鼓勵和引導醫(yī)學人才的創(chuàng)新能力。其二，完善醫(yī)學技術科研成果系統(tǒng)量化及社會效益評估，在有關醫(yī)學技術項目申請上面以某階段研究成果為主，參考前期研究成果，建立良好的醫(yī)學技術平等機制及交流機制，促進衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，“分解”技術權威的獨斷性。其三，加強對醫(yī)療機構技術后續(xù)跟蹤調查，建立懲防體系及常規(guī)化效用機制,弱化“馬太效應”負影響。

3.4 社會制度的革新

3.4.1 現(xiàn)代醫(yī)學技術與社會制度安排是密切相關

現(xiàn)代醫(yī)療活動是一個龐大的社會綜合問題，有必要把現(xiàn)代醫(yī)學技術放在社會的層面去看待，把醫(yī)學人文精神滲透到、體現(xiàn)在醫(yī)學系統(tǒng)和制度體系當中。強化醫(yī)療衛(wèi)生“公共產品”性質的認識，不斷提高公立醫(yī)院的“公益性”，進一步完善社會醫(yī)療保障體系。據有關統(tǒng)計2011年,我國醫(yī)療衛(wèi)生支出6367億元,漲幅驚人，但是卻僅占GDP總額的1.35%,遠低于發(fā)達國家的6%～8%標準[6]，甚至低于大部分發(fā)展中國家的2%～6%比例。遏制醫(yī)療的“貴族化”傾向，需要政府增加醫(yī)療衛(wèi)生服務的總投入，調整財政投入結構，堅持公立醫(yī)院公益性原則，根據衛(wèi)生服務社會成本及市場需求測定結果，建立醫(yī)療費用籌資方式、量化指標及投入機制，同時不斷完善補償機制、價格機制、醫(yī)療政策，促進公立醫(yī)院醫(yī)藥分家，提高醫(yī)保覆蓋率，擴大基本藥物的報銷范圍和比例，建立和完善醫(yī)藥公示制度，加快推進和完善基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診制度，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，解決好“看病難、看病貴”問題。

3.4.2 醫(yī)學技術準入和評價管理是醫(yī)學技術走進臨床的“入口”

我國目前存在相關組織機構力量薄弱，倫理審查委員會運作不規(guī)范等問題，這就需要嚴格遵守醫(yī)療新技術的臨床準入制度。對醫(yī)學新技術必須充分探討其安全性、合法性、合理性以及倫理性，對臨床應用必須進行風險預測。同時不斷努力完善醫(yī)療系統(tǒng)倫理委員會建設工作，充分發(fā)揮其審查與監(jiān)督功能，維護和平衡醫(yī)療衛(wèi)生各方利益，改善醫(yī)患關系，促進醫(yī)學技術與醫(yī)學人文精神有機結合。

3.4.3 規(guī)范法律

2007年施行《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法(試行)》，該辦法僅對醫(yī)療技術臨床試驗的倫理審查作了泛泛的規(guī)定。2009年頒布《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》建立了分類分級管理制度，然而該辦法只是規(guī)范性文件，法律位階較低，且上位法缺乏對醫(yī)療新技術的準入監(jiān)管[15]。因此建立和完善我國探索性醫(yī)療技術準入及相關倫理的法律、法規(guī)迫在眉睫。

總之，醫(yī)學人文精神具有很深的內涵，它不是空中樓閣，也不是“客廳里談共產主義”。強調醫(yī)學人文精神并不是止步于現(xiàn)代醫(yī)療技術，更不是否定現(xiàn)代醫(yī)學技術，而是希望二者能夠優(yōu)勢互補，內在統(tǒng)一?！熬次飞弊屷t(yī)學人文更有內涵，“敬畏悲憫”讓人文精神走的更遠。

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（本文編輯：鄒 鈺）

R-052

A

1003-2800（2014）10-0654-04

2014-04-23

丁美超（1984-），男，河南人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)學倫理、衛(wèi)生政策方面的研究。

蘇天照（1976-），男，山西人，博士，副教授，主要從事高等醫(yī)學教育、衛(wèi)生政策與衛(wèi)生法律法規(guī)方面的研究。